Хирургическая операция

ткани организма, направленный на устранение патологического процесса.

учреждение до начала операции.
Задачи
1. установить диагноз, 2.

определить показания, срочность выполнения и характер операции, 3. подготовить больного к операции.
Основная цель предоперационной подготовки больного – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

подготовительный
Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстроэффективной и в экстренных

ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей.
Психическая подготовка
Общесоматическая подготовка
Специальная подготовка
Непосредственная подготовка

основных органов и систем организма
Предварительная оценка
Стандартный минимум обследования
Дополнительное обследование
Определение противопоказаний

к операции

и могут быть ликвидированы только хирургическим путем
Абсолютные показания для экстренных

операций называются жизненными: малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного (продолжающееся кровотечение, острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера – острый аппендицит, ущемленная грыжа; гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона..)).
Относительные - могут быть выполнены при заболеваниях, не представляющих угрозу жизни больного
Изменение состояния может быть достигнуто только хирургическим путем
Нет угрозы жизни больного
Выбор между консервативным и оперативным методом лечения (ИБС, ОАСНК, язвенная болезнь и пр.)

состояния, которые представляют угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы

только хирургическим путем
Абсолютные показания для экстренных операций называются жизненными: малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного (продолжающееся кровотечение, острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера – острый аппендицит, ущемленная грыжа; гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона..)).
В плановой хирургии также могут быть абсолютные показания к операции. В этом случае обычно выполняются срочные операции, не откладывая их более чем на 1-2 нед. (злокачественные новообразования, стеноз пищевода, выходного отдела желудка, механическая желтуха и пр.)
Относительные - могут быть выполнены при заболеваниях, не представляющих угрозу жизни больного (операция выполняется в плановом порядке)
Изменение состояния может быть достигнуто только хирургическим путем (варикозное расширение вен нижних конечностей, неущемленные грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь)
Выбор между консервативным и оперативным методом лечения (ИБС, ОАСНК, язвенная болезнь и пр.)
Нет угрозы жизни больного

агония
Относительные = любые сопутствующие заболевания
- Заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной

систем, почек, системы крови, ожирение, диабет

в него уверенности в благоприятном исходе операции. Больному разъясняют неизбежность

операции и необходимость ее экстренного выполнения. Можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.
Общесоматическая подготовка - подготовка органов и систем гемостаза должна быть комплексной: 1. улучшение сосудистой деятельности 2. борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях – управляемая вентиляция легких) 3. дезинтоксикационная терапия 4. коррекция нарушений в системе гемостаза

на толстой кишке требует специальной подготовки кишечника, бесшлаковая диета 2. при

операциях по поводу стеноза антрального отдела желудка, предварительно в течении нескольких дней зондом удаляют застойное содержимое.

пациенты.
•  II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.
•  III степень

риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.
•  IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.
•  V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).
Экстренная операция
•  VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.
•  VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

в ближайшие часы с момента поступления больного
Задержка может угрожать жизни

больного
Нет возможности тщательно всесторонне обследовать больного в предоперационном периоде
Повышенный операционный риск
Повышение частоты послеоперационных осложнений.
2. Срочные операции – выполняются в ближайшие дни после поступления (1-4 дня).
- Нельзя откладывать на длительный срок

3. Плановые операции – выполняются в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).
Возможно всестороннее обследование больного и коррекция нарушений гомеостаза
Минимальный операционный риск

и торакоскопии)
Эксплоративная или пробная операция (в ситуации, когда определить, возможна

ли операция, можно лишь во время вмешательства)
Лечебная операция
Радикальные
Паллиативные

при которой путем удаления патологического образования, части или всего органа

исключают рецидив заболевания, т.е. достигается полное устранение заболевания и выздоровление пациента.
Паллиативная операция – это операция, выполняемая с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния в целом.
Симптоматические операции – в целом напоминают паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение одного конкретного симптома.

непосредственно один за другим без разрыва во времени.
Каждая из

многомоментных операций состоит из определенных этапов хирургического лечения больного, разделенных во времени.
Повторные операции могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными – при развитии послеоперационных осложнений.
Планирование нескольких этапов операций может быть связано со следующими факторами:
Тяжесть состояния больного
Отсутствие необходимых объективных условий
Недостаточная квалификация хирурга
В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии появилась возможность одновременно выполнить у больного две и более операции на двух и более органах с целью лечения двух и более заболеваний – симультанные операции.
Ср.: комбинированные операции – проводят с целью лечения одного заболевания на нескольких органах

просвета внутренних органов (всегда плановые, частота осложнений 1-3%)
Условно контаминированные (условно

чистые) – осуществляются со вскрытием просвета внутренних органов, в которых возможно наличие микроорганизмов, или при наличии возможной дремлющей инфекции, т.е. возможна контаминация зоны оперативного вмешательства (частота осложнений 5-10%)
Контаминированные (условно инфицированные) – с высоким риском инфицирования в связи с непосредственным контактом с условно патогенной микрофлорой (частота осложнений 20-25%)
Инфицированные (загрязненные) – операции при имеющихся гнойно-воспалительных процессах: перитоните, эмпиеме плевры, абсцессе (частота осложнений 30-40%)

вмешательства.
Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса.
Закрытые

операции: репозиции отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и др.
Открытые операции

естественные отверстия (верхние отделы ЖКТ, носоглотка, дыхательные и мочевыводящие пути)

раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа, а также

специальных микрохирургических инструментов и тончайших шовных нитей. (в практике сосудистой хирургии, нейрохирургии).

Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндоскопических приборов(эндоскопическая полипэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия…)

расширение суженной части сосуда с помощью специальных катетеров, эмболизация (искусственная

закупорка) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек.

Операции с использованием роботизированных комплексов – da Vinci

ретракторы, укладка больного на операционном столе)
Минимизация повреждений анатомических структур (сосуды,

нервы)
Косметичность
Щадящий для тканей
Величина разреза зависит от степени развития подкожно-жировой клетчатки, глубины расположения органа-мишени, характера и сложности операции
Основной этап заключается в выполнении цели операции и может завершаться дренированием и/или тампонированием (при паренхиватозном или капиллярном кровотечнии, для отграничения патологического процесса при перфорации или абсцессе)
Ушивание раны

анатомии в зоне вмешательства.
•  Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.
•  Оперирование

в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).
•  Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения - лигированию и прошиванию).
Повреждение органов
Для профилактики необходимо соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотечения. Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям.
Важно обнаружить нанесённые на операционном столе повреждения и вовремя и адекватно их устранить. Наиболее опасны повреждения, не распознанные во время операции.

обращение с тканями
Использование атравматического шовного материала
Качественный инструментарий и оборудование
Тщательное удаление

некротизированных, девитализированных, загрязненных тканей, сгустков, экссудата
Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов
Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата

необходимых энергетических и пластических материалов.
Активация симпатоадреналовой системы, увеличение поступления

в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона.
Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях.
Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз.
Характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка при серьёзных операциях составляет до 30-40 г в сут.
Обратного развития (3-5 дней)
Снижается активность симпатоадреналовой системы.
Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом.
Отмечается усиление синтеза белка.
Нарастает синтез гликогена и жиров.
Анаболическая (3-4 нед.)
Активное восстановление функций, нарушенных в катаболической фазе.
Активируется парасимпатическая нервная система,
Повышается активность соматотропного гормона и андрогенов,
Резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена
Благодаря перечисленным изменениям прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. 

организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза

и вынужденное положение больного.
течение раннего послеоперационного периода типично и не зависит от типа операции и характера основного заболевания
•  поздний - 2-3 нед (анаболическая фаза);
•  отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.
Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеоперационного периода целиком зависят от характера основного заболевания, это предмет частной хирургии

с воздействием таких факторов, как
психологический стресс,
наркоз,
боли в

области операционной раны,
наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции,
вынужденное положение пациента,
переохлаждение,
нарушение характера питания.
Реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся 2-3 дня.
лихорадка до 37,0-37,5*С.
торможение процессов в ЦНС.
Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде:
коррекция изменений в организме,
контроль функционального состояния основных органов и систем;
проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Интенсивная терапия заключается в следующем:
•  борьба с болью;
•  восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;
•  предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;
•  коррекция водно-электролитного баланса;
•  дезинтоксикационная терапия;
•  сбалансированное питание;
•  контроль функций выделительной системы.

мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной

и грудной полостей для этого используют полусидячее положение Фовлера: приподнятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120*).
Ношение бандажа
Ношение бандажа значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.
Применение наркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных операций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин.
Применение ненаркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.
Применение седативных средств
Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.
Перидуральная анестезия
Важный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

раны;
•  вынужденное положение;
•  влияние операционной травмы и наркоза.

сроки.
В первые 2 сут. после операции возможны такие осложнения, как

кровотечение (внутреннее или наружное, в том числе по дренажу), острая сосудистая недостаточность(шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, уменьшение мочеотделения (олигоурия, анурия), парез желудка, кишечника.
В последующие дни возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, нагноения раны.

источник (например, лечение тромбофлебита);
•  обеспечение стабильной гемодинамики;
•  коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией

к гемодилюции;
•  использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови;
•  применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) при повышенном риске тромбоэмболических осложнений.
Профилактика осложнений со стороны дыхательной системы
•  антибиотикопрофилактика;
•  адекватное положение в постели;
•  дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;
•  разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;
•  санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании);
•  горчичники,банки;
•  массаж, физиотерапия.

Профилактика и борьба с парезом кишечника
•  рациональный режим питания;
•  дренирование желудка;
•  перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);
•  введение газоотводной трубки;
•  гипертоническая клизма;
•  введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метилсульфат);
•  физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

Профилактика пролежней
•  ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок);
•  чистое сухое бельё;
•  резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани);
•  противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях);
•  массаж;
•  обработка кожи антисептиками.