Гипертоническая болезнь

(МОГ), 1999 год.
Определение ВОЗ – МОГ
Артериальную гипертонию следует диагностировать

если АД составляет 140/90мм рт.ст. и более (изолированная систолическая гипертония – если систолическое АД - 140 мм рт. ст. и более, а диастолическое – ниже 90 мм рт. ст.).

смерти и осложнений, что предполагает не только борьбу с повышенным

АД, но и устранение обратимых факторов риска:
курение,
гиперхолестеринемия,
сахарный диабет
сопутствующие сердечнососудистые заболевания.

употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия».

является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых

повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии").

имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных

этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия".

устойчивости и степени повышения АД;

• исключение симптоматической АГ или идентификация ее

формы;

• оценка суммарного сердечнососудистого риска;

• выявление других факторов риска (ФР) сердечнососудистых заболеваний (CC3) и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и результаты лечения;

• определение у больного той или иной группы риска;

• диагностика поражений органов-мишеней (ПОМ) и оценка их тяжести.

условий:

1. Положение больного:
Сидя в удобной позе; рука на столе.
Манжета накладывается

на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

в течение 1 часа перед исследованием.
Не курить 30 минут.
Исключается применение

симпатомиметиков,
включая назальные и глазные капли.
Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха.
В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или
эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.

соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3

длины предплечья и не
менее 3/4 окружности руки).
Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом

не менее минуты,
при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели.

до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое

(по исчезновению пульса)
.АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
Снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду.
Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует
систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).
Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов
(5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление.
У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.
Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить
несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют.
Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

измерить давление на обеих руках.

В дальнейшем измерения делаются на той

руке, где АД выше.

У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты.

Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет.

Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.

считать целесообразным, являются:

необычные колебания АД во время одного или нескольких

визитов;
подозрение на "гипертонию белого халата'' у больных с низким риском сердечнососудистых заболеваний;
симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
артериальная гипертензия, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.

Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым, в основном, из-за его высокой стоимости.

с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на

квадрат роста в метрах).
Оценка состояния сердечнососудистой системы:
- размеров сердца,
- наличия патологических шумов,
- проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени),
- выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты. · Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

креатинин, общий холестерин крови. · ЭКГ. · Рентгенография грудной клетки. · Осмотр глазного дна. · Ультразвуковое исследование (УЗИ)

органов брюшной полости. При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса.

высокого и очень высокого риска

Необходимо немедленно начать медикаментозное лечение

· Группа среднего риска
Лечение начинать с немедикаментозных методов (изменение образа жизни), если в течении 3-6 месяцев АД остается  140/90,
то назначать антигипертензивные средства.

· Группа низкого риска
Лечение также начинают с немедикаментозных методов, а срок наблюдения увеличивается до 6-12 месяцев, если АД остается  150/95, то назначают антигипертензивные средства.

Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС.

Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии. Степень – 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).

степени снижения общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности.
Целевым уровнем

АД является уровень АД менее140 и 90 мм рт. ст.
У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст.,
при ХПН с протеинурией более 1 г/сут – менее 125/75 мм рт. ст.

тела (достижение ИМТ  25 кг/м2).

Снижение потребления алкогольных напитков менее

30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин.

Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю).

Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки.

Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

рецепторов к ангиотензину II (A II)
антагонист кальция из группы дигидропиридинов

и -блокатор
антагонист кальция и ингибитор АПФ
-блокатор и -блокатор
препарат центрально действия и диуретик

степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы:
1. Состояния,

требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ''органов мишеней'': нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.

появлению или усугублению симптомов со стороны ''органов мишеней'': нестабильной стенокардии,

инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.

натрия (может повышать внутричерепное давление) в/в 50 мг в 5%

р-ре глюкозы 500 мл, скорость – 1 мл/мин;
- нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда) 1% р-р 10 мл в 100-200 мл 5% глюкозы или физ. р-ра;
- эналаприлат (предпочтителен при наличии СН).

5 мг медленно.
Диуретики - фуросемид в/в 40 мг .
Ганглиоблокаторы

- пентамин.
Нейролептики - дроперидол 2,5-5 мг 1-2 мл в/м , в/в.
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

нескольких часов.

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся

появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (-блокаторы, антагонисты кальция - нифедипин, клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).
Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно.

исследований для уточнения формы АГ.
Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые

кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

криз с выраженными

проявлениями гипертонической энцефалопатии.
Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.).

возрастать в ближайшее десятилетие, если мы сейчас не предпримем попытки

улучшить ситуацию. Для этого требуются новые антигипертиензивные средства и новые клинические подходы”.
(S.Julius, JFECCV, 1998)