ГЭРБ

Функциональное срыгивание
Руминация
Аэрофагия

Дискенезии пищевода
ГЭР
2.Аномалии развития:
(атрезии,стенозы,трахеопищеводные свищи,врожденный короткий пищевод,врожденная недостаточность кардии-халазия кардии,дивертикулы,грыжи пищеводного отверстия диафрагмы)
3.Приобретенные заболевания:
Халазия кардии
Ахалазия
Эзофагиты
Инородные тела
Ожоги
Кисты и опухоли
Пептические язвы
Варикозное расширение вен пищевода

заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод

рН пищевода в нижней

1/3 — 6,5-7,0

рН  4 — «кислотный» рефлюкс

рН > 7,5 — «щелочной» рефлюкс

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ-
Хроническое рецидивирующее заболевание,характеризующееся пищеводными и внепищеводными симптомами и разнообразными морфологическими проявлениямивследствии ГЭР

связка
 слизистая «розетка»
 диафрагмальный «жом»
 острый угол Гиса
 внутрибрюшной участок

пищевода
 круговые мышечные волокна желудка

Основные компоненты рефлюкса

1. Некомпетентность антиферментного барьера (нижнего пищеводного сфинктера)
2. Снижение пищеводного клиренса (физиологического кратковременного рефлюкса без отрыжки и изжоги)
3. Повышение агрессивности желудочного содержимого
4. Нарушение желудочной эвакуации
5. Недостаточность кардии (тупой эзофагогастральный угол)

сфинктера
- частота 20-30 раз в сутки

Патологический ГЭР
- время закисления пищевода > 5

минут
- рефлюксат оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода

нервной системы
- анатомофизиологические особенности пищевода и желудка (тупой угол Гиса, горизонтальное

расположение желудка и др.)

5-7 недель - заканчивается формирование нижне-пищеводного сфинктера

2 года - риск ГЭР уменьшается на 75%

Подростки - возрастает частота патологического
ГЭР
- гетеродинамика развития пищевода и длины тела
- изменение гормонального фона

грудиной
Физические нагрузки
перемена положения тела
переедание
повышение внутрибрюшного давления (тугие пояса)
прием острой, жареной,

жирной пищи

«ПИЩЕВОДНАЯ» РВОТА

- при стенозах, дивертикулах, кардиоспазме
- бывает внезапной и обильной
- рвотные массы не имеют кислого запаха
- содержат непереваренную пищу

Провоцирующие факторы:

Симптомы ГЭРБ

заболеваниях пищевода
ОТРЫЖКА - извержение воздуха из желудка в ротовую полость,

возникающее при повышении интрагастрального давления, расслаблении кардии и антиперистальтических сокращений желудка и пищевода

 примесь при употреблении жирной пищи и пищи, способствующей повышенному газообразованию

 при быстрой еде, аэрофагии
 при переедании

 может быть пустой и содержать пищи

грудиной
Нарушение двигательной функции пищевода при:

1. анатомических аномалиях (дивертикул Ценкера, шейный остеофит,

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

2. нарушения моторики (ахалазия, диффузный спазм, идиопатическое расширение пищевода, рефлюкс-эзофагит, системные заболевания, дивертикулез)

3. механических сужениях (опухоль, пептические стриктуры, варикозное расширение вен пищевода)

4. прочих (сидеропения, хим. ожог, инфекционный эзофагит, болезнь Крона, саркоидоз, зоб, кардиомегалия, состояние после ваготомии и др.)

жидкости во рту, симптом «мокрого пятна»

 кашель, удушье, неподдающиеся терапии

 эрозии эмали

зубов

 Аритмии, апноэ и синдром внезапной смерти

Раздражение рецепторов глотки HCl

Эзофагослюнной рефлекс

Прямая окклюзия трахео-бронхиального дерева.
Отек, бронхоспазм в ответ на хим. раздражение

Хим. действие HCl

Висцеро-висцеральный рефлекс

эзофагита
2.ГЭР с эзофагитом:
а) 1

степень (очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода)
б) 2 степень (одиночные поверхностные эрозии на фоне гиперемии слизистой)
в) 3 степень (поражение грудного отдела,множественные нециркулярные эрозии)
г) 4 степень(циркулярные эрозии,язвы пищевода и др.осложнения)
2.Степень выраженности клинических проявлений:
Легкая,средней тяжести,тяжелая
3.Внепищеводные проявления ГЭРБ:
а) бронхо-легочные б) отоларингологические в)кардиологические г) стоматологические
4 Осложнения ГЭРБ:
а) язва пищевода б) пищевод Баррета,в) стриктура пищевода г)постгеморрагическая анемия

часов)

2-3 недели
ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 1 степени –антациды

2-3 нед.,прокинетики-3-4 нед.Курс повторить через месяц.
ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 2 степени –Н2-гистаминоблокаторы и прокинетики-4 нед.,антациды -4 недели.Курс повторить через месяц.
ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 3-4 степени – Н2-гистаминоблокаторы или ингибиторы протонной помпы и прокинетики-3-4 нед.,репаранты(вентер,сукральфат,алсукрал и др. -4 недели.Курс повторить через месяц.

Chang CS, et al, 1997;
Jaffin BW, et al, 1999;

Lagergren J, et al, 2000; Talley NJ, 2004).

Мнение 1:ГЭРБ и ожирение-связи нет!

симптомы ГЭРБ отмечаются независимо от величины индекса массы тела (ИМТ) больных
замеры рН в течение суток, у пациентов с 1 степенью ожирения и ГЭРБ, не показали значимых отличий кислотности или клинической симптоматики от больных только ГЭРБ.
исчезновение симптоматики ГЭРБ, практически сразу, после оперативного лечения ожирения, ранее значимого уменьшения веса тела пациента

от массы тела
Не обнаружено связи между ГЭРБ и возрастом детей

и индексом массы тела
Elitsur Y. et al, 2009; Patel N.R. et al, 2010.
Сравнительный анализ частоты и структуры поражений ВОПТ у детей с избыточной и нормальной массой тела не выявил значимых различий по возрасту, полу и росту.
Морфологические изменения СО пищевода при ГЭРБ встречаются в 86 - 95% случаев независимо от массы тела ребенка.
Дубровская М.И. 2010.
При ГЭРБ и ХГД у детей ожирение встречается с одинаковой частотой в сравнении с пациентами с ХГД без ГЭРБ.
Шабалов А.М. 2011

et al. 2009, L.Kallel 2011, S. Chung 2008, J.Park 2008,

E.Ierardi 2010, Y. Lee 2009, L.Healy et al. 2010, J. Lagergren 2011, S. Nam 2010,
S.Menon et al. 2011, R.Tadiparthi et al. 2008,

Мнение 2:ГЭРБ и ожирение-связь есть!

Выявлена положительная корреляционная связь симптомов ГЭРБ и ИМТ
Распространенность МС у больных ГЭРБ выше
МС и ожирение ускорят прогрессирование и замедляет регрессию ГЭРБ

с окружностью живота

Hagen J, et al,

1987; Fisher BL, et al, 1999; Wajed SA, et al, 2001;
Di Francesco V, et al., 2004; Suter M, et al, 2004; Hong D, et al, 2004
Увеличение висцерального жира связано с появлением патологических ГЭР и появлением рефлюкс-эзофагита.
J. Lagergren 2011
Показано, что наличие МС приводит к расстройствам терминального кровотока в слизистой оболочке пищевода и угнетению пролиферативной активности эпителия
Кравчук Ю.А., 2001, Гриневич В.Б., 2003
У больных ГЭРБ и ожирением выше вероятность развития пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода.
Имеется корреляционная связь ОЖ и аденокарциномы пищевода.
D.Corley 2008, H.El.Serag,2009
Описаны клинические и морфологические особенности ГЭРБ у больных с ожирением
Бондаренко Е.Ю. 2010.

отрыжки воздухом и\или съеденной пищей, горечи во рту, тошноты и

отсутствие в большинстве случаев изжоги.

2. Замедление эвакуации из желудка; нарушение перистальтики пищевода по RG.

3. Нормальная кислотопродуцирующая функция желудка

4. Неизмененная слизистая оболочка пищевода (рефлюкс-эзофагит 1 стадии)-у половины больных.
5.Клиническая и эндоскопическая ремиссия и нормализация гистологической структуры слизистой оболочки пищевода на фоне лечения и коррекции массы тела.

Бондаренко Е.Ю. 2010.

элонгация сосудистых сосочков
диффузная инфильтрация подслизистой основы без формирования лимфоидных

фолликулов

Морфологические особенности слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ при абдоминальном ожирении

Бондаренко Е.Ю. 2010.

что при тяжелом или морбидным ожирении ГЭРБ выявляется достоверно чаще

у детей 6-11 лет и подростков 12-19 лет.
C.Koebnick 2010.

Результаты масштабного исследования в Канаде.

ножек диафрагмы

/висцеральном ожирении является более важным в развитии ГЭРБ, чем механические

факторы.
Jacobson B.C., Somers S.C.,
Fuchs C.S. et al. 2006,
Nocon M., Labenz J.,
Willich S.N. 2006
Serag H. 2008

ГЭРБ

Висцеральная белая адипозная ткань больше вовлечена в эндокринное действие по сравнению с подкожным жиром и бурой жировой тканью.

рецепторы.
липопротеинлипаза (LPL),
аполипопротеин Е (apoE)
белок-переносчик эфира холестерина (CETP)
ангиотензиноген,
ангиотензин-II,
ингибитор

активатора плазминогена-1 (PAI-1),
трансформирующий фактор роста-β (TGF-β),
адипонектин .
синтетаза окиси азота (NOS),
протеин, стимулирующий ацилирование (ASP),
адипофилин,
резистин,
протеин агути (agouti),
апелин
оментин
висфатин
протеин коллагенового происхождения с молекулярной массой 26 kDa (CORS-26), который также экспрессируется в моноцитах и клетках почек
С. Ю. Чубриева, Н. В. Глухов, А. М. Зайчик, 2008

Сигнальные вещества, синтезируемые в белой жировой ткани (всего более 100)

желудочного происхождения, присутствующий в рефлюктате, принимает участие в регенеративных процессах

слизистой оболочки пищевода, стимулирует рост клеток и обеспечивает устойчивость слизистой к воздействию таких повреждающих факторов, как кислота, пепсин, желчные кислоты
При этом он тормозит апоптоз и способствует росту неоплазий.
Уровень лептина коррелирует с частотой ПБ у мужчин
Andersson O., Ylitalo R.,
Finizia C. et al. 2006.
Chen C.L., Orr W.C., Yang C.C.,
Kuo T.B. 2006. Kendall et al. 2008 

Экспрессия лептина в висцеральном жире меньше, чем в подкожном

Варианты осуществления различных влияний лептина

жире меньше, чем в подкожном
Экспрессия, секреция и плазменный уровень

адипонектина снижаются при ожирении и абдоминальном распределении жировой ткани.
При снижении уровня гормона организм начинает откладывать жир в опасных местах, таких как сердце, печень и мышечная ткань
Адипонектин защищает слизистую пищевода от агрессивных воздействий
Усиливает апоптоз в СО пищевода

Варианты осуществления различных влияний адипонектина

АМРК-аденозинмонофосфатзависимая
киназа
РРАR-плазменный протеин,
ассоциированный с беременностью

съедобным запахам
регулирует аппетит, определяет степень насыщения
управляет расходом энергии
играет значительную

роль в нервной системе
способствует активизации эндотелиальной
изоформы синтазы оксида
азота
нормализует тонус НПС
снижает воспаление

Варианты осуществления различных влияний грелина

Грелин вырабатывается в гипоталамусе и желудке

Лептин
↑ TNFα
↑ Адипсин
↑ Ингибитор активатора
плазминогена 1 типа
↑ Резистин
↑ FFA
↑Инсулин
↑

Ангиотензиноген

↑ Липопротеин-липаза

↑ Лактат

Воспаление

Диабет II типа

Гипертония

Атерогенная
дислипидемия

Тромбоз

Атеросклероз

Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

с ожирением
Предполагают, что H. pylоri модулирует желудочный уровень лептина

и грелина.

НР и ожирение

Quiroga E., Cuenca-Abente F.,
Flum D. et al. 2006

для МС
↑ С"реактивного белка
↑ИЛ"6
↑лептина,
сниженный уровень адипонектина,

инсулинорезистентность,
гипертензия,
ожирение.
Andersson O., Ylitalo R., Finizia C. et al. 2006.

Связь ГЭРБ с другими компонентами МС

рефлюксата
Нормализация функции антирефлюкс-ного барьера
Повышение
резистентности
тканей пищевода
Снижение

ИМТ

ед.
Механически предотвращает ГЭР и ДГР
Обволакивающее действие
Гемостатический эффект
Цитопротективное действие
Сорбционные свойства
Пребиотические свойства
Прокинетическое

действие

Натрия альгинат 250 мг – образует плот-барьер
Натрия гидрокарбонат 133,5 мг – обеспечивает плавучесть плота-барьера
Кальция карбонат 80 мг – обеспечивает прочность плота-барьера

1.Гевискон Форте содержит вдвое больше альгината натрия по сравнению с Гевисконом и способен образовывать более прочный барьер.
2. Гевискон Форте содержит на 60% меньше натрия

принимается, когда возникает изжога и/или на ночь при ночной изжоге
Курсовое

лечение –
При легкой степени ГЭРБ без эрозий- (монотерапия) 6-8 недель 4 раза в сутки после. еды   При эрозивном эзофагите- в первую неделю назначения ИПП – гевискон 7 дней 4 раза в сутки после еды, далее «по потребности».

кислотного рефлюкса и осложненного течения ГЭРБ
«Кислотный карман» в проксимальном

отделе желудка образуется после еды
При ГЭРБ:
длительно персистирует
более выражен (4-6 см против 2 см у здоровых)
имеет более проксимальное положение, особенно у пациентов с грыжей диафрагмы

пик секреции соляной кислоты с равномерно сильнокислым содержимым желудка

Старое понимание проблемы:

Современное понимание проблемы:

Fletcher J, et al. Gut, 2004;53:168-173.
Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2008;27:249-256

мишень терапевтического воздействия при ГЭРБ, которая позволяет добиться лучшего контроля

заболевания, так как

значительно снижает число кислотных рефлюксов даже у больных с грыжей диафрагмы
позволяет устранять множественные симптомы у больных ГЭРБ – и изжогу, и диспепсию

Решение «механической проблемы» при ГЭРБ (подавление рефлюкса) – современный вариант патогенетической терапии

3. Индивидуально принимается решение о необходимости подавления продукции соляной кислоты желудка (комплексная терапия ИПП и комбинированным препаратом, содержащим алгинат и антацид)

Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2008;27:249-256.

1987г.
-Признан практически безвредным средством еще на этапе доклинического изучения
-Отсутствует системное

действие
-Многочисленные клинические испытания доказали эффективность и безопасность гевискона у взрослых пациентов
-Безопасен для беременных
Разрешен детям с 6 лет – Гевискон, дети с 12 лет – Гевискон Форте

Гевискон

Патогенетически обусловлено назначение Гевискона при ГЭРБ и подростковом ожирении