Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?

Евдокимова
Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс
Иркутск 16 декабря 2016
Шило В.Ю.

осложнения – диализный амилоидоз, ВГПТ, инвалидизация больных
Хроническое воспаление и синдром

белково-энергетической недостаточности
Недостаточное выведения фосфатов и среднемолекулярных токсинов
Высокая частота интрадиализной гипотензии

toxins. Kidney Int, 2003, 63; 84: S6–S10

флакс) –вследствие феномена обратной фильтрации
Гемофильтрация – исключительно конвекция с большим

объемом замещения – 60 и более литров в сутки, относится к CRRT и острому диализу
Гемодиафильтрация – гибридная процедура, в которой сочетается диффузия + УФ + конвекция, удаляется значительный объем жидкости (помимо целевой УФ) – около 23 литров, удаленная жидкости восполняется стерильным замещающим раствором он-лайн для достижения баланса
Безацетатная биофильтрация – диализный раствор не содержит буфера, а бикарбонатный раствор вводится внутривенно

Конвекция - процесс пассивного переноса растворенных веществ через полупроницаемую мембрану потоком молекул воды с ультрафильтратом вследствие позитивного гидростатического давления

для замещающей жидкости)
2- Диализатор хай флакс с высоким КУФ >

40, коэффициентом просеивания по В-2-МГ > 0,6.
3- Ультрачистый диализат для приготовления замещающего раствора (LAL < 0,03)
4- Адекватный сосудистый доступ (QB>350)
5- Иглы большого диаметра (15 g и >)
6- Подготовленный персонал

л за процедуру
Время лечения (Т): 240 мин
Скорость кровотока (QB): 400

мл/мин

Тогда:

Скорость УФ (UFR) = СV/T = 100 мл мин
Фильтрационная фракция = UFR/QB =100/400 = 25% от QB
Фильтрационная фракция не должна превышать 30%!

мл /м2/час (нормализация по BSA)

EUDIAL working group

риск ß-2 МГ амилоидоза
Снижается уровень средне-молекулярных токсинов, фосфатов, некоторых токсинов,

связанных с белками
Лучше переносимость процедуры, реже риск гипотензии
Позитивное влияние на лечение анемии, состояние сердечно-сосудистой системы
Улучшение течения СБН, полинейропатии, зуда

B2M
Площадь мембраны + +
Конвекция! +++

Study (CONTRAST; Grooteman MPC et al. JASN 2012; 23: 1087)
Turkish

Study (Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192)
Spanish Study (ESHOL; Maduell F et al. JASN 2013; 24: 487)

Meta-analyses
Wang F et al. Am J Kidney Dis 2014; 63: 968
Susantitaphong et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2859
Nistor I et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD006258.

Наиболее важные исследования по влиянию ГДФ на выживаемость

for all
variables, including dialysis dose (Kt/V)
15 л

| Page

пациентов: on-line ГДФ  low-flux ГД
3 года (0,4 ÷

6,6 лет)

JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96.
Выживаемость, %
Без серд.-сосуд. событий, %

(0,02)
Grooteman MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96.

MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96.

Int (2009) 76, 665–672

и чаще контроль воды)

В России – более высокая стоимость аппаратов

для ГДФ (на 30%)
Больший расход воды и концентрата

9 December 2012
End-points:
смерть или нефатальный серд.-сосуд. event
в CONTRAST: сосудистые

вмешательства:

< 40 г/л (n=458, 59%)
ГДФ:

RR: 0,81
95% ДИ 0,55–1,22
P

= 0,31

Ok E. NDT (2013) 28: 192–202

л)
Общая выживаемость
«сердечно-сосудистая» выживаемость
Ok E. NDT (2013) 28: 192–202

by the log-rank test).
Maduell F et al. JASN doi:10.1681/ASN.2012080875
©2013

by American Society of Nephrology

ESHOL Study

de Hemodiafiltración On-Line
[On-Line Hemodiafiltration Survival Study]
log-rank p = 0,010
Летальность
0,70;
95%

ДИ 0.53–0.92; P=0.01)
СС летальность
0,67;
95% ДИ 0.44–1.02; P=0.06
Инф. летальность
0,45;
95% ДИ 0.21–0.96;
P=0.03

235 мин/сеанс
Qb – 380 – 390 мл/мин (HD/HDF)
Qd – 530-560 мл/мин
UF – 2,1-2,3 л
Замещение – 22,9 – 23,8 л (

44%

Epub 2013 Feb 14

от инсульта
55% снижение смертности от инфекций
28% снижение гипотензивных эпизодов
22% снижение

числа госпитализаций

высокопоточным диализом:
снижение риска смертности на 30% (HR=0,7; 0,95 CI, 0,53-0,92;

p=0,01)
Подгруппа < 23,1 л 0,90; 95%ДИ 0,61–1,31; с объемом замещения 23-25 л/процедуру: снижение риска смертности на 40%
Подгруппа с объемом замещения более 25 л 0,55; 95%ДИ 0,34–0,84,
-снижение риска смерти на 45%

изменились за время исследования и не отличались в группах ГД

и ГДФ:
1,48 (1,44-1,52) v. 1,53 (1,48- 1,57)
=>
1,43 (1,37- 1,50) v. 1,46 (1,40-1,52)

фосфаты:
CONTRAST:
1,54 v. 1,60 ммоль/л р=0,02
Turkish On-line HDF:
1,52 v. 1,54 v. 1,46 ммол/л р=0,03
HD / low HDF / hi HDF

Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013

ГДФ, но при ГДФ меньше
p

времени

Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013

Дополнительные таблицы:
http://jasn.asnjournals.org/content/suppl/2013/02/13/ASN.2012080875.DCSupplemental

лет
27,1%
13,1%

79
Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013

молекул и фосфатов, однако это до сих пор не было

убедительно продемонстрировано в контролируемых исследованиях
- Два контролируемых исследования не продемонстрировали влияния ГДФ на выживаемость по сравнению со стандартным ГД. Вторичный анализ тем не менее показал преимущества в выживаемости при достижении порогового конвекционного объема (17,5 -22 л)
-ESHOL продемонстрировал лучшие исходы лечения при высоком конвекционном объеме (CV > 22 L/Tx) vs. хай-флакс ГД, включая дозо-зависимый эффект
-Три больших мета-анализа не продемонстрировали преимуществ выживаемости ГДФ-он лайн; дальнейшие исследования требутся чтобы доказать гипотезу позитивного влияния большего КО (>22 л)
-Сводный мета анализ индивидуальных данных 4 исследований продемонстрировал лучшую кардиоваскулярную выживаемость.
- ГДФ в целом безопасна в плане гемодинамической стабильности и частоты инфекций, однако требует большей дозы гепарина , коррекции состава диализирующего раствора и небольших дополнительных расходов (+ 3-5%)
Текущие рекомендации требуют достижения конвекционного объема > 22 L за процедуру

Авитум

8400 р
6700 р 8900 р
ГДФ-on-line
5,1%
+6% к цене ГД

Кда и радиус молекулы 28,4 А
Преддиализные уровни у диализных

пациентов 117.0 ± 19.9 mg/l (n = 126), Средние уровни у здоровых лиц 12.5 ± 2.3 mg/l (n = 31).
Его адеватное удаление облегчает такие симптомы как боли в суставах, нарушение подвижности, синдром беспокойных ног у диализных долгожителей
Адекватно удаляется только ГДФ-он лайн на высокопроницаемых мембранах

профессионалов

A Survey among > 6000 nephrology professionals showed that 80%

consider dialysis with a high-flux membrane superior to using a low-flux membrane, and among them ∼ 50% prefer a convective therapy.


Ledebo I, Ronco C. The best dialysis therapy?. NDT Plus 2008

высокопроницаемых диализаторов Возрастает применение конвективных методик (ХФ – ГД + ГДФ

- он лайн) 70% -80%
Диализаторы лоу-флакс остаются выбором для пациентов, срок диализа которых ожидается небольшим (идущих на пересадку почки или с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни) 20-30%
Современный диализ: высокий клиренс среднемолекулярных токсинов и небольшие потери белка