Геморрагические диатезы

лабораторной диагностики
Курс гематологии
Профессор, д.м.н. Стуклов Н.И.

стороны, сохранение жидкого состояния крови и достаточное кровоснабжение органов, а

с другой, - предупреждение и быструю остановку кровотечений из наиболее ранимых сосудов малого калибра.

сосудистого русла, как постоянный баланс между кровотечением и тромбозом.

тканевой актеватор плазминогена
ингибитор активатора плазминогена

тромбомодулин (антикоагулянт)
эндотелиальный релаксирующий фактор
ангиотензин-превращающий фермент (АПФ)
простациклин (ингибитор агрегации и вазоконстрикции)

Иннициация адгезии тромбоцитов
Стабилизация VIII фактора

Адгезия тромбоцитов
При никой скорости кровотока: контакт с коллагеном поврежденной стенки (через рецепторы Ia – IIa, VI - IV)
При высокой скорости кровотока: через молекулы адгезии (фактор Виллебранда, фибронектин)
Агрегация тромбоцитов
Обратимая
Необратимая (обеспечивается тромбоспондином, который
вырабатывается моноцитами-макрофагами)

- 4 мин);
ретракция сгустка (40-65%);
проба щипка по Юргенсу (натягивание

и вращение складки кожи);
проба Кончаловского-Румпеля-Лееде за счет наложения давящей повязки с давлением порядка 10-20 мм рт. ст. на плечо на 5 минут.
Количественные:
количество тромбоцитов (N: 100 - 400 х 10³/мкл);
исследование адгезии тромбоцитов;
исследование агрегации тромбоцитов:
АДФ, адреналин, арахидоновая кислота, тромбин, коллаген,
ристоцетин.

XII XI

IX VIII


Внешний путь:
факторы свертывания
VII X V

ПДФ, РФМК, D-димер

Фибрин,
тромбин,
α2- антиплазмин

Общий путь:
факторы свертывания
(протромбин , фибриноген)

комплекс коллагена и высокомолекулярного кининогена, прекалликреина

Tissue Factor (TF)

XIIIа

IXa при связывании с гепарином
Кофактор II гепарина:

Ингибирует тромбин
Ингибитор тканевого фактора (ИТФ):
Ингибирует комплекс ТФ+VIIa, Xa
Система протеина С:
Инактивирует Va, VIIIa в присутствии Ca²+, тромбина, тромбомодулина
Протеин S – кофактор протеина С
Тромбомодулин:
Активирует протеин С
Комплекс тромбин-тромбомодулин активируют V, VIII, XIII, ингибитор
фибринолиза

при связывании с гепарином

Индукторы:
Тканевой активатор плазминогена (t-PA):
Урокиназа

Ингибиторы:
α2-антиплазмин
PAI-1, PAI-2 – ингибитор активации плазминогена

ингибиторов

Фибринолиз

Ингибирование продуктами деградации


ПДФ
плазмин

60%)

Скрининговые методы:
АЧТВ (XII, XI, IX, VIII)
ПВ, МНО (VII, X, V,

II)
Факторы свертывания:
фII – фXII

ОАК

высокая концентрация ПДФ
ДВС-синдром

Гепарин
Протеин S
Протеин С
плазминоген
a2-антиплазмин
PAI – I, PAI –

II
D-димер

…)
Оральные (непрямые антикоагулянты)
Монокумарины (варфарин, синкумар)
Дикуиарины (дикумарин)
Индандионы (фенилин)
Прямой ингибитор фактора Xа

– фондапаринукс, сулодексид (ВесселДуэФ)
Антиагреганты (аспирин, курантил, трентал, тиклид, плавикс…)
Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов: абциксимаб (РеоПро), тирофибан (Аграстат), эптифибатид (Интегрилин))
Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена )
Ингибиторы протеаз (ε-аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал)
Ингибиторы фибринолиза (транексамовая к-та – трансамча) - ингибирует активатор плазминогена, в более высоких концентрациях — связывает плазмин
Препраты крови (СЗП, криопреципитат, криосупернатант)
Высокоочищенные и рекомбинантные факторы свертывания (IX, VIII, VII, АТ III, Протеин С, Фейба)
Этамзилат (Дицинон) - подавляет расщепление мукополисахаридов сосудистой стенки (антигиалуронидазная активность), за счет чего нормализует ее проницаемость при патологических процессах. Также действует гемостатически за счет увеличения скорости образования первичного тромба (действие обусловлено стимуляцией образования тканевого тромбопластина.
Витамин К (викасол)

формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью;
приобретенные формы в

большинстве своем вторичные (часто симптоматические).

качественные изменения системы тромбоцитарного звена гемостаза – тромбоцитопении, -патии.
обусловленные

нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза: а) болезнь Виллебранда; б) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром); в) при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.;
Нарушение сосудистого звена системы гемостаза или вазопатии.

(микроциркуляторный) тип (нарушение тромбоцитаного звена гемостаза, внешнего пути свертывания коагуляционного

гемостаза)
Смешанный (синячково-гематомный) тип (сочетанное нарушение и тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза)
Васкулитно-пурпурный тип (патология микрососудистого русла)
Ангиоматозный тип (локальная сосудистая патология)

гемофилии А, В, С (наследственный дефект фактров свертывания VIII, IX,

XI).

Приобретенные – дефицит факторов VIII, IX в следствие появления ингибиторов (лечение факторами VIII, IX, системные воспалительные заболевания (РА, СКВ), инфекционные заболевания, пожилой возраст).

лица мужского пола)

Эпидемиология:
Гемофилия А 1/10000 чел. (7500 больных в России)
Гемофилия

В 1/50000 чел.

Классификация:
Тяжелая форма – уровень фактора менее 1%
Среднетяжелая форма – уровень фактора 1 - 5%
Легкая форма – более 5%

кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, мягкотканные гематомы (забрюшинные), гемартрозы.

IX (↓↓↓ ), ингибиторы к факторам VIII, IX

Лечение:
Варианты:
профилактика

кровотечений;
demand – при состоявшемся кровотечении.
пожизненное;
патогенетическое – назначение фактора VIII, IX c клиническим и лабораторным контролем;
лечение криопреципитатом или СЗП – неоправданно;
инвазивные манипуляции после консультации гематолога.

$/год/человек):
Первичная – до симптомов,
Вторичная – после частых осложнений,
2. Лечение по

требованию – лечение осложнений.
Факторы – рекомбинантные меньше иммунизация, как можно раньше начинать лечение, 6 - 30 месяцев.
Антитела 30% при А, 5% при Б.
Лечение – увеличение дозировки факторов, индукция иммунотолерантности.

тип кровоточивости)
Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза:
тромбоцитопении;
тромбоцитопатии.
Нарушение плазменного звена гемостаза – дефицит

факторов II, V, VII, Х.

– снижена или отсутствует)

10³/мкл
Отсутсвие кровоточивости

Средней тяжести:
Тромбоцитопения более 20 х 10³/мкл
Петехиальные высыпания (нижняя половина

тела)

Тяжелая форма:
Тромбоцитопения менее 20 х 10³/мкл
Петехиальные высыпания (верхняя половина тела)
Кровоизлияния в жизненно важные органы (в мозг), или кровотечения хронические персистирующие или острые массивные (ЖКК, носовые, маточные).

системных заболеваний крови;
Исключение вирусных инфекций (гепатиты В, С, ВИЧ), системных

заболеваний соединительной ткани;
Наличие мегакариоцитоза, реже мегакариоцитопении, нарушение отшнуровки тромбоцитов;
Исследование антитромоцитарных антител (> 200%)

недели) с постепенной отменой в дозе 1 мг/кг per os;
пульс

терапия (метипред, солумедрол) 500-1000 мг/кг 3-5 дней в/в кап;
спленэктомия;
иммуноглобулин человеческий 400-1000 мг/кг 2-5 дней в/в кап;
тромбопоэтин: длительно, мониторинг тромбоцитов раз в неделю с коррекцией дозы, отмена при тромбоцитах более 400 тыс;
ромиплостим (энплейд) – раз в неделю 1 мкг/кг п/к;
элтромбопаг (револейд) – ежедневно 50 мг per os.

нарушении образования при МДС, МПЗ, блокада парапротеинами и др.).
Диагноз:
петехиально-пятнистый тип

кровоточивости;
нормальные показатели ПВ, АЧТВ, ТВ, фибриногена;
нормальное или сниженное количество тромбоцитов (> 20 тыс);
агрегация тромбоцитов нарушена.

Сулье);
к фибриногену (тромбастения Гланцмана).
Деффекты активации тробмоцитов:
синдром «серых тромбоцитов»;
дефицит пулов

хранения: изолированный изолироанный дефицит α, δ гранул или в сочетании с соматической патологией – Чедиака-Хигаси, Вискота-Олдрича, TAR-синдром и др.).
Деффекты прокоагулянтной активности тромбоцитов.
Деффекты образования и созревания тромбоцитов – наследственные тромбоцитопении.

ε-аминокапроновой к-ты, средства усиливающие сократительную способность матки и др.);
Общая гемостатическая

терапия (ε-аминокапроновая к-та, дицинон, препараты кальция, АТФ, рибоксин, витамины А, С, Р);
Организация режима, диеты.

дефицит витамина К (энтеропатии, нарушение поступления с

пищей)
нарушение функции печени
передозировка непрямых антикоагулянтов
Патология фибриногена
врожденные (фибриногенопатии);
приобретенные (потребление (ДВС-синдром), заболевания печени).

Нарушение внешнего пути свертывания коагуляционного гемостаза (петехиально-пятнистый тип кровоточивости)

15—30 мг/сут per os или в/м – 3 - 4

дня;
симптоматическая, патогенетическая терапия.

Нарушение внешнего пути свертывания коагуляционного гемостаза (петехиально-пятнистый тип кровоточивости)

тип кровоточивости)
Этиология:
Болезнь Виллебранда (коагулопатия – нарушение функции VIII

фактора, тромбоцитопатия – нарушение агрегации тробмоцитов)
ДВС-синдром (коагулопатия потребления – снижение всех факторов свертывания, гипофибриногенемия, активация истощение фибринолиза, тромбоцитопения, тромбоцитопатия потребления)

Геморрагический синдром:
Петехиальная сыпь, экхимозы, кровотечения из слизистых (носовые, десневые), послеоперационные, послеродовые кровотечения.

мутаций гена 1-2% населения.

Этиология – нарушение

функционирование генов 12, 22 пары хромосом.

Классификация:
I тип – количественный дефект VWF (75-80%).
II тип – качественный дефект VWF (15%).
III тип – сочетанный дефицит в плазме, тромбоцитах, эндотелии (5%).
Синдром Виллебранда – повышение чувствительности тромбоцитов к VWF.
Приобретенная болезнь Виллебранда – при аутоиммунных, лимфопролиферативных заболеваниях, аортальном стенозе.

cодержащий VWF
1 МЕ – 2% фактора

VIII, 1,5% VWF;
фактор VIII рекомбинантный (при ингибиторной форме);
десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина) - 0,3 мкг/кг в/в медленно;
транексамовая кислота внутрь 250 мг 2 - 4 р/день;
этамзилат (дицинон) 250 мг 3 - 4 р/день.

> чем на 3 сек
Уменьшение фибриногена < 1 г/л
Активация коагуляции

– увеличение ТАТ (тромбин-антитромбиновый комплекс)
Активация фибринолиза – увеличение ПАП (плазмин-антиплазминовый комплекс)

ежедневно под контролем коагулограммы, количества тробмоцитов;
гепарин 1000 ед/час постоянная инфузия

под контролем АЧТВ;
трансфузия тромбоконцентрата при тробмоцитах ниже 20 тыс. или геморрагическом синдроме;
устранение причины ДВС.

очагами некроза, гематурия, артралгия, кровоточивость слизистых.
Васкулиты:
инфекционные, имунные;
системные;
геморрагическийф васкулит

(болезнь Шонлейн - Геноха).

насекомых, паразитарные инфекции, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки .
Патогенез:

ЦИК

васкулит

некроз стенок
сосудов

гиперагрегация тромбоцитов

гиперкоагуляционный синдром

ДВС-синдром

приходящие нелокализованные боли, лихорадка, лейкоцитоз);
кожно-суставная (+ суставной синдром – мигрирующие

боли, субфебрилитет);
кожно-почечная, почечная (+ почечный синдром – гематурия, цилиндрурия, иногда нефротический синдром);
полиорганные, смешанные формы (сосуды легких, ЦНС, менингиальных оболочек, сердца).

(плавикс) 75 мг/1 раз/сутки – длительно;
пентоксифилин (трентал, агапурин) 200 мг/3

раза/сутки per os или 100 мг/2 раза/сутки в/в – длительно;
гепарин 1000 ед/час;
плазмаферез;
преднизолон 1-2 мг/кг;
циклофосфан 150 – 200 мг/сут – до суммарной дозы 8 – 10 гр.

Геморрагический васкулит

Рендю-Ослера);
cиндром Элерса-Данлдо;
синдром Казабаха – Меррита;
артерио-венозные шунты.

заболевания;
отсутсвие изменений в системе гемостаза.
Лечение:
местный гемостаз;
хирургическое – удаление

локального очага.

заживлением ран, частыми разрывами слизистых и кожи (частые раны), геморрагическим

диатезом.
Лечение:
местный гемостаз;
хирургическое лечение.

коагуляционного гемостаза.

Лечение:
хирургическое;
эмболизация;
гормонотерапия;
лучевая терапия.

клинической лабораторной диагностики
Курс гематологии


Профессор, д.м.н. Стуклов Н.И.