Слайд 1Хирургическое лечение
синдрома
портальной гипертензии
Выполнила:
Артемова А. С.
Слайд 2Согласно классификации Ф. Г. Углова, все оперативные вмешательства, применяемые по
поводу портальной гипертензии, можно разделить на 2 группы:
-Тотальные, устраняющие портальный
застой;
-Парциальные, устраняющие лишь отдельные симптомы портальной гипертензии.
Слайд 3Показания для хирургического лечения
1. Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода
и кардиального отдела желудка;
2. Асцит, резистентный к консервативной терапии;
3.Проявления гиперспленизма
с критической панцитопенией;
4.Резкое расширение вен желудка на фоне выраженной портальной гипертензии.
Слайд 4Противопоказания.
1. Декомпенсированная портальная гипертензия;
2. Активность воспалительного процесса в печени;
3.Выраженные проявления
печеночноклеточной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия).
Слайд 5Наиболее часто применяемые оперативные вмешательства:
1-Операции по созданию портокавальных анастомозов;
2-Операции по
созданию портокавальных органоанастомозов;
3-Операции по созданию мезентерикокавальных анастомозов;
4- Операции, прерывающие связь
вен пищевода и желудка с венами портальной системы;
5-Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода;
6-Операции, направленные на отведение асцитической жидкости;
7-Перитонеальное шунтирование.
Слайд 6Операции по созданию портокавальных ангиоанастомозов:
-Тотальное портокавальное шунтирование (прямой портокавальный и
проксимальный спленоренальный анастомозы с спленэктомией)
-Парциальное портокавальное шунтирование (дистальный спленоренальный анастомоз
с сохранением селезенки; спленоренальный и мезентерикокавальный анастомозы по типу «бок в бок» и «Н-образный»)
Слайд 7-наложение соустья на боковые стенки воротной вены и нижней полой
вены по типу «бок в бок»;
Наложение прямого портокавального анастамоза:
Слайд 8-Перевязка и пересечение воротной вены у ворот печени и создание
анастомоза между воротной веной и нижней полой веной по типу
«конец в бок».
Слайд 9Спленоренальные анастомозы
-Наложение проксимального спленоренального анастомоза по типу «конец в бок»
с удалением селезенки.
Слайд 10-наложение дистального спленоренального анастомоза по типу «конец в бок» с
сохранением селезенки
(Bruce E. Jarrell, 1997).
Слайд 11-Наложение проксимального спленоренального «Н-образного» анастомоза и анастомоза по типу «бок
в бок» с сохранением селезенки
Слайд 122. Операции по созданию портокавальных органоанастомозов.
Чаще всего для этого пользуются
большим сальником из-за его подвижности и относительно хорошей васкуляризации. Идея
окутывания почки сальником была использована для лечения асцита Магу (1912) и П.А. Герценом (1913). Перед фиксацией поверхность сальника протирают марлевым тампоном до появления капель крови.
Слайд 13Метод окутывания почки большим сальником.
Оменторенопексия. Способ П. А. Герцена
Слайд 14Метод окутывания печени большим сальником.
Слайд 15Оментопексия по способу Тальма-Нарата
Слайд 163. Операции по созданию мезентерикокавальных анастомозов
-Мезентерикокавальный анастомоз по Крестовскому
Слайд 17-Мезентерикокавальный анастомоз по
Оверу-Мариону
Слайд 18-Мезентерикокавальный анастомоз по «Н-типу»
(Bruce E. Jarrell, 1997)
Слайд 19TIPS - Трансъюгулярное Интрапеченочное Портосистемное Шунтирование.
TIPS может сочетаться с
другими эндоваскулярными методиками - эмболизация варикознорасширенных вен пищевода и желудка,
эмболизация печеночной артерии и др.
Для TIPS (ТИПС) существуют строго определенные показания:
1. Портальная гипертензия.
2. Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
3. Повторное пищеводно-желудочное кровотечение.
4. Рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии).
5. Печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости).
6. Синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).
Слайд 201этап TIPSS. Введение проводника.
2 этап TIPSS. Баллонная
дилатация ткани печени.
3
этап TIPSS.
Установка стента.
4 этап TIPSS.
Дилатации стента.
Слайд 214- Операции, прерывающие связь вен пищевода и желудка с венами
портальной системы
Трансторакальное обшивание вен пищевода (операция Рапанта)
Слайд 22Чреспищеводная перевязка вен пищевода
Слайд 24- Операция прошивания варикозных вен желудка и пищевода (операция М.Д.
Пациоры).
Слайд 26Операция Рапанта
а — прошивание расширенных вен пищевода в подслизистом слое;
б
— швы наложены на мышечную оболочку
Слайд 28-Эндоскопическое лигирование ВРВ желудка
лигирование;
склеротерапия;
клеевые композиции;
стентирование пищевода.
Многозарядный эндоскопический лигатор фирмы Wilson-Cook.
Слайд 29Показания и особенности эндоскопического лигирования:
• профилактика первого
эпизода кровотечения (первичная профилактика)
• профилактика рецидива кровотечения
(вторичная профилактика) из варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией при невозможности хирургического лечения;
• при наличии ВРВ пищевода у ранее оперированных больных или после эндоскопического склерозирования вен кардиального отдела желудка
• невозможность лигирования вен фундального отдела желудка;
• опасность эндоскопического лигирования при профузном кровотечении;
• трудности выполнения эндоскопического лигирования после эндоскопического склерозирования ВРВ;
• невозможность эндоскопического лигирования вен малого диаметра.
• дифференцированный подход к лигированию ВРВ пищевода и желудка.
Слайд 30Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода латексными кольцами (схема).
Схема эндоскопического склерозирования
ВРВ пищевода и желудка. А – паравазальное, Б – интравазальное.
Слайд 32Установка стента Даниша (Danis) в пищеводе
Эндоваскулярнаяэмболизация левой желудочной вены
Слайд 33 6. Операции при продолжающемся кровотечении из вен
пищевода
- Среди консервативных методов наиболее известным является тампонада пищевода с
помощью баллонного зонда Блейкмора;
Слайд 34- Оперативный метод Фосшульте заключается в наложении на пищевод лигатуры
и тугом её затягивании над протезом, введённым в брюшную часть
пищевода путём гастротомии.
Слайд 35 7. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости
и дренирование брюшной полости
-Лапароцентез;
Слайд 388. Перитонеовенозное шунтирование
На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого
делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную
полость. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей.
Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер.
