Хакасский государственный университет им.Н.Ф.Катанова Кафедра хирургии с курсом

и ортопедии
г. Абакан
Юрченко Владимир Владимирович БОЛЕЗНИ «ОПЕРИРОВАННОГО» ЖЕЛУДКА

Ф. Саенко
1. Функциональные расстройства:
1) демпинг-синдром;
2) гипогликемический синдром;
3) постгастрорезекционная астения;
4)

синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения);
5) пищевая (нутритивная) аллергия;
6) гастроэзофагальный и еюно– или дуоденогастральпый рефлюксы;
7) постваготомная диарея.
2. Органические поражения:
1) рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ;
2) синдром приводящей петли (механического происхождения);
3) анастомозит;
4) рубцовые деформации и сужения анастомоза;
5) ошибки в технике операции;
6) постгастрорезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

а) демпинг-синдром;
б) гипогликемический синдром;
в) функциональный синдром приводящей петли;

г) синдром регургитации и рефлюкс-эзофагит;
д) постгастрорезекционная и агастральная астения;
е) атония желудка и пилороспазм после ваготомии.
I I. Механические расстройства:
а) порочный круг;
б) механический синдром приводящей петли;
в) механическая непроходимость желудочно-кишечного соустья;
д) различные ошибки в технике операций.
I I I. Органические поражения желудка и его культи:
а) рецидив язвы после ушивания язвы;
б) пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза и ее осложнения;
в) гастрит культи желудка;
г) рак культи желудка.

Функциональные расстройства:
а) демпинг-синдром;
б) гипогликемический синдром;
в) синдром приводящей

петли.
I I. Органические нарушения:
а) пептическая язва;
б) хронический пострезекционный панкреатит;
в) синдром приводящей петли.
I I I Сочетание функциональных расстройств и органических поражений.

привратника (резекция по Billroth II или Billroth I).
Демпинг-синдром -

расстройства, связанные с быстрой и неритмичной эвакуацией пищи из желудка, возникающей у больных на фоне нарушения функции привратника или его отсутствия.

РАННИЙ

ПОЗДНИЙ (ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ)

углеводами, необработанной соляной кислотой и желудочными ферментами
выход в просвет кишки

вне-клеточной жидкости, растяже-нию кишки с резким увеличе-нием кровотока в ней и печени

высвобождение вазоактивного полипептида, ацетилхолина, гистамина, серотонина, кини-нов

Дегрануляция эндокринных клеток АПУД-системы и выс-вобождения кишечных гормо-нов мотилина, нейротензина и энтероглюкагона

Вазодилатация со снижением ОЦК на 15—20 %

сладких и молочных блюд, в
тяжёлых случаях пациенты вынуждены принимать

горизонтальное положение
2) симптомы, вызванные гиповолемией - слабость,
головокружение, головная боль, боль в области сер-дца, сердцебиение,
3) симптомы, вызванные возбуждением вегетативной
нервной системы и поступлением в кровь нейроме-
диаторов - обильный пот, чувство жара, шум в ушах,
дрожание конечностей, ухудшение зрения

Клиника раннего демпинг-синдрома

ВЫДЕЛЕНИЕ ИНСУЛИНА
РЕЗКОЕ СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ ДО СУБНОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ
Через 2—3 ч

после приема пищи у пациентов возникает слабость, резкое чувство голода, острая сосущая боль в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение АД, бледность, потливость, симптоматика быстро проходит после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами.
Больные нередко носят с собой сахар, печенье и при первых симптомах гипогликемии принимают их
При типичной динамике развития демпинг-синдрома первые его приступы возникают в первые месяцы при расширении диетического ассортимента и остаются лидирующими предъявляемыми жалобами на протяжении 2-4 лет после чего возникает астенизация и истощение организма с их характерными жалобами.

КЛИНИКА ПОЗДНЕГО ДЕМПИНГ - СИНДРОМА

появляются в течение 30 мин после еды)
2) Поздний (гипогликемический)

демпинг-синдром (через 2 ч после еды)
II По степени тяжести
Лёгкая степень (демпинг-реакция возникает только после молочных и сладких блюд): незначительная слабость, учащение пульса на 10–15 в минуту; продолжительность приступа — до 30 мин; дефицит массы тела — не более 5 кг; трудоспособность сохранена •
Средняя степень (демпинг-реакция возникает при приёме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться): учащение пульса на 20–30 в минуту; АД с тенденцией к повышению систолического компонента; длительность приступа — до 1 ч; дефицит массы тела — до 10 кг; трудоспособность снижена
Тяжёлая степень (на этой стадии я остановлюсь подробнее, т.к. она связаны с выроженной потерей трудоспособности вплоть инвалидизации): демпинг-реакция развивается при приёме любой пищи и продолжается до 2-3 часов, причём всё это время пациенты вынуждены находиться в горизонтальном положении, при попытке встать наступает обморок; учащение пульса более чем на 30 в минуту; АД лабильное, иногда брадикардия, артериальная гипотензия, коллапс; дефицит массы тела — более 10 кг; возникают дистрофические изменения внутренних органов, значительное истощение, доходящее до кахексии, гипопротеинемия, безбелковые отеки, анемия. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 2-2,5 часов.

опорожнение желудка от контрастной массы, расширение отводящей петли и быстрое

продвижение контрастного вещества в дистальные отделы тонкой кишки.
провокационная проба — прием 150 мл 50% глюкозы или сахара, при этом больной не должен ложиться в постель.
при исследовании крови выявляется послеобеденная гипогликемия, признаки анемии, гипоальбуминемия. Ложноположительный результат может вызвать заболевание сахарным диабетом или приём инсулина

Дифференциальный диагноз следует проводить :
желудочно-ободочным свищом хроническим энтеритом,
болезнью Крона,
Инсулиномой,
секреторной недостаточностью поджелудочной железы,
карциноидом.

высоким содержанием белков, витаминов,
минеральных солей, с нормальным содержанием жиров

–
обычно используется следующая пропорция: 130 г белков,
100 г жиров, 350-400 г углеводов с заменой сахара на ксилит
или сорбит,
2) раздельный прием твердой и жидкой пищи с получасовым
отдыхом после еды,
3) использование вязких и желеобразных блюд,
4) координакс (цизаприд), новокаин, анестезин, антигистамин-
ные препараты, октреотид по 200-400 мг/сут и/к в равных дозах
каждые 8ч,
5) суггестивная терапия проводится желудочным соком, соля-
ной кислотой, препаратами ферментного ряда: панзинорм, па-
нкреатин, фестал.
6) два раза в год проводятся курсы витаминами группы В,
фолиевой и аскорбиновой кислотой.

при операции
Бильрот-II.
2. Интерпозиция сегмента тощей кишки длиной 20—25 см в

изоперистальтическом положении между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Эту операцию всегда следует дополнять стволовой ваготомией для предупреждения развития язвы анастомоза.
3. Наложение добавочного межкишечного анастомоза между приводящей и
отводящей петлей по Брауну. 4. Интерпозиция двойного сегмента тощей кишки длиной 10—12 см, одного— в изоперистальтическом направлении, другого — в антиперистальтическом, с созданием еюно-еюноанастомоза между ними. 5. Интерпозиция антиперистальтического сегмента тощей кишки длиной 10 см между желудком и культей двенадцатиперстной кишки.
6. Образование дополнительного кишечного резервуара из спаренных между
собой кишечных петель (операция Пота).
7. Гастроеюностомия по Roux-en-Y, дополненная антрэктомией и стволовой ваготомией для предотвращения развития язв анастомоза. 8. Трансформация резекции желудка по Billroth II в Billroth I.
9. Реконструкция с толстокишечной пластикой.
10. Сужение гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по
Бильрот-1 (операция Макаренко).
.

попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую

петлю тощей кишки у пациентов после резекции по Бильрот II

ЛЕЧЕНИЕ
диета,
Местная терапия: массаж, облучение лазером, ионофорез 3% раствором новокаина с чередованием с йодистым калием, ультразвук на эпигастральную область,
седативная терапия,
прокинетики, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (координакс, метоклопрамид холестирамин)

функциональный вариант, возникающий вследствие функциональной атонии 12-перстной кишки, приводящей петли;
механический, обусловленный органическими препятствиеми к свободному оттоку дуоденального содержимого в отводящую петлю – рубцами и спайками, перегибами, сужениями отводящей петли в области гастроэнтероанастомоза, высокой и острой шпорой, пептической язвой, инфильтратами

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
1) Оперативные вмешательства, устраняющие перегибы приводящей петли или укорачивающие ее; 2) дренирующие оперативные вмешательства; 3) собственно реконструктивные вмешательства.