Фасции и фасциально-клетчаточные образования конечностей. Операции при

(мягкий остов – Матюшенков И.П.), в которую входят также рыхлая

и уплотненная клетчатка, апоневрозы, связки, сухожилия, фиброзные оболочки. Фасция (fascia - бинт, повязка) – оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани различного строения и выраженности, покрывающая, главным образом, мышцы, а также другие анатомические образования (внутренние органы, кровеносные сосуды,нервы, стенки полостей тела), формирующая для них футляры (влагалища). Функция фасций -опорная - гибкая опора тканей и, прежде всего, мышц (гибкое продолжение костного скелета, гибкий или мягкий остов человеческого тела); - отграничивающая –отграничивают (разделяют) отдельные мышцы или группы, образуя для них фасциальные вместилища, и соседние топографо-анатомические области

Фасциально-клетчаточные образования

уплотнения соединительно-тканных оболочек вокруг движущихся отдельных мышц и мышечных групп

и рыхлой клетчатки вокруг пульсирующих сосудов (параангиальные фасции)
2. Мышечные фасции образуются
а) за счет перерождения концевых отделов мышц в плотные соединительно-тканные пластинки - растяжения (ладонный,подошвенный апоневрозы и др.);
б) за счет полной или частичной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи)
3. Целомические фасции – их развитие связано с формированием первичной зародышевой полости:
- фасции первично-целомического происхождения,образующие соединительно-тканные оболочки полостей (внутришейная, внутригрудная, внутрибрюшная);
- фасции вторично-целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная)

Виды фасций по расположению: -поверхностная (fascia superficialis) -собственная (fascia propria) -внутриполостная (эндофасция) - fascia endothoracica, fascia endoabdominalis,
fascia endopelvina, fascia endocervicalis

и отходящими от нее отрогами - межмышечными перегородками, прикрепляющимися к

кости (septum intermusculare)
ФАСЦИАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ
Собственные фасциальные футляры отдельных анатомических образований (мышцы, сухожилия, сосудисто- нервные пучки).
КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Объемное скопление клетчатки в пространстве между фасциями одной или нескольких областей (подмышечная ямка, подколенная ямка).
Фасциальное ложе, содержащее большое количество клетчатки.
КЛЕТЧАТОЧНАЯ ЩЕЛЬ
Часть фасциального ложа (клетчаточного пространства), заключенная между стенкой фасциального ложа и его содержимым или между элементами содержимого фасциального ложа.
Плоские промежутки между фасциями соседних мышц, содержащие рыхлую клетчатку (пример – каналы паховый, приводящий, голено-подколенный и др.)

Фасциально-клетчаточным образованиям принадлежит важная роль:
а) в развитии

и распространении гнойного процесса (гнойные затеки по ходу фасциальных футляров, каналов и клетчаточных щелей).
Гнойные процессы развиваются и распространяются в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто-нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т.д.
Хирургическое лечение гнойных затеков, разработка рациональных разрезов для их вскрытия тесно связано со знанием строения и топографии фасциальных лож, слабых участков их стенок и мест скопления клетчатки.

Войно-Ясенецкий В.Ф. «Очерки гнойной хирургии» - дан топографо-анатомический анализ гнойных процессов разной локализации и обоснование способов их хирургического лечения.

Все возможные пути распространения гноя из первичного очага в

соседние области можно разделить на две группы: первичные и вторичные.
Первичные: распространение гноя без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках. Соединительная ткань, жировая клетчатка является тем locus minoris resistentiae, по которому распространяется гной. Основные первичные пути определяются направлением фасций, вдоль которых «растекается» гной (гнойный затек).
Вторичные: распространение гноя сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние.

Особенности распространения гнойных процессов

по околососудистым (параангиальным) футлярам (замкнутость соединительно-тканного футляра, тесное его прилегание к элементам сосудисто-нервного пучка, толстые и прочные стенки, рыхлая клетчатка вокруг сосудисто-нервных пучков):
- быстрый переход гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражение нерва;
- быстрое распространение гноя вдоль параангиального футляра проксимально и дистально.
б) в клетчатке могут локализоваться и распространяться патологические процессы, связанные с жидкостями (экссудат, гематома, мочевые затеки и др.) и газами (подкожная эмфизема в области шеи при разрыве плевры, легкого,трахеи и др).

2. Местная анестезия: футлярная - раствор анестетика вводится пункционно в фасциальное ложе , вызывая анестезию всех нервов,находящихся в нем (знание топографии фасциальных лож); инфильтрационная, проводниковая – раствор анестетика легко пропитывает клетчатку и распространяется по ней.
3. Сосудистая хирургия: при оперативном доступе к сосудам, перевязке кровеносных сосудов необходимо знание строения сосудистых фасциальных влагалищ (законы Н.И. Пирогова).

Сосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью («волокнистой» по Н.И.Пирогову) и

представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ.

сечении имеет треугольную (“призматическую”) форму.

Одна из граней сосудистого

влагалища находится в «посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями».

1

2

1 - переднее
2 - заднее

2




3

1 - переднее
2 – наружное
3 - заднее

4
5




1 3
2

1 – наружное
2 – среднее
3 – внутреннее
4 - межкостное
5 – тыльное

I

II

III

IV

V

клетчаточное пространство кисти)
- Сочетанные флегмоны кисти

( одновременное поражение двух и более клетчаточных пространств кисти)
- Комбинированные флегмоны кисти (сочетание флегмоны кисти с той или иной формой панариция или гнойной патологией пястно-фалангового сустава)

• околоногтевой или паронихия
• подногтевой
Глубокий

(осложненный)
сухожильный (тендовагинит)
суставной
костный
пандактилит

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

сухожильный
Паронихии
9 – суставной
10-12 – костный
9
10
11
12
ПАНАРИЦИЙ
(виды)

• околоногтевой или паронихия
• подногтевой
Глубокий

(осложненный)
сухожильный (тендовагинит)
суставной
костный
пандактилит

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

сторон;
- прерывистые разрезы на фалангах;
- не делать разрез на концевой

фаланге;
- разрез в проксимальном конце синовиального влагалища

1-2 пальцы - разрезы по Клаппу
4 палец - разрез по Канавелу
(при некрозе сухожилия)

клетчаточное пространство кисти)
- Сочетанные флегмоны кисти

( одновременное поражение двух и более клетчаточных пространств кисти)
- Комбинированные флегмоны кисти (сочетание флегмоны кисти с той или иной формой панариция или гнойной патологией пястно-фалангового сустава)

В комплексном хирургическом лечении флегмоны ведущая роль принадлежит оперативному вмешательству. При лечении гнойных процессов и их осложнений большинство хирургов придерживается активной хирургической тактики, в основе которой лежит радикальная хирургическая обработка гнойного очага(ХОГО), являющаяся главным этиопатогенетическим звеном лечения.

гнойного очага.
Современный метод - вскрытие, некрэктомия, дренирование.
ХОГО - радикальная

хирургическая обработка гнойного очага: - - рассечение тканей до границы визуально неизмененых участков с раскрытием всех затеков и карманов и по возможности объединение их в единую полость; - некрэктомия.
Оперативный доступ
Разрезы должны быть оптимальными по локализации и размерам, чтобы обеспечить полноценную ревизию раны и некрэктомию:
-анатомичный;
-малотравматичный;
-должен создавать хороший обзор раны и свободу хирургических манипуляций;
-обеспечивать кратчайший путь к очагу инфекции (оптимальный вариант);
-создавать условия для последующего восстановления тканей.

прием: иссечение всех нежизнеспособных и инфильтрированных кровью и гноем тканей

независимо от объема удаляемого субстрата, площади раневого дефекта, вида пораженной ткани - кожа, клетчатка , мышцы, фасции, сухожилия, кости.
Некрэктомия – сочетание радикальности с бережным отношением к воспаленным, но жизнеспособным структурам.
Показания: деструкция ткани, плохая кровоточивость или ее отсутствие, тусклый вид, снижение тургора, пропитывание гноем, кровью, отсутствие мышечной сократимости и др.
- Дренирование очага максимальное при минимальном количестве дренажей (перфорированные микроирригаторы).
Завершение операции
Наложение первичных швов является предпочтительным и выполняется после полноценной некрэктомии,гемостаза,адэкватного дренирования и при отстутствии выраженного перифокального воспаления.
При невозможности первичного закрытия раны целесообразнно ее открытое ведение с последующим наложением первично-отсроченных,ранних или поздних вторичных швов

2 –ложа гипотенара
2
1
Комиссуральная флегмона кисти

ТКАНЕЙ)

Предплюсна Плюсна
I. подошвенный апоневроз
1. m. flexor digitorum brevis
II. fascia plantaris profunda
2. tendines m. flexor digitorum longus
- m. quadratus plantae - m.m. lumbricales
III. fascia metatarsea
3. m. adductor hallucis
IV. fascia interossea plantaris
4. m.m. interossei plantares

медиальная - retinaculum mm. flexorum
- латеральная - пяточная кость и

медиальная лодыжка
В канале проходят:
- tendo m. tibialis posterior
- tendo m. flexor digitorum longus
- a. tibialis posterior et n. tibialis
- tendo m. flexor hallucis longus
Пяточный канал (canalis calcaneus)
Стенки:
- медиальная - m. abductor hallucis
- латеральная - пяточная кость
В канале проходят:
в переднем отделе - tendo m. tibialis posterior
- tendo m. flexor hallucis longus
- tendo m. flexor digitorum longus
- a.v.n. plantares mediales
в заднем отделе - m. quadratus plantae
- a.v.n. plantares laterales

медиальная - retinaculum mm. flexorum
- латеральная - пяточная кость и

медиальная лодыжка
В канале проходят:
- tendo m. tibialis posterior
- tendo m. flexor digitorum longus
- a. tibialis posterior et n. tibialis
- tendo m. flexor hallucis longus
Пяточный канал (canalis calcaneus)
Стенки:
- медиальная - m. abductor hallucis
- латеральная - пяточная кость
В канале проходят:
в переднем отделе - tendo m. tibialis posterior
- tendo m. flexor hallucis longus
- tendo m. flexor digitorum longus
- a.v.n. plantares mediales
в заднем отделе - m. quadratus plantae
- a.v.n. plantares laterales

- liq. plantare longum и fascia metatarsea
- снизу - fascia

plantaris profunda
В канале проходят:
- m. quadratus plantae,тесно связанная с tendo m.flexor digitorum longus
- tendo m.flexor hallucis longus
- a.v.n. plantares mediales
- a.v.n. plantares laterales
- рыхлая клетчатка

ложе
1 – по ходу caput obliquum m.adductor hallucis
2 – по

ходу tendo m.flexor hallucis longus (перекрест в canalis calcaneus c tendo m. flexor digitorum longus)
Латеральное фасциальное ложе
3 - по ходу латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка
Голень
4 – через canalis calcaneus и canalis malleolaris medialis

6 7 1

5



3 2

8 4

– через I межплюсневый промежуток по ходу анастомоза a.dorsalis pedis

c a.plantaris medialis
6 – по ходу m.m.lumbricales
Подкожная клетчатка подошвы
7 – через коммисуральные отверстия
Боковая поверхность пяточной кости
8 – по ходу m.quadratus plantae

6 7 1

5



3 2

8 4

adductorius
2. По ходу n. ischiadicus
Голень
3. Вниз - заднее фасциальное ложе,

по ходу m. soleus и m. gastrocnemius
4. Вперед – переднее фасциальное ложе, по ходу a. tibialis anterior
5. Наружная поверхность коленного сустава – под сухожилие m. biceps femoris

5

2

1

3

4

флегмоны.
Современный метод - вскрытие, некрэктомия, дренирование (ХОГО - радикальная хирургическая

обработка гнойного очага:рассечение тканей до границы визуально неизмененых участков с раскрытием всех затеков и карманов и по возможности объединение их в единую полость; некрэктомия).
Некрэктомия - основной оперативный прием: иссечение всех нежизнеспособных и инфильтрированных кровью и гноем тканей независимо от объема удаляемого субстрата, площади раневого дефекта, вида пораженной ткани - кожа, клетчатка , мышцы, фасции, сухожилия, кости. Показания: деструкция ткани, плохая кровоточивость или ее отсутствие, тусклый вид, снижение тургора, пропитывание гноем,кровью, отсутствие мышечной сократимости и др.)
Оперативный доступ (должен обеспечить полноценную ревизию раны и некрэктомию):- анатомичный; -малотравматичный; -должен создавать хороший обзор раны и свободу хирургических манипуляций; -обеспечивать кратчайший путь к очагу инфекции (оптимальный вариант); -создавать условия для последующего восстановления тканей.

posterior superior и верхушку trochanter major.
Бедро
Переднее фасциальное

ложе - по наружному краю m. rectus femoris от точки на границе наружной и средней трети lig. inguinale.
Заднее фасциальное ложе – вдоль наружного края caput longum m. biceps femoris.
Медиальное фасциальное ложе – в верхней трети бедра на 2-3 см кнутри от проекционной линии a. femoralis (fascia lata по внутреннему краю m. adductor longus).
Голень
Переднее фасциальное ложе – по линии, соединяющей середину расстояния между caput fibulae и tuberositas tibiae вверху с серединой расстояния между лодыжками внизу.
Заднее фасциальное ложе – в верхней трети голени на 2-3 см кзади от медиального края tibia (отсечение m. soleus).

Латеральный – по линии, соединяющей середину пятки (поперечная линия на

3 см кпереди от заднего края) с 3 межпальцевым промежутком.
Медиальный – по линии, соединяющей середину медиальной половины поперечной линии пятки с 1 межпальцевым промежутком.