ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздрава России ( Сеченовский Университет

железы. Генетическая предрасположенность.
Клинические проявления. Диагностика. Стадирование»
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Выполнила:
Студентка 6 курса,
15

группы,
лечебного факультета,
Поляк Марианна Александровна

из эпителия млечных протоков (80 %) и долек железы.
В 2016

г. РМЖ в России составил 21 % от всего объема злокачественных новообразований.
В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных раком молочной железы среди женского населения.

Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

2016 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А.

Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

2 года.
Показатель запущенности на 2016 год (выявление на III-IV ст.)

- 29,6%.
1-ое место в структуре заболеваемости - 18, 3 %.
В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 17,0%.
Рак молочной железы (РМЖ) у мужчин - менее 1 % .

Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в России

в 2006-2016 гг., % *

Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

(из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году)

в России в 2006-2016 гг., %

Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

пациенток с BRCA
Длительная заместительная гормональная терапия
Непродолжительное грудное вскармливание
Низкая физическая

активность
Курение
Злоупотребление алкоголем
Химические, физические и биологические факторы (ионизирующая радиация, травма, химические канцерогены)

молочной железы в пределах одной семьи, подверженных, вероятнее всего, общим

внешним канцерогенным факторам
Один или несколько родственников с опухолью того же типа
Отсутствие специфической схемы наследования
Аутосомно-доминантный тип наследования
Наследственная предрасположенность

«Наследственный» РМЖ
Выявление «раковых мутаций»
Примерно 5 % случаев
Чаще в раннем возрасте
Наличие родственников с тем же типом РМЖ
Часто в рамках различных опухолевых синдромов
Передача как с материнской, так и с отцовской стороны
Выраженная генотипическая и фенотипическая гетерогенность

Савицкий С.Э. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ КАНЦЕРОГЕНЕЗА ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Журнал ГрГМУ. - 2008. - №4.

железы: генетическая и клиническая гетерогенность, молекулярная диагностика, хирургическая профилактика в

группах риска // УСПЕХИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ ОНКОЛОГИИ. - 2014. - №2.

for BRACA’s lost brother // The Israel Medical Association journal.

- 2014.

хромосомы (локус 17q21)
Более 1500 мутаций гена
Мутации наследуются аутосомно-доминантно


Venkitaraman, A.

R. (2009). Linking the Cellular Functions of BRCA Genes to Cancer Pathogenesis and Treatment. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease, 4(1), 461–487.
Lakhani, S. R., van de Vijver, M. J., Jacquemier, J., Anderson, T. J., Osin, P. P., McGuffog, L., The pathology of familial breast cancer: predictive value of immunohistochemical markers estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and p53 in patients with mutations in BRCA1 and BRCA2 //Journal of Clinical Oncology. – 2002. – Т. 20. – No. 9. – P. 2310-2318.
Mersch, J., Jackson, M. A., Park, M., Nebgen, D., Peterson, S. K., Singletary, C., Litton, J. K., Cancers associated with BRCA1 and BRCA2 mutations other than breast and ovarian //Cancer. – 2015. – Т. 121. – No. 2. – Р. 269-275.
Villarreal-Garza, C., Weitzel, J. N., Llacuachaqui, M., Sifuentes, E., Magallanes-Hoyos, M. C., Gallardo, L., Narod, S. A. The prevalence of BRCA1 and BRCA2 mutations among young Mexican women with triple-negative breast cancer //Breast cancer research and treatment. – 2015. – Т. 150. – No. 2. – Р. 389-394.

Открыт S. Tavtigian в 1995
Вдвое крупнее
Устроен сложнее
Расположен на плече 13-й хромосомы (локус 13q12-13)

Аутосомно-доминантный тип наследования
Гены-супрессоры

их функциональной активности.
Изображение: Т.Ю.Смирнова и др. Рак молочной железы и

яичников. Роль наследственных факторов. //Опухоли женской репродуктивной системы, №4, 2007.

Genes to Cancer Pathogenesis and Treatment. Annual Review of Pathology:

Mechanisms of Disease, 4(1), 461–487.

Genes to Cancer Pathogenesis and Treatment. Annual Review of Pathology:

Mechanisms of Disease, 4(1), 461–487.

цикла: стабильность генома, контроль клеточного деления и репарации ДНК

Многофункциональный опухолевый

супрессор
Кодирует белок, вовлеченный в различные процессы регуляции клеточного цикла: его контроль, гомеостаз, апоптоз и репарацию ДНК
Мутация приводит к: остановке клеточного цикла, подавлению индукции апоптоза, снижению эффективности репарации ДНК, стимуляции неоангиогенеза, ослаблению контроля за длиной теломер и блокированию дифференцировки клетки

CHEK2

P53

Любченко Н.Л., Семьянихина А.В. СИНДРОМ ЛИ—ФРАУМЕНИ: ТР53-АССОЦИИРОВАННЫЕ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2012. - №2.

Apostolou P, Papasotiriou I Current perspectives on CHEK2 mutations in breast cancer // Breast Cancer: Targets and Therapy. - 2017.

молочной железы
o Инвазивный рак без признаков специфичности (NST)


Плеоморфныи ̆рак
Рак с гигантскими остеокластоподобными стромальными клетками
 Рак с трофобластической дифференцировкой  Рак с меланомоподобными участками
o Инвазивный дольковый рак
  Классический дольковый рак
  Солидный дольковый рак
  Альвеолярный дольковый рак
  Плеоморфный дольковый рак
  Тубулярный дольковый рак
  Смешанный дольковый рак
o Тубулярный рак o Криброформный рак o Муцинозный рак o Рак с признаками медуллярности
  Медуллярный рак
  Атипичный медуллярный рак
  Инвазивный рак без признаков специфичности (NST) с признаками медуллярности
o Рак с апокринной дифференцировкой o Рак с перстневидно-клеточной дифференцировкой o Инвазивный микроппапиллярный рак o Метапластический рак без признаков специфичности
 Железисто-плоскоклеточный рак низкой степени злокачественности
 Фиброматозо-подобный метапластический рак  Плоскоклеточный рак  Веретеноклеточный рак
 Метапластический рак с мезенхимальной дифференцировкой
  Хондроидная дифференцировка
  Костная дифференцировка
  Другие типы мезенхимальной дифференцировки  Смешанный метапластический рак  Миоэпителиальный рак
o Редкие типы
 Рак с нейроэндокринными признаками
  Нейроэндокринная опухоль, высоко дифференцированная
  Нейроэндокринный рак, низкодифференцированный (мелкоклеточный рак)
  Рак с нейроэндокринной дифференцировкой  Секреторный рак  Инвазивный папиллярный рак  Актинический рак  Мукоэпидермоидный рак  Полиморфный рак  Онкоцитарный рак  Липидсодержащий рак  Гликоген содержащий светлоклеточный рак  Рак сальной железы  Опухоли типа слюнной железы/кожной железы  Цилиндрома
 Светлоклеточная гидраденома
 

рака

Болезнь Педжета

вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с

участками изъявления.

онкомаммологов" по диагностике и лечению рака молочной железы / под

ред.: В. Ф. Семиглазова, Р. М. Палтуева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 400 с. (Шифр 618.19-006.04 К 49)

Mahul B., Amin American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer Staging Manual 8th ed. . - New York: 2017.

Молекулярно-генетические маркеры рака молочной железы//ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ. – 2016.
PAM50
Oncotype

DX

- в следующие структуры.
2.1. Контралатеральные подмышечные лимфатические узлы.
2.2. Контралатеральные надключичные лимфатические узлы.
2.3. Мягкие

ткани, кожу.
2.4. Печень.
2.5. Легкие.
2.6. Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.
2.7. Плевру.
2.8. Яичники.
2.9. Головной мозг и другие органы.
3. Гематогенное
3.1. Кости
3.2. Легкие
3.3. Печень
3.4. Кожа

степени поражения.
При первичном обращении пациенты могут предъявлять жалобы на:
Боли
Пальпируемый болезненный/безболезненный

опухолевый узел(ы)
Выделения из соска
Втяжения соска
Деформация молочной железы
Гиперемия молочной железы
Изъязвления в области опухолевого узла
Пальпируемые подмышечные лимфатические узлы (выявленные при самообледовании)

Пауков В.С. Патологическая анатомия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

ареолы.

значительной сте­пени прорастания опухоли в грудную стенку.

со­ском свидетельствует о прорастании, инфильтрация протоков
Симптом Кенига - четкое

прощупывание опухолевого узла при прижатии молочной железы ладонью к грудной клетке

билатеральная маммография
Диагностическая маммография
+ Жалобы
+ Симптомы РМЖ
Скрининговая маммография
–

Жалобы
– Симптомы РМЖ

II. Регулярный профилактический осмотр МЖ (гинеколог, маммолог)
III. Ежемесячное самообследование МЖ
Женщины репродуктивного периода – I фаза менструального цикла, 3-14 день
Женщины в менопаузе – в любой день, установленный ими самостоятельно

p53, мутация в гене PTEN
Лучевая терапия в анамнезе в возрасте

10 – 30 лет

Dennis A. Casciato Manual of Clinical Oncology (Lippincott Manual) . - Seventh Edition изд. - Los Angeles: 2012. - 928 с.

и кистозных образований;
Оценка непальпируемых образований, выявленных при скрининговой маммографии;
Коррекция движения

иглы при биопсии непальпируемых/нечетко локализуемых опухолей;
Контроль эффективности лечения;
Контроль за состоянием имлантированных протезов.

л/y)
II. Лабораторные методы исследования (ОАК, ОАМ, БХ крови, онкомаркеры, оценка

овариального резерва)
II. Инструментальные методы исследования
Маммография (рентгенологическая, цифровая)
УЗИ молочных желез и регионарных зон
МРТ молочных желез
C целью оценки распространённости опухолевого процесса
R-графия грудной клетки; по показаниям – КТ/МРТ грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, по показаниям – КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием;
• сканирование костей + R-графия зон накопления РФП – у пациентов местнораспространенным и метастатическим раком.
III. Интервенционные методы исследования (ТАБ, ТИБ л/y трепан-биопсия)
IV. Морфологические методы исследования (ИГХ, FISH диагностика, цитологический метод исследования)
V. Генетические методы исследования (выявление мутаций BRCA, CHEK, p53 и др.)

значительно улучшает состав и объем клеточного субстрата в пунктате, снижает

вероятность аспирации крови и кистозной жидкости.
ТАБ повышает диагностическую информативность цитологического исследования.
Возможность постановки диагноза при непальпируемых образованиях в молочной железе.
Постановка диагноза при наличии образований кистозно-солидной структуры.
Цитологическая верификация диагноза при наличии в кистозных образованиях пристеночно расположенных структур солидного характера.
Проведение в амбулаторных условиях.
Исследование л/y при подозрении на метастатическое поражение.

ИГХ, FISH,CISH.
Трепан биопсия под контролем УЗИ
Муталимова К.Б., Тамаева Ф.А.

Роль инвазивной процедуры трепан-биопсии в верификации новообразований молочных желез // III Национальный конгресс «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению». - 2018.

лечению
PR
ER
HER2/neu
Ki67

молочной железы усТ1N0M0 PR, IIA ст, люминальный тип В, Her2/neu

–позитивный подтип. Носитель мутации BRCA1 (tp53) и СHEK2. Состояние после комплексного лечения (НАПХТ + О + Лапароскопическая двухсторонняя аднексэктомия).
Из анамнеза: Самостоятельно обнаружила образование в левой молочной железе в мае 2017 года во время грудного вскармливания. Обратилась к врачу по месту жительства, где по данным клинико-инструментального обследования был диагностирован рак. Самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При пересмотре готовых препаратов №51063-65/Б. ИГХ: РЭ-8баллов; РП-6баллов; Her2/neu- 3+; Ki67 – 60%. Гистологически – инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности, GII солидного строения с фокусами внутрипротокового cr in situ.