Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или

дуоденального содержимого в пищевод.

Код по МКБ 10
К21.

обращается к врачу. Многие люди не предъявляют жалоб, так как

купируют проявления заболевания безрецептурными препаратами. Возникновению болезни способствует пищевой рацион, содержащий избыточные количества жиров

Если оценивать распространенность ГЭРБ по частоте изжоги, то на нее жалуются 21-40% жителей Западной Европы, до 20-45% жителей США и около 15% жителей России. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено

Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1.

Показатели заболеваемости ГЭРБ увеличиваются у людей в возрасте старше 40 лет. Однако эзофагит Баррета и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин.

сфинктера

Неправильное питание. Прием продуктов, содержащих большие количества жира, такая пища

вызывает транзиторную релаксацию пищеводного сфинктера и его дисфункцию. Таким же действием обладают: кофе, алкоголь, шоколад. Развитию ГЭРБ также способствуют: переедание и потребление больших объемов газированных напитков

Избыточный вес и ожирение. Патогенетический фактор - повышение внутрибрюшного давления, высокое стояние диафрагмы и более высокое, чем в норме расположение желудка. Больным с ожирением и избыточным весом свойственно наполнять желудок большими объемами пищи. В результате, процесс опорожнения желудка замедляется, растет внутрижелудочное давление, и соответственно повышается давление на нижний пищеводный сфинктер

Беременность. Патогенетический фактор - повышение внутрибрюшного давления, вследствие которого увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер

Медикаментозные препараты - нитраты, бета-адреноблокаторы, гормоны (прогестерон), блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты - приводят к транзиторной релаксации пищеводного сфинктера, способствуя его дисфункции

– характеризуется смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение

абдоминального отдела пищевода, желудка или его части, а также других органов брюшной полости

Появлению ГПОД способствуют факторы, повышающие внутрибрюшное давление (тяжелый физический труд, ожирение, беременность, асцит), снижающие эластичность тканей и тонус мускулатуры (пожилой и старческий возраст, миопатии), эндокринные заболевания и метаболические нарушения
При ГПОД нарушается механизм смыкания кардии, появляется желудочно-кишечный рефлюкс с развитием пептического эзофагита, который может определять клинические проявления ГЭРБ

Выделяют два типа ГПОД: аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную:
Скользящая грыжа является самой частой формой (до 90%). Встречаются кардиальные, кардиофундальные, субтотально и тотально-желудочные варианты скользящей грыжи. Изжога и боль – типичные симптомы скользящей ГПОД.
При параэзофагеальной ГПОД в грудную полость выходит часть желудка. Для нее, наряду с регургитацией, пищеводной дисфагией, характерна боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо, левую руку (как при стенокардии).

Нарушения моторики пищевода и желудка. Снижение моторной активности пищевода приводит

к ослаблению его перистальтики (снижение объемного пищеводного клиренса). При недостаточности нижнего сфинктера пищевода в него попадают большие объемы кислого содержимого желудка. Этому также способствует замедление процесса опорожнения желудка (например, при его заполнении большими объемами пищи), которое приводит к увеличению давления на сфинктер

Повышение секреции желудочного сока. Повышение секреции желудочного сока способствует поступлению большого количества кислого содержимого желудка в полость пищевода, особенно при дисфункции нижнего пищеводного сфинктера. Если перистальтика пищевода нарушена, то это ведет к ослаблению его объемного клиренса. Выделяют также химический пищеводный клиренс, т.е., нейтрализующее действие слюны и бикарбонатов пищеводной слизи

Снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. В пищеводе существуют два защитных механизма: эзофагеальный клиренс (объемный и химический) и резистентность слизистой. Нормальный эзофагеальный клиренс предупреждает повреждение слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка и желчью. Если перистальтика пищевода нарушена, то это ведет к замедлению клиренса. Этот патологический процесс наблюдается у 25% пациентов с эзофагитом средней степени тяжести и у 45% больных тяжелым эзофагитом.

рефлюксная болезнь(РБ))
Рефлюкс–эзофагит - повреждение слизистой оболочки пищевода,

видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ

ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная РБ, или неэрозивная РБ) (эндоскопически негативная РБ, или неэрозивная РБ)
- повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.
Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной.
При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.

могут отмечаться типичные и атипичные симптомы заболевания.

Типичные симптомы ГЭРБ:
изжога (усиливающаяся в положении лежа, при наклонах, при физической нагрузке, при переедании), дисфагия, тошнота, рвота, отрыжка с неприятным (кислым и горьким) привкусом
Дисфагия наблюдается при тяжелом течении заболевания. Она может быть вызвана как первичными нарушениями моторики пищевода, так и развиваться вторично, вследствие эзофагита или стриктур пищевода
 
Атипичные симптомы ГЭРБ:
некардиальная боль в грудной клетке (особенно при глотании)
чувство тяжести в эпигастральной области после еды
Кашель
неприятный запах изо рта
избыточная саливация во время сна
охриплость голоса (за счет раздражения гортани)
(NB! Перечисленные симптомы ослабевают после приема антацидов)

Дополнительные признаки, свидетельствующими о рефлюксе:
Рецидивирующие пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз, ларингиты, рак гортани, средний отит, дефекты эмали зубов, могут являться.
Иногда ГЭРБ протекает бессимптомно.

(рефлюкса) и связанные с этим рефлюксом заболевания и патологические состояния.

- эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, прием НПВП, реже – последствия ожогов и

других повреждений пищевода, включая лучевую терапию по поводу рака молочной железы, бронхов или пищевода (стенозы, возникающие после рентгенотерапии опухолей пищевода, обычно всегда связаны с рецидивом опухоли)

Основные симптомы - дисфагия, в сочетании с изжогой, кислой и горькой отрыжкой. Быстро прогрессирующая дисфагия (менее 3 мес.) с потерей массы тела характерна для рака пищевода

На основании эндоскопической картины выделяют 4 степени выраженности сужения пищевода:
0 степень - нормальное глотание
1 степень - периодические затруднения при прохождении твердой пищи
2 степень - питание полужидкой пищей
3 степень - питание только жидкой пищей
4 степень - невозможность проглотить слюну

Барретта. Для подтверждения диагноза и исключения малигнизации показаны эзофагогастроскопия с

прицельной биопсией, гистологическое и цитологическое исследования биоптата. У пациентов с язвой пищевода имеются симптомы болевого, дисфагического, диспептического и псевдостенокардитического синдромов

Пищевод Баррета - хроническое заболевание пищевода, характеризующееся дисплазией (в 10% случаев) и метаплазией пищеводного эпителия (проксимальнее кардии) > чем на 2,5 см.
Пищевод Баррета является предраковым заболеванием. Диагностируется у 8-15% пациентов с ГЭРБ. У 2-5% пациентов с пищеводом Баррета развивается эзофагеальная аденокарцинома

слизистой оболочки пищевода

Кровотечение из эрозий и язв пищевода (возникает

редко)

Специфические поражения пищевода, возникающие на фоне ГЭРБ
Кандидомикоз (кандидоз) пищевода. Заражение грибками рода Candida происходит эндогенным или экзогенным путем. Эндогенное заражение связано с активированием грибков – сапрофитов. Экзогенное инфицирование может произойти при прямом контакте с носителем инфекции. В начале заболевания кандидозное поражение пищевода имеет вид отдельных беловатых очажков, которые затем, сливаясь, могут образовывать плотные налеты с внедрением гриба в подслизистую оболочку и глубже. Диагноз подтверждается результатами эндоскопии и цитологического исследования прицельных биоптатов
Поражения пищевода вирусом простого герпеса. При этом появляются высыпания на слизистой оболочке пищевода, которые характеризуются клиникой острого эзофагита, но редко выявляются в ходе эзофагогастроскопии.

без рефлюкс-эзофагита)
Определение степени тяжести рефлюкс-эзофагита
Выявление осложнений ГЭРБ
 

Методы диагностики
Клиническая диагностика. Наличие типичной клинической симптоматики дает возможность предполагать наличие ГЭРБ
Изжога считается характерным проявлением ГЭРБ. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух раз в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено. Даже при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита наличие изжоги с высокой вероятностью позволяет предположить эндоскопически-негативную ГЭРБ

уровня железа сыворотки крови

(Эти исследования необходимы для того, чтобы исключить наличие желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с подозрением на ГЭРБ)
 
Инструментальные исследования
Эзофагогастродуоденоскопия - для диагностики ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом и определения степени его тяжести, для выявления пищевода Баррета, выполнения биопсии, определения степени тяжести стриктуры пищевода

Около 50-60% пациентов с ГЭРБ не имеют эндоскопических признаков заболевания - ЭГДС-негативная форма ГЭРБ (ГЭРБ без рефлюкс-эзофагита)

I степень. Наличие ≥1 поверхностных эрозий с экссудатом или без него, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода, занимают менее 10% поверхности слизистой дистального сегмента пищевода

II степень - сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода

III степень. Сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркуляторно. Объем поражения слизистой дистального отдела пищевода - менее 50%

IV степень. Циркуляторно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, занимающие пятисантиметровую зону пищевода выше кардии с распространением на дистальный отдел пищевода

V степень. Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод. Глубокие язвы, стенозы пищевода, цилиндрическая метаплазия эпителия слизистой его дистального отдела свидетельствуют о возникновении пищевода Барретта. Пищевод Барретта диагностируется у 8-15% пациентов с ГЭРБ и может малигнизироваться в аденокарциному

Давление менее 10 мм рт.ст. указывает на повышенную подверженность пищевода

действию агрессивных компонентов желудочного сока. Метод имеет значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ. С помощью этого исследования можно диагностировать ГЭРБ без эзофагита. Чувствительность метода – 58%, специфичность – 84%.

Рентгенологические исследования
Обязательно для пациентам с дисфагией, позволяют выявлять стриктуры и язвы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГОПД).
Для выявления ГОПД производится рентгенологическое исследование желудка в положении Транделенбурга. С помощью этой методики можно обнаружить тяжелые варианты течения эзофагита. У 50% пациентов можно диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс.
 
КТ органов ЖКТ

фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании, а для обнаружения

скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, который позволяет в обоих положениях тела выявить проксимальные стенки желудка в пищеводном отверстии диафрагмы и регургитацию контрастного вещества в пищевод, однако дно желудка редко попадает в грыжевое выпячивание

пищевода (указан стрелками).

у 6-15% пациентов с «положительным» индексом симптомов показатели рН-метрии могут

быть в норме

Цели проведения 24-ч рН-метрии:
Определение общего времени (ОВ), в течение которого уровень рН опускается ниже 4
Определение ОВ в течение которого уровень рН опускается ниже 4 при вертикальном и горизонтальном положении тела
Определение числа рефлюксов в сутки
Определения числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин
Определение длительности наиболее продолжительного рефлюкса
Определение «индекса симптома»: отношение числа симптомов, возникающих при рН менее 4, к общему числу симптомов, выраженное в процентах. Позволяет установить корреляцию симптома с рефлюксом, а также подтвердить наличие ГЭРБ при нормальных значениях pН
 

Тест Бернштейна
производится перфузия 0,1N р-ра соляной кислоты в пищевод с целью определения чувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте.
положительный результат - появление характерной для ГЭРБ симптоматики.
может быть положительным при отсутствии изменений при эндоскопии или рН-метрии
Чувствительность теста – 42-100%, специфичность – 50-100%
тест применяется редко
 
"Щелочной тест"
Если в ответ на прием антацидов происходит быстрое купирование симптоматики (исчезновение изжоги и/или загрудинных болей), то это косвенно свидетельствует о наличии ГЭРБ
 
Рабепразоловый тест
Быстрое купирование симптоматики в ответ на прием рабепразола

ДД проводится со стенокардией. С этой целью выполняется ЭКГ, ЭхоКГ

При дисфагии ДД проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода и непептическими стриктурами пищевода (химическими, лекарственными, при болезни Крона, при инфекционных эзофагитах)

При желудочно-кишечном кровотечении необходимо исключать синдром Мэллори-Вейса, кровотечение из расширенных вен пищевода, кровотечения, осложняющие течение язвенной болезни. Наличие кровотечения подтверждается исследованием клинического анализа крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрит), кала на скрытую кровь , определением уровеня железа сыворотки крови

При бронхоспазмах ДД проводится между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом. Проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенография и КТ грудной клетки (В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной строны, эзофагобронхиальным рефлексом, вызывающим бронхоспазм; с другой, применение 2-агонистов, эуфиллина снижает давление нижнего пищеводного сфинктера)

развития осложнений и рецидивов заболевания


Методы лечения ГЭРБ
Немедикаментозные методы

лечения
направлены на изменение образа жизни пациента с целью устранения факторов риска заболевания, которые приводят к дисфункции нижнего сфинктера пищевода:
Снижение массы тела при избыточной массе тела.
Отказ от курения.
Необходимо приподнять головной конец кровати на 15 см.
Не переедать (регулярный прием пищи малыми порциями).
Не принимать пищу менее чем за 3 ч. до сна.
Отказ от пищи, которая расслабляет пищеводный сфинктер или обладает раздражающим действием на слизистую пищевода (жирные продукты, шоколад, мята, специи, лук, кофе, цитрусовые, томаты, алкоголь). Увеличить потребление животного белка.
Избегать горячего питья или алкоголя перед сном.
Отказ от ношения тугой одежды.
Не использовать препараты, оказывающие отрицательное воздействие на моторику пищевода (нитраты, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антихолинергические средства, антидепрессанты, антагонисты кальция), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия).
Избегать работы, связанной с наклонами, подъемом тяжестей.

Антациды и гастропротекторы
При выявлении щелочного рефлюкса - применение больших доз

обволакивающих препаратов ( сукральфат (Вентер ) по 1 г 4 раза в день за час до еды и на ночь)

Н2-блокаторы гистамина
ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ) 150мг 2 раза в сутки или
фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ) 20мг 2 раза в сутки. Эти препараты показали эффективность в клинических исследованиях

Ингибиторы протонной помпы рекомендовано испоьзовать в качестве начальной терапии любой формы ГЭРБ. Длительность основного курса лечения при эрозивной ГЭРБ составляет 4-8 нед

Прокинетики
домперидон 10мг 3- 4 раза в день.
Сочетанное применение мотилиума возможно с блокаторами Н2 - рецепторов и ИПП при любых формах ГЭРБ.

Лечение при эндоскопически негативной ГЭБР Продолжительность курса лечения при эндоскопически негативной ГЭБР - 4 нед.
При эндоскопически негативной ГЭБР основными препаратами являются:
ланзопразол 15-30 мг/сут.
рабепразол 10-20 мг/сут.
омепразол 10-20 мг/сут.
эзомепразол 20 мг/сут.
ранитидин 150мг 2 раза в сутки.
фамотидин 20мг 2 раза в сутки.

Лечение после заживления эрозивного эзофагита
После заживления эрозивного эзофагита и купирования симптоматики рекомендовано поддерживающее лечение продолжительностью 26-52 нед:
ланзопразол15-30 мг/сут.
рабепразол 10-20 мг/сут.
омепразол 10-20 мг/сут.
эзомепразол 20 мг/сут.  
При тяжелом эзофагите возможна необходимость пожизненной поддерживающей терапии.

Показания к хирургическим методам лечения:
При осложнениях ГЭРБ.
При неэффективности

консервативного лечения.
При лечении больных моложе 60 лет при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени.
При рефлюкс-эзофагите V степени.  
Вариантами хирургического лечения: Эндоскопическая пликация (уменьшение размеров полого органа посредством наложения присборенных швов на стенку) с помощью устройства EndoCinch.
Радиочастотная аблация пищевода (процедура Stretta) подразумевает воздействие тепловой радиочастотной энергией на мышцу нижнего пищеводного сфинктера и кардии.
Лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Лечение осложнений ГЭРБ
Стриктуры пищевода.
используется эндоскопическая дилатация. Если после успешной процедуры симптомы рецидивируют в первые 4 недели, то необходимо исключить карциному.
Язвы пищевода.
рабепразол – по 20 мг 2р/сут в течение 6 недель и более. В процессе курсового лечения проводятся контрольные эндоскопические исследования с биопсией, цитологией и гистологией, каждые 2 недели. Если при гистологическом исследовании обнаруживается дисплазия высокой степени, или, несмотря на 6-недельное лечение омепразолом, сохраняется в прежних размерах язвенный дефект, то необходима консультация хирурга.
Пищевод Баррета.
проводится антирефлюксная терапия, но рекомендуется ежегодное контрольное эндоскопическое исследование, а при наличии дисплазии – каждые 3 мес., для раннего выявления аденокарциномы пищевода. При отсутствии противопоказаний целесообразно проводить резекцию той части пищевода, которая выстлана дисплазированным эпителием или производить удаление метаплазированного эпителия с помощью лазера.
Кандидомикоз (кандидоз) пищевода.
флуконазол по 50 мг/сут или кетоконазол ( Низорал ) по 200 мг/сут в течение 14 дней.
Поражения пищевода вирусом простого герпеса.
ацикловир ( Зовиракс ), который в первые сутки вводится в/в из расчета 5 мг/кг 3р/сут, далее – в течение 5 дней принимается внутрь по 200 мг 5р/сут.

с целью устранения факторов риска заболевания, которые приводят к дисфункции

нижнего сфинктера пищевода.

Снижение массы тела при избыточной массе тела
Отказ от курения
Необходимо приподнять головной конец кровати на 15 см
регулярный прием пищи малыми порциями
Не принимать пищу менее чем за 3 ч. до сна
Отказ от пищи, которая расслабляет пищеводный сфинктер или обладает раздражающим действием на слизистую пищевода (жирные продукты, шоколад, мята, специи, лук, кофе, цитрусовые, томаты, алкоголь). Увеличить потребление животного белка
Избегать горячего питья или алкоголя перед сном
Отказ от ношения тугой одежды
Не использовать препараты, оказывающие отрицательный эффект на моторику пищевода (нитраты, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антихолинергические средства, антидепрессанты, антагонисты кальция), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия)
Избегать работы, связанной с наклонами, подъемом тяжестей