Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П. Павлова» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Российской федерАции
Кафедра

иммунологии

с 20-минутного письменного опроса по основным темам цикла «Общая

иммунология».

1 вариант –подробно опишите этапы гуморального иммунного ответа.
2вариант –подробно опишите этапы клеточного иммунного ответа.
( типа патогенов, особенности их расположения, особенности процессинга и презентации, ключевые механизмы запуска иммунного ответа - на уровне молекул MHC, рецепторов и корецепторов, а также основных цитокинов; подробное описание эффекторных механизмов уничтожения патогенов).
Оценка по БРС: 5=4 балла; 4=3 балла; 3=2 балла; 2= 0 баллов.
Для подсказки на экране доступна схема, представленная на следующем слайде.

Дайте характеристику первичным иммунодефицитам.
Дайте характеристику вторичным иммунодефицитам.
Какие звенья иммунной системы

изучают в лабораторной практике?
Какие методы иммунного анализа относятся к 1 уровню?
Какие методы иммунного анализа относятся ко 2 уровню?
Назовите основные принципы оценки иммунной системы человека.
Что является первичным при анализе иммунологических нарушений, выявляемых с помощью иммунограммы?

выжить и размножиться в макроорганизме в неблагоприятных условиях действия механизмов

защиты. Эволюция патогенов происходила в направлении поиска способов ускользания от разнообразных механизмов защиты.
Основная стратегия иммунной системы макроорганизма – поддержание генетического постоянства на протяжении всей жизни (путем эффективной элиминации носителей генетически чужеродной информации).
При нормально функционирующей иммунной системе патогены любых видов и способов паразитирования эффективно элиминируются (уничтожаются) с помощью сочетанного действия разнообразных факторов врожденного и адаптивного иммунитета, адаптированных к любому типу паразитирования (вне клетки, внутри вакуолей, в ядерном аппарате и т.д.). Развитие разнообразных форм иммунных ответов происходило в результате процесса совместной эволюции макро-организмов и паразитов, в результате отбора наиболее эффективных форм защиты в зависимости от типов паразитирования.
Но! Если появляются дефекты того или иного звена иммунной системы?
Если эти дефекты генетически детерминированы?
Патогены получают значительные преимущества…..

и в России.
Современная классификация ПИД.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением

Т лимфоцитов.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением В лимфоцитов.
Признаки, настораживающие в отношении наличия ПИД.
Общие принципы лечения больных первичными иммунодефицитами.

результате генетически обусловленного блока молекулярных или клеточных компонентов адаптивного

или врожденного иммунитета.
Реализация генетического дефекта приводит к возникновению широкого спектра клинических проявлений (инфекции, предрасположенность к аутоиммунным и онкологическим заболеваниям, а также аллергические реакции).

и в России.
Современная классификация ПИД.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением

Т лимфоцитов.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением В лимфоцитов.
Признаки, настораживающие в отношении наличия ПИД.
Общие принципы лечения больных первичными иммунодефицитами.

50-х годов 20 века , когда стало возможным выживание детей

с генетическими дефектами иммунной системы благодаря применению антибитиков и препаратов иммуноглобулинов.
В настоящее время известно около 250 клинических форм ПИД, примерно у 170 из них уже расшифрованы генетические дефекты.
Создан общеевропейский регистр больных ПИД в 1994 году (штаб-квартира – в Швеции).
В Российском регистре от 2009 года зарегистрировано 604 пациента с ПИД.

эпидемиологии и микробиологии имени Пастера
г. Екатеринбург
г. Ростов-на-Дону
г. Москва
(2 Центра)

Калинина Н. М.
Давыдова Н. И.
Шабашова Н. В.
Черных О. Г.

Семенова Е. В.
Соколова Н. Е.
Врачи Клиники и КДЦ СПбГПМУ
Врачи Иммунологического подразделения ВЦЭРМ
Врачи НИИ ЭМ им . Пастера
Более 35 человек

ГОУ ВПО ГПМУ
Декабрь 2011 – Подписание договора об организации «Центра

Первичных иммунодефицитов» между JMF-фондом и Институтом Пастера

Центре (Гусева М. Н.)
Соблюдение принципа «10 признаков» ПИД:

FACS Canto II)
Определение гуморальных факторов иммунитета (определение Ig, субклассы IgG,

поствацинальные антитела)
Burst-тест для оценки показателей фагоцитарной активности (методом проточной цитометрии)
Генетическая диагностика:
Btk
Rag1
Rag2
WAS
CYBB

дефицит IgA (1:300-700).
Другие формы ПИД встречаются существенно реже:
Общая вариабельная иммунологическая

недостаточность (ОВИН) - 1:7 000-200 000;
Х-сцепленная агаммаглобулинемия –
1:50 000 -1 000 000.

и в России.
Современная классификация ПИД.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением

Т лимфоцитов.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением В лимфоцитов.
Признаки, настораживающие в отношении наличия ПИД.
Общие принципы лечения больных первичными иммунодефицитами.

на 9 групп:
Группа 1 –комбинированные Т- и В –клеточные ИД.
Группа

2 –преимущественный дефицит антител (например, агаммаглобулинемия, селективный дефицит IgA, ОВИН).
Группа 3 – иммунодефициты с синдромальной патологией (например, атаксия –телеангиоэктазия).
Группа 4 - генетические нарушения иммунной регуляции (например, Х-сцепленный IPEX –синдром- иммунодисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия; Х –сцепленный лимфопролиферативный синдром и др.).

(числа, функции, или и числа и функции –например, гипер-IgE-синдром).
Группа 6

– дефекты врожденного иммунитета и сигнальных компонентов, дефект IRAK 4 –киназы).
Группа 7 - аутовоспалительные синдромы (характеризуются рецидифирующим генерализованным воспалением в отсутствии явных инфекционных или аутоиммунных причин, например, средиземноморская лихорадка).
Группа 8 – дефициты компонентов системы комплемента.
Группа 9 – фенокопии ПИД (нет дефекта в зародышевых генах, однако вследствие соматических мутаций в генах, возможны появления аутоантител к цитокинам, истощению цитокинового ответа, развитию в дальнейшем ИД).

и в России.
Современная классификация ПИД.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением

Т лимфоцитов.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением Т или В лимфоцитов.
Признаки, настораживающие в отношении наличия ПИД.
Общие принципы лечения больных первичными иммунодефицитами.

грудном возрасте (4-5 месяцев).
Повторные инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, грибами, микобактериями.
Инфекционные

заболевания, вызываемые оппортунистическими микроорганизмами (например, Pneumocystis jirovecii).
Фатальные инфекционные заболевания, развивающиеся в результате вакцинации живыми вирусными вакцинами или после введения BCG.
Болезнь «трансплантат против хозяина» в результате трансфузии продуктов крови, содержащих лимфоциты, или при внутриутробном попадании лимфоцитов матери.
Увеличение риска малигнизации.

мире и в России.
Современная классификация ПИД.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным

поражением Т лимфоцитов.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением В лимфоцитов.
Признаки, настораживающие в отношении наличия ПИД.
Общие принципы лечения больных первичными иммунодефицитами.

возрасте 7-9 месяцев после исчезновения материнских антител.
Повторные инфекционные заболевания, вызыванные

инкапсулированными бактериями.
Хронические очаги инфекции (синуситы, отиты, пневмонии, бронхоэктазы), гнойные лимфадениты, абсцессы.
Менингиты, септицемия, остеомиелиты, возникшие в результате гепатогенного распространения патогена.
Редкая заболеваемость грибковыми и вирусными инфекциями (за исключением энтеровирусов).

возраста при своевременной диагностике и проведении адекватной терапии.
Гипоплазия периферических лимфатических

узлов и назофаренгиальной лимфоидной ткани (характерно для Х-сцепленной агаммаглобулинемии Брутона).
Повышенная частота аллергических и аутоиммунных заболеваний.

мире и в России.
Современная классификация ПИД.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным

поражением Т лимфоцитов.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением В лимфоцитов.
Признаки, настораживающие в отношении наличия ПИД.
Общие принципы лечения больных первичными иммунодефицитами.

год и чаще).
Синуситы (4-6 раз в год).
Пневмонии (2 раза в

год и чаще).
Абсцессы кожи и внутренних органов, особенно повторные и так называемые «холодные» абсцессы без признаков воспаления, без покраснения и т.д.
Трудно поддающие терапии инфекции: необходимость внутримышечного, внутривенного или перорального применения антибиотиков для купирования инфекции в течение 2-х месяцев и более.

- таких, как менингит , остеомиелит или сепсис.
Отставание ребенка в

росте и по массе тела по сравнению с возрастной нормой.
Персистирующая молочница или грибковые поражения кожи в возрасте старше 1 года.
Указания на наличие в семье больных ПИД, ранние смерти детей от тяжелых инфекций.

и в России.
Современная классификация ПИД.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением

Т лимфоцитов.
Клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением В лимфоцитов.
Признаки, настораживающие в отношении наличия ПИД.
Общие принципы лечения больных первичными иммунодефицитами.

диагностика и своевременное начало проведения терапии.
Лечение и профилактика бактериальных, грибковых,

вирусных, микобактериальных инфекций (антибиотики, противогрибковые препараты, интерфероны и другие цитокины).
Заместительная терапия (внутривенное введение иммуноглобулинов).
Специальные методы лечения ПИД:
Трансплантация костного мозга и стволовых клеток.
Генотерапия.

ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВОЙ ТЕРАПИИ МНОГИХ ФОРМ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К РАЗЛИЧНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЯМ ИНФЕКЦИЙ
ОТСУТСТВИЕ АНТИКОМПЛЕМЕНТАРНОЙ АКТИВНОСТИ
СОДЕРЖАНИЕ МОНОМЕРОВ IgG

> 95%
СЛЕДОВЫЕ КОЛИЧЕСТВА IgA и IgM (< 10 мкг/мл)
СООТНОШЕНИЕ СУБКЛАССОВ IgG МАКСИМАЛЬНО ПРИБЛИЖЕННОЕ К НОРМАЛЬНОМУ ИХ СОДЕРЖАНИЮ В ПЛАЗМЕ
ВЫСОКИЕ ТИТРЫ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ

АГРЕГАТОВ IgG, ИМЕЮЩИЕ В СВОЕМ СОСТАВЕ ШИРОКИЙ СПЕКТР СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ
ИНТРАТЕКТ
ИНТРАГЛОБИН
ОКТАГАМ
ГАМУНЕКС

осмотр, анализ мочи (включая тест на опиаты),

гематокрит, атипичные антитела, электрофорез сыворотки, тест на сифилис.
- проверка по Национальному регистру донорского допуска.
- кандидатская программа (особые ограничения для первичных доноров).
Современные безопасные методы заготовки плазмы:
- карантин собранной плазмы ( для первичных доноров до 6 месяцев, для повторных – 60 дней).
Отслеживание каждой порции плазмы:
- кодирование, позволяющее идентифицировать донора и, при
- необходимости, забраковать всю его плазму на любом этапе производства.
Квалифицированный персонал:
- сертификация, непрерывное образование, изучение новых процедур и технологий.

самых передовых методов диагностики ( в т.ч. ПЦР тест)

- исследование образца каждой порции плазмы на ВИЧ-1,ВИЧ-2, гепатит В и С, печеночные энзимы (АЛТ)
- при положительном результате любого из тестов происходит уведомление донорского центра, уничтожение плазмы и дисквалификация донора
Жесткие стандарты пригодности плазмы
- карантинизация и повторный контроль доноров!
- ПЦР-тестирование на парвовирус В 19 производственного пула плазмы

В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ – ТЕРАПИЯ НАСЫЩЕНИЯ – 1.2-1.5 г/кг МАССЫ

ТЕЛА ЗА МЕСЯЦ: 4-5 ВВЕДЕНИЙ ВВИГ С ИНТЕРВАЛОМ 5-7 ДНЕЙ

ЦЕЛЬ – ДОСТИЖЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ВОЗРАСТНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ СЫВОРОТОЧНОГО IgG

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ – ТЕРАПИЯ - 0.4 г/кг
МАССЫ ТЕЛА 1 РАЗ В 3-4 НЕДЕЛИ

ЦЕЛЬ – ПОДДЕРЖАНИЕ ПРЕТРАНСФУЗИОННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ СЫВОРОТОЧНОГО IgG НЕ
МЕНЕЕ 500 мг/дл И НОРМАЛЬНОГО СОДЕРЖАНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ

СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
ОТ HLA-ИДЕНТИЧНОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА,НЕРОДСТВЕННОГО ДОНОРА,
ПУПОВИННОЙ КРОВИ

через 1 год и через и 2 года после трансплантации

костного мозга
(данные КОНДРАТЕНКО И.В. Российская детская клиническая больница, г. Москва)

ПИД согласно классификации вам известны?
Каковы клинические характеристики ПИД с преимущественным

поражением Т лимфоцитов?
Каковы клинические характеристики ПИД с преимущественным поражением В лимфоцитов?
Каковы общие принципы диагностики ПИД?
Каковы общие принципы лечения больных ПИД?
Перечислите основные факторы настороженности в отношении ПИД.
В каком возрасте начинаются клинические проявления ПИД?

функционирования иммунной системы, были открыты:
В середине 19 века.
В середине 20

века.
В начале 21 века.
В конце 16 века.
В конце 20 века.
_______________________________________________________________________________
Современная классификация ПИД состоит из:
3 групп заболеваний.
4 групп заболеваний.
7 групп заболеваний.
12 групп заболеваний.
9 групп заболеваний.

инфекций.
Лечение и профилактика вирусных инфекций.
Лечение и профилактика грибковых инфекций.
Заместительная иммунотерапия.
Трансплантация

костного мозга.

__Клинические признаки ПИД с преимущественным поражением В лимфоцитов проявляются:
В 3 года.
В 7-9 лет.
В 12 лет.
В 4 месяца.
В 7-9 месяцев.
_____________________________________________________________________________

проявляются:
В 3 года.
В 7-9 лет.
В 12 лет.
В 4-5 месяцев.
В 7-9

месяцев.
____________________________________________________________________________
Наиболее распространённым ПИД является:
ОВИН (общая вариабельная иммунологическая недостаточность).
Х-сцепленная агаммаглобулинемия.
Селективный дефицит IgA.
Дефекты компонентов системы комплемента.
ТКИД (тяжелый комбинированный иммунодефицит).

или грибковых поражениях кожи в возрасте старше:
2-х лет.
3-х лет.
5-ти лет.
2-х

месяцев.
1 года.
________________________________________________________________________________
Какие признаки указывают на наличие ПИД?
Частые отиты (6-8 раз в год и чаще).
Синуситы (4-6 раз в год).
Необходимость применения антибиотиков для купирования инфекции в течение 2-х месяцев и более.
Пневмонии (2 раза в год и чаще).
«Холодные» абсцессы без внешних признаков воспаления.

звена не относятся:
Появление симптомов в грудном возрасте (4-5 месяцев).
Повторные инфекционные

заболевания, вызываемые вирусами, грибами, микобактериями.
Инфекционные заболевания, вызываемые оппортунистическими микроорганизмами (например, Pneumocystis jirovecii).
Редкая заболеваемость грибковыми и вирусными инфекциями.
Увеличение риска малигнизации (опухолевого роста).
______________________________________________________________________________
К клиническим проявлениям ПИД с преимущественным поражением В звена не относятся:
Появление симптомов в возрасте 7-9 месяцев после исчезновения материнских антител.
Повторные инфекционные заболевания, вызыванные инкапсулированными бактериями.
Хронические очаги инфекции, гнойные лимфадениты, абсцессы.
Фатальные инфекционные заболевания, развивающиеся в результате вакцинации живыми вирусными вакцинами или после введения BCG.
Менингиты, септицемия, остеомиелиты, возникшие в результате гепатогенного распространения патогена.

форм ПИД»
Повторить роль механизмов врожденного иммунитета в защите организма от

патогенов.
Повторить все типы адаптивного иммунного ответа на различные виды патогенов.
Уметь проводить анализ возможного последствия того или иного дефекта в иммунной защите: при дефекте какого звена иммунной системы - какие инфекции и какие клинические проявления ПИД наиболее вероятны.