Гестационная трофобластическая болезнь

Валерьевна

и роста трофобласта, сопровождающееся последовательными морфологическими изменениями с соответствующими биологическими

и клиническими признаками.
Включает в себя пузырный занос (полный и частичный), инвазивный пузырный занос, хориокарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

развития его клеточный материал дифференцируется на эмбриобласт (внутреннюю клеточную массу)

и трофобласт (наружную клеточную массу). Трофобласт представлен многочисленными мелкими светлыми бластомерами с гидратированной цитоплазмой, которые обрастают скопление более малочисленных крупных базофильных клеток эмбриобласта. В бластоцисте клетки трофобласта становятся уплощенными.

ТРОФОБЛАСТ — наружная клеточная масса зародыша. Трофобласт образует сплошной клеточный покров всего зародышевого комплекса, в дальнейшем формирует эпителиальный покров ворсинок хориона, а впоследствии — ворсинок плаценты.

и раннее начало половой жизни (раньше 15 лет).
Принадлежность к

монголоидной расе. Предполагают, что это связано с нехваткой животных жиров и В - каротина в пище представителей этой расы
Наличие в анамнезе большого количества родов с небольшими интервалами между ними ( паритет больше 5).
Самопроизвольные прерывания беременности
Пузырный занос при предыдущей беременности в 10 раз увеличивает вероятность появления этой патологии в последующем.
Генетическая предрасположенность.
Браки между близкими родственниками.

трофобласта как результат мутаций (дефект генов в хромосомах оплодотворенного яйца),

вследствие дефицита белка в пищевом режиме.
3. Гормональная теория: основным патогенетическим факто­ром является нарушенный эндокринный баланс и механизмы обратной связи материн­ского и плодового организмов;
4. Иммунологическая теория: комплекс иммунологической толерантности организма матери против антигенных структур плода направлен на сохранение беременности, однако при определенных условиях он может приобрести патологическую направленность: попадая в кровоток матери, клетки трофобласта остаются не распознанными, не обезвреженными и приобретают способность к пролиферации.
5. Теория хромосомных нарушений.
6. Овуляторная теория, считающая причиной заболевания патологические изме­нения в яичниках (образование неполноценной яйцеклетки и лютеиновых кист)
7. Сосудистая теория, согласно которой гистогенез ПЗ обусловлен изменением сосудов плодного яйца.

беременности
( чаще- после частичного или полного пузырного заноса).
Трофобластическая малигнизация-

злокачественная трансформация элементов трофобласта ( как во время беременности, так и после её завершения).

в США – в 1:1200 беременностей (30,33), в странах Азии

и Латинской Америки – 1:200 беременностей, в Японии – 2:1000 беременностей.
Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос – 72,2%, частичный пузырный занос – 5%, хориокарцинома -17,5%, другие формы – 5,3%.

полный пузырный занос
- частичный пузырный занос
2.Инвазивный пузырный занос
3.Хориокарцинома
4.

Трофобластическая опухоль
плацентарного ложа
5. Эпителиоидная
трофобластическая опухоль

Доброкачественная трофобластная опухоль

Злокачественные трофобластные опухоли

ВОЗ, 2000 г.) :

химиотерапии;
** – низкий уровень ХГ может быть при трофобластической

опухоли на месте плаценты;
*** – нормальный уровень ХГЧ в сыворотке крови – 5 мМЕ/мл.
При сумме баллов 6 и менее – низкий риск развития резистентности опухоли; 7 и более баллов – высокий

заполняющего собой полость матки. Представляет собой патологически измененный ворсинчатый хорион

с гидропическим превращением плаценты - множество пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью. Гистологически пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость.

в маточной трубе)
чаще возникает у юных и возрастных беременных

наиболее часто встречаемой формой трофобластической болезни является полный пузырный занос. Частичный пузырный занос развивается в 10 раз реже полного
плод может быть живой, но при повреждении более одной трети плаценты он погибает
пузырный занос не обладает инвазивным ростом, не метастазирует

выделения из влагалища, боли внизу живота и поясничной области).
Гинекологический осмотр:

-несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности;
- неоднородная консистенция матки;
- отсутствуют достоверные признаки беременности;
- в 50% случаев выявляют лютеиновые кисты яичников (яичники
увеличены в диаметре более 6 см) – важный признак трофобластической болезни, неблагоприятный прогностически. Появляются в течение первых двух недель, иногда после удаления пузырного заноса.

Полость матки при простом пузырном заносе

ИФА (при нормальной беременности пик ХГ – 9-10 нед., не

выше 150000 МЕ/мл с последующим снижением уровня. При пузырном заносе сохраняется высокий уровень ХГЧ после 12 недели).
УЗИ органов малого таза
-при полном пузырном заносе : увеличение размеров матки; расширение сосудов миометрия ; полость матки с четкими границами, расширена; содержимое полости представлено множественными гипо-, анэхогенными ячеистыми структурами диаметром 4-6 мм; в 14-50% случаев сочетается с двухсторонними тека -лютеиновыми кистами;
-при неполном ПЗ : ретрохориально определяется локальный участок ячеистой структуры; васкуляризация неизмененных ворсин исчезает вслед за гибелью плода.

из полости матки:
Макроскопически : резко увеличенные отечные ворсинки хориона

различной величины с прозрачным содержимым.
- Микроскопически : отек и ослизнение стромы ворсинок хориона, покрывающий их эпителий чаще находится в состоянии резкой пролиферации, значительно реже – дегенерации. Другая характерная особенность: резкое уменьшение количества или даже полное отсутствие кровеносных сосудов в строме ворсинок хориона.

острым кюретажем;
Гистологическое исследование материала;
Пациентки с резус-отрицательной кровью и

частичным пузырным заносом должны получить анти-резус иммуноглобулин;
В последующем – тщательный мониторинг в течение 1 года.

ХГ до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно

– до 6 месяцев, далее 1 раз в 2 месяца – следующие 6 месяцев;
УЗКТ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
Рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее – через 4 и 8 недель при динамическом снижении ХГ;
Обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ.
Химиотерапия после удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня ХГ до нормальной величины не проводится.
Исключение: пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления ПЗ.
Рекомендуется: химиотерапия в стандартном режиме метотрексат, лейковорин, 3 курса с последующим обследованием.

прорастанием миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. ИПЗ

характеризуется повреждением ткани миометрия вплоть до перфорации стенки матки и метастазированием в параметральную клетчатку, влагалище, легкие и ГМ. Частота трансформации пузырного заноса в инвазивный достигает 15%. ИПЗ в отличие от простого ПЗ значительно чаще может трансформироваться в хорионкарциному.
Клиника и такая же как при простом ПЗ + клиника острого живота при перфорации матки.

с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют.

Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.
Клиническая картина: профузные маточные кровотечения; лихорадка; прогрессирующее увеличение матки, ее бугристость ; анемия; одышка, кашель.

опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта.

Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для ТОПЛ характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с ПЛ.

развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением

атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками. При микроскопии визуализируются «острова» трофобластических клеток, которые окружены обширными некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты». При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к альфа- ингибину, цитокератину, эпидермальному фактору роста и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГ. Опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.

в анамнезе).
Врачебный гинекологический осмотр (осмотр влагалища и шейки матки

с помощью зеркал, двуручное влагалищно-прямокишечно-брюшностеночное исследование).
Забор мазков с шейки матки и опухолевых узлов влагалища.
Пункционная биопсия опухолевых узлов на слизистой оболочке влагалища.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (включая малый таз) и забрюшинного пространства.
Выскабливание матки (только при УЗ- визуализации пузырного заноса).
Рентгенография органов грудной полости.
Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием.

крови до лечения, перед началом каждого последующего курса химиотерапии, в

процессе дальнейшего мониторинга
Определение плацентарного лактогена
Анализ крови общий (при первичном обследовании, перед каждым курсом химиотерапии, при проявлении токсичности химиотерапии)
Биохимический анализ крови (при первичном обследовании, перед каждым курсом химиотерапии, при проявлении токсичности химиотерапии)
Анализ мочи общий (при первичном обследовании, перед каждым курсом химиотерапии)
Биохимическая коагулография
Определение группы крови
Определение резус –фактора
Цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, опухолевых образований влагалища, апирата из полости матки
Патоморфологическое исследование биопсийного материала, соскоба из полости матки
Патоморфологическое исследование операционного материала

линии
Режим метотрексат/лейковорин (Mtx/FA)
Лечение продолжается до нормализации сывороточного уровня ХГ

с последующими 3 курсами профилактической химиотерапии в том же режиме либо до появления резистентности опухоли (плато или увеличение уровня ХГ в 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней). При развившейся резистентности опухоли назначается химиотерапия II линии.
Стандартная химиотерапия II линии (резистентная опухоль)
Режим дактиномицин 1-5 дни (при низком риске – 6 баллов и менее)
ЕМА-СО (при высоком риске – 7 баллов и более)
Лечение продолжается до нормализации сывороточного уровня ХГ с последующими 3 курсами профилактической химиотерапии в том же режиме.

Лечение продолжается до нормализации сывороточного уровня ХГ с последующими 3

курсами профилактической химиотерапии в том же режиме либо до появления резистентности опухоли (плато или увеличение уровня ХГ в 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней). При развившейся резистентности опухоли назначается химиотерапия II линии.
Стандартная химиотерапия II линии (резистентная опухоль)
Режим ЕМА/ЕР
ТР/ТЕ
ЕР
Лечение продолжается до нормализации сывороточного уровня ХГ с последующими 3 курсами профилактической химиотерапии в том же режиме

тканей возможна у пациенток репродуктивного возраста:
при разрушении опухолью стенки

матки, внутрибрюшном кровотечении из опухоли;
при резистентности первичной опухоли матки (без отдаленных метастазов) и неэффективности двух линий химиотерапии.
Гистерэктомия возможна у больных старше 50 лет :
при разрушении опухолью стенки матки, внутрибрюшном кровотечении из опухоли;
при резистентности первичной опухоли к двум линиям химиотерапии (только при отсутствии отдаленных метастазов);
при нормализации уровня ХГ в процессе химиотерапии I или II линии; профилактические курсы химиотерапии в данном случае не проводятся.

плаценты (ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ). АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ. Коллектив авторов (в алфавитном

порядке): Кузнецов В.В., Мещерякова Л.А., Хохлова С.В.
Клинический пртотокол «Трофобластические болезни»
Учебник «Гинекология» Автор:Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. 2005г