Хондропротекторы Биофосфонаты Препараты кальция

Университет Астана»
Кафедра внутренних болезней по интернатуре
Астана – 2015 год

больших объемов панцирьсодержащих отходов, которые составляют до 50 % от

сырья в зависимости от технологической схемы переработки. Панцири креветок, криля, крабов является ценным сырьем для получения полимеров природного происхождения - хитина, хитозана, их производных и продуктов деполимеризации - аминосахаров D-глюкозамина и N-ацетил-D-глюкозамина.
В начале 1956 г., ученые Каролинского Института в Стокгольме (Швеция) показали, что in vitro добавление глюкозамина гидрохлорида в ткань сустава (хрящ) увеличило производство хондроитин сульфата и других глюкозаминогликанов. Ряд других исследователей из Института фармакологии Боннского университета и Университета штата Иллинойс подтвердили первоначальные исследования. Фактически было показано, что добавление глюкозамина гидрохлорида увеличивает синтез глюкозаминогликанов на 170 %.
В 1980 г., Итальянская фармацевтическая компания поддержала клинические исследования влияния дополнительного количества глюкозамина, принимаемого перорально, на пациентов с остеоартритом. С 1980 по 1994 г. было исследовано более 2500 пациентов, страдающих от остеоартрита. Результаты оказались положительными. В 80 % или более случаев пациенты, получавшие 1,5 г глюкозамина ежедневно, сообщили о существенном сокращении боли, ускоренном восстановлении, и частично о полном восстановлении функции составов после 4-6 недель лечения.

к группе гликозаминогликанов (или протеогликанов), также как глюкозамин сульфат обладает

тропностью к хрящевой ткани, инициирует процесс фиксации серы в процессе синтеза хондроитинсерной кислоты, что в свою очередь, способствует отложению кальция в костях.
Хондроитин сульфат представляет собой высокомолекулярный мукополисахарид, который в норме в достаточном количестве синтезируется хондроцитами из глюкозамина и секретируется в экстрацеллюлярный матрикс суставного хряща. Будучи вязким и высокогидрофильным полианионом, он препятствует сжатию соединительной ткани, кроме того, он служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты, которая выполняет роль своеобразной смазки суставных поверхностей. При снижении концентрации хондроитин сульфата в синовиальной жидкости ухудшается подвижность пораженных суставов.
Вследствие ингибирования протеолитических ферментов препарат способен предотвращать деструктивные изменения в хрящевой и костной тканях. Он стимулирует регенерацию суставного хряща, оказывает существенное влияние на болевой синдром и функциональное состояние суставов. Хондроитин сульфат обладает антитромботическим эффектом и улучшает кровообращение в синовиальном и субхондральном микроциркулярном русле. Кроме того, он участвует в процессе минерализации кости, регулируя кальциевый баланс и способствуя процессам окостенения. По имеющимся клиническим данным, применение хондроитин сульфата пациентами пожилого возраста с атеросклерозом приводило к умеренному снижению уровня холестерина и триглицеридов в плазме крови.
При однократном пероральном приеме среднетерапевтической дозы хондроитин сульфата натрия максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3-4 часа, в синовиальной жидкости - через 4-5 часов. Концентрация в синовиальной жидкости превышает плазменную. Биодоступность хондроитин сульфата составляет 13-15%. Выводится в основном почками в течение 24 часов.

первого прохождения через печень 25%. Распределение После абсорбции пероральной дозы радиоактивно

меченный глюкозамин вначале обнаруживается в компонентах плазмы и позднее проникает в ткани. Наивысшие концентрации были обнаружены в печени, почках и суставном хряще. Около 30 % принятой дозы длительно персистирует в тканях костей и мышц. Элиминация Та фракция глюкозамина, которая не метаболизируется или не связывается с белками плазмы, экскретируется преимущественно с мочой. Большая часть препарата, обнаруживаемая в кале после приема внутрь, представляет собой неабсорбировавшуюся фракцию. Конечный период полувыведения препарата, связанного с белками плазмы, составляет 68 ч. Хондроитин Абсорбция При приеме внутрь хондроитина сульфата однократно в дозе 0.8 г, (или два раза в сутки в дозе 0.4 г.) концентрация хондроитина сульфата в плазме резко возрастает на протяжении 24 ч. Абсолютная биодоступность составляет 12 %. Около 10 и 20 % принятой дозы абсорбировалось в виде высокомолекулярных и низкомолекулярных производных соответственно. Распределение Кажущийся объем распределения хондроитина сульфата составляет около 0.44 мл/г. Метаболизм Хондроитина сульфат метаболизируется посредством десульфирования (после введения низкомолекулярного хондроитина сульфата). Элиминация Хондроитина сульфат элиминируется с мочой. Период полувыведения составляет 310 мин.

и протеогликанов, подавляет ИЛ–1 стимулированный синтез простагландинов синовиальными фибробластами, отменяет

ИЛ–1 зависимую ингибицию синтеза гиалуроновой кислоты, ингибирует ИЛ–1 зависимый синтез коллагеназы и активность агреканазы. Таким образом, ХС обладает не только антикатаболическим действием за счет уменьшения коллагенолитической активности, но и анаболическим путем увеличения продукции компонентов матрикса

процесс восстановления (минерализации) костной ткани.
Поддерживает физико-химические показатели константы синовиальной жидкости.
Уменьшает

потребность в НПВП.
Уменьшает выраженность болевого синдрома.

защиту хряща от химических повреждений
Защита повреждённого хряща от метаболического разрушения

НПВП и кортикостероидов

95% за счет лучшей растворимости
Около 30% введенного препарата длительно персистирует

в соединительной ткани

оказании лечебного воздействия
Двойной эффект действия – восстановление поврежденной хрящевой ткани

за счет стимуляции функции хондроцитов и блокады хондролизиса;
Противовоспалительное действие реализуется за счет:
а) торможение активности металлопротеиназ;
б) блокады провоспалительных цитокинов;
в) антиоксидантной активности

мг
Глюкозамина гидрохлорида 500 мг

содержит идентичные хрящу хондроитины, которые избирательно попадают в хрящ человека

благодаря низкой молекулярной массе в пероральных формах

не распадается до моносахаридов – поэтому в виде дисахаридов встраивается

в хрящ, не изменяя качества собственных протеогликанов
Хондроитин сульфат обладает гидрофильностью (способностью притягивать воду) – обеспечивает эластичность, упругость и амортизационную функцию хряща
Хондроитин сульфат структурно близок к гепарину – препятствует образованию фибриновых тромбов в синовиальном и субхондральном микроциркуляторном русле – антитромботический, фибринолитический эффект

(эластаза, катепсин, ИЛ-1 и др.) – противовоспалительное и анальгезирующее действие,

сравнимое с НПВС

достаточно для хрящевой ткани, которая не кровоснабжается и не иннервируется

Биодоступность глюкозамина гидрохлорида составляет 25% в отношении синовиальной жидкости

активность инсулина – может применяться у пациентов с сопутствующим нарушением

толерантности к глюкозе (сахарный диабет)

обеспечение достаточной «смазки» и питания хряща - улучшение подвижности сустава

низкий потенциал взаимодействия – возможность комбинированного применения с другими препаратами

на 96,6% по сравнению с 32% при проведении монотерапии одним

из компонентов

эффективной комбинации – обеспечивают организм необходимым субстратом биосинтеза важнейших компонентов

матрикса хрящевой ткани

ткани, накапливаются в ней – длительный эффект последействия после 6-месячного

курса – возможность прерывистых курсов

эффектов при длительном приеме – хороший профиль переносимости - безопасность

действие, не ингибируя ЦОГ-1 – снижение вероятности побочных эффектов со

стороны ЖКТ – высокая степень безопасности

от инъекционных форм – удобство при длительном применении

хряща и способствует его восстановлению – значительное уменьшение болей, увеличение

подвижности

воспаление
Увеличивает объем движений
Снижает потребность в НПВС и анальгетиках на 50%
Снижает

риск эндопротезирования на 75%
Улучшает качество жизни

синдрома по ВАШ, улучшении функции поражённых суставов по индексу Лекена

и снижении времени прохождения дистанции 30 метров, улучшении качества жизни по шкале EuroQol-5D, а также уменьшении концентрации сиаловых кислот в сыворотке крови при применении препарата хондроитин комлекс.
Препарат хондроитин комплекс (капсулы) и хондроитин-фитофарм (5% гель) хорошо переносятся больными и на протяжении курса лечения ни у кого из включенных в исследование пациентов не вызвали каких-либо побочных эффектов, а также не оказали отрицательного влияния на результаты объективных клинических и лабораторных исследований.
Наличие умеренного эффекта у большинства пациентов свидетельствует о необходимости более длительного применения вышеуказанных препаратов.
Результаты данного клинического исследования позволяют рекомендовать препараты хондроитин комплекс (капсулы) и хондроитин-фитофарм (5% гель) в качестве эффективных хондропротекторных, регенерирующих, противовоспалительных средств для лечения больных с гонартрозом I-II стадии.

глюкозамина гидрохлорид рекомендованы Европейской Антиревматической Лигой как модифицирующие средства замедленного

действия, эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами (НПВС и др.) и длительно сохраняется после окончания их применения. Препятствуют дальнейшему разрушению хряща, восстанавливают его структуру и функцию, что приводит к устранению клинических проявлений (боль, воспаление, ограничение движений)

эффективность
Главный принцип ОАО «Фитофарм» - производство эффективных препаратов из качественных

субстанций
Эффективность комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида доказана в ходе клинических исследований, препарат Хондроитин комплекс рекомендован к применению Институтом патологии позвоночника и суставов им. М. И. Ситенко АМН Украины, г.Харьков

профиль переносимости и безопасен в применении как у детей с

15 лет, так и людей пожилого возраста с сопутствующей патологией (например, сахарный диабет)
Хондроитин комплекс можно применять вместе с нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикостероидами в комплексной терапии заболеваний суставов
Обезболивающий и противовоспалительный эффект сравним с НПВС, что позволяет снизить их дозу и уменьшить количество побочных эффектов
Хондроитин комплекс является самым доступным комбинированным хондропротектором отечественного производства

эндопротезирования суставов
Уменьшает выраженность воспаления и боли, увеличивает подвижность в пораженных

суставах, улучшая тем самым каество жизни пациентов
Применение хондропротеторов предотвращает дальнейшее разрушение хряща, способствует сохранению функциональной активности суставов – доказанное снижение риска эндопротезирования на 75%

в лечении остеопороза.
Механизм действия БФ можно представить следующим образом:

- физико-химическое связывание с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности;
- прямое действие на остеокласты, приводящее к нарушению их образования, метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза и, как следствие, к подавлению костной резорбции.
Бисфосфонаты назначаются в течение 3–5 лет, однако женщины с высоким риском переломов должны продолжить лечение свыше 5 лет.
Одновременно с бисфосфонатами необходимо назначать постоянный приём кальция 500–1000 мг/сут (с пищей или дополнительно) и витамина D 800 МЕ/сут.
Бифосфонаты делаться на три поколения. При этом ингибирующая остеокласты активность от препаратов первого к препаратам третьего поколения возрастает в 10 000 раз.

с группировкой Р-С-Р кости., что способствует биологической стабильности кости в

течение длительного времени. При резорбции кости происходит их локальное высвобождение. Высвободившиеся бисфосфонаты снижают активность остеокластов.
Делят на 3 поколения:
1. этидронат, тилудронат, клодронат (почти не применяются т.к. высокие дозы приводят к дефектам минерализации)
2. алендронат, памидронат
3. ризедронат, ибандронат, золедронат
Основное различие препаратов разных поколений заключается в степени угнетения кальцификации костей и способности вызывать остеомаляцию. Этот неблагоприятный эффект уменьшается от I к III поколению.

растовр для према внутрь). Препарат с самой слабой антикластической активностью.
·

Клодроновая кислота в форме динатрия клодроната (Бонефос р-р внутривенного введения и капсулы для приема внутрь).

дженерики Помегара и Памидронат-медак).
· Аледроновая кислота в форме алендроната натрия (Фосамакс и дженерики Алендронат-Плива, Линдрон,

Осталон, Остеален, Стронгос, Теванат, Фороза). · Комбинированный препарат алендроновой кислоты и колекальциферола Фосаванс.

ежедневной дозе препарата 10 мг и одновременно лучшую переносимость и

удобство применения.
Нежелательные явления со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др.) отмечались в меньшей степени при приёме 70 мг алендроната и наблюдались не чаще, чем в группе плацебо.
Алендронат следует принимать за 30 мин до еды или 2 ч спустя после завтрака, запивая полным стаканом простой воды. Необходимо сохранять вертикальное положение тела в течение получаса после приёма для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, который может привести к эзофагиту. Поэтому назначение алендроната больным на постельном режиме нецелесообразно. Приём алендроната нельзя совмещать по времени с другими медикаментами.

мг раз в год (20000руб./год=1600руб./мес.) = 2 мг каждые 6

мес.) рекомендуется в качестве препарата первой линии в течение первых 3 мес. после операции по поводу перелома проксимального отдела бедра.
Вводить внутривенно капельно не быстрее чем за 15 мин.
Прием препарата относительно часто сопровождается гриппоподобным синдромом, поэтому целесообразно вводить препарат под прикрытием НПВС.

рекомендуется принимать натощак


Побочные эффекты, вызываемые бисфосфонатами, связаны с возникновением болей

в животе, диспепсией, вздутием живота, диареей, метеоризмом. Иногда может возникнуть язва пищевода или эрозии. Со стороны ЦНС отмечается головная боль.

/ гриппоподобный синдром

Почечная безопасность
Противопоказания к БФ
Противопоказания:

чувствительность к любому

из компонентов препарата
гипокальциемии

Не рекомендуется:

пациентам с тяжелой почечной недостаточностью
беременным и кормящим женщинам
детям

Осторожно применять у пациентов с активными формами заболеваний верхних отделов ЖКТ

тяжелой почечной недостаточностью
беременным и кормящим женщинам
детям

Осторожно применять у пациентов

с активными формами заболеваний верхних отделов ЖКТ

9 9% находится в костях в виде фосфата и гидроксиапатита

Са .

Ионы Са угнетают ЦНС. При недостатке Са в крови снижается порог возбудимости. Это приводит к развитию судорог. У взрослых - тетания, у детей –спазмофилия.
Сокращения скелетных мышц и мышцы сердца. Участвует в формировании костей и зубов. Все стадии свертывания крови.
Активация АТФ- азы, ФДЭ – и др.
Соли кальция обладают противовоспалительным, противоотечным, противоаллергическим действием
Са неактивен. Активность его модулируется через семейство Са-связывающиех белков. Тропонин и кальмодулин, остеокальцин – наиболее изучены.
Отклонения в содержании Са в крови сопровождается патологическими симптомами. При понижении Са до 6-7мг% (норма – 10мг%), - тетания, затем –до 4-5мг%) кома, смерть.

который по механизму действия относится к гормонам. У детей в

период усиленного роста , у беременных и кормящих женщин потребность в Са возрастает в 2 раза.
Суточная потребность взрослого человека в кальции – 800-1000мг. Поступает с продуктами питания. Са молока и молочных продуктов всасывается почти полностью.
Кальциевый баланс в организме обеспечивается взаимосвязью витамина Д, паратгормона и кальцитонина. При недостатке паратгормона развивается острая кальциевая недостаточность (тетания, спазмофилия , ларингоспазм). При недостатке витамина Д – хроническая (рахит, остеомаляция). При этом происходит размягчение костей, задержка формирования зубов. При острой – назначают соли кальция с препаратами партгормона, при хронической – соли кальция с витамином Д.

и профилактики нарушений баланса кальция в организме:
Карбонат кальция (Са -

40%),
Цитрат кальция (Са - 30%),
Глицерофосфат кальция (Са - 19%),
Лактат кальция (Са - 13 %)
Глюконат кальция (Са – 9%)
Кальций Сандоз (лактоглюконат и карбонат кальция, Са - 500 мг)
Абсорбция кальция затруднена при снижении секреторной активности желудка.
Препараты кальция рекомендуется принимать во время еды. Разовая доза не должна быть более 500 мг .
Наибольшего внимания заслуживают комбинированные препараты кальция с витамином Д или его метаболитами (Кальций –Д3 Никомед (500 мг Са и 200 МЕ витамина Д)

табл. не менее 200-500 мг кальция
Карбонат кальция
Кальций Упсавит
Кальций Форте Сандоз
Тамс
Кальций

(500-600 мг) в комбинации с витамином D (200-400 МЕ)
Витрум Кальциум
Калтрейт 600
Кальций D3 Никомед
Кальций D3 Никомед Форте
Кальций Седико
Кальций (500-600 мг) в комбинации с витамином D
(200-400 МЕ), магнием и микроэлементами
Витрум Остеомаг
Калтрейт плюс
Кальцемин
Кальцемин Адванс
Остеокеа

выделение кальция из организма при длительном возбуждении,
аллергические заболевания (сывороточная болезнь,

крапивница, ангионевротический отек, сенная лихорадка и др.) и аллергические осложнения, связанные с приемом лекарств,
кожные заболевания (зуд, экзема, псориаз и др.),
паренхиматозный гепатит,
токсические поражения печени,
нефрит,
эклампсия,
гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии,
заболевания с повышенной проницаемостью сосудов (геморрагический васкулит, лучевая болезнь, воспалительные и экссудативные процессы),
Кровотечения,
отравления солями магния,
оксалатами и фторидами,
слабость родовой деятельности (для стимуляции).

действия: Ощущение жара, брадикардия, фибрилляция желудочков сердца.
Способ применения и дозы:

В/в капельно (6 капель в минуту), разведя 5–10 мл 10% раствора в 100–200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. В/в струйно (медленно, в течение 3- 5 мин) — 5 мл.
Меры предосторожности: Нельзя вводить п/к или в/м из-за сильного раздражения тканей и возможного развития некроза.

тонком кишечнике. Кальций всасывается в ионизированной форме в проксимальном отделе

тонкого кишечника посредством активного D-витаминзависимого транспортного механизма.
Фармакодинамика
Комбинированный препарат, регулирующий обмен кальция и фосфора в организме (костях, зубах, ногтях, волосах, мышцах).
Снижает резорбцию (рассасывание) и увеличивает плотность костной ткани, восполняя недостаток кальция и витамина D3 в организме, необходим для минерализации зубов. Кальций участвует в регуляции нервной проводимости, мышечных сокращений и является компонентом системы свертывания крови. Витамин D увеличивает всасываемость кальция в кишечнике. Применение кальция и витамина D3 препятствует выработке паратиреоидного гормона (ПТГ), который является стимулятором повышенной костной резорбции (вымывания кальция из костей).

по 1 табл. 2–3 раза в день; 
для профилактики остеопороза — по 1

табл. 2 раза в день. При дефиците кальция и витамина D: взрослым и детям старше 12 лет — по 1 табл. 2 раза в день; детям с 5 до 12 лет — по 1–2 табл. в день; 3–5 лет — дозировка в соответствии с рекомендациями врача.

Препараты кальция. Код АТС А12А А03.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика. 
Препарат кальция, восполняет дефицит

ионов кальция, которые необходимы для осуществления процесса передачи нервных импульсов, сокращения скелетных и гладких мышц, деятельности миокарда, формирования костной ткани, свертывания крови. Кальция Глюконат снижает проницаемость сосудов, предотвращает развитие воспалительных реакций, повышает устойчивость организма к инфекциям, оказывает противоаллергическое и гемостатическое действие.
Показания к применению
Кальция Глюконат применяют при недостаточной функции паращитовидных желез, усиленном выделении кальция из организма , для профилактики и устранения дефицита кальция в период интенсивного роста и развития у детей и подростков, при беременности и в период кормления грудью, при постклимактерическом остеопорозе, системной кортикостероидной терапии, дефиците витамина D, рахите, остеомаляции и переломе костей, в качестве вспомогательного средства при аллергических заболеваниях и реакциях на введение лекарств, при повышенной проницаемости сосудов, при гепатите и токсических поражениях печени, нефрите, эклампсии, при кожных заболеваниях, как кровоостанавливающее средство, а также при отравлениях солями магния, щавелевою кислотой, растворимыми солями фтористой кислоты.

г, 2-3 раза в день, детям до 1 года -

по 0,5 г, 2-4 года - по 1 г, 5-6 лет - по 1-1,5 г, 7-9 лет - по 1,5-2 г, от 10 до 14 лет - по 2-3 г, 2-3 раза в день. Доза для людей пожилого возраста не должна превышать 2 г в сутки.
Побочное действие
Препарат обычно хорошо переносится, но возможны тошнота, рвота, понос, боль в эпигастральной области, замедление частоты сердечных сокращений. При длительном применении препарата в высоких дозах изредка возможно повышение уровня кальция в крови и нарушение функции почек, что проявляется учащением мочеиспускания и отеками нижних конечностей.
Противопоказания
Гиперкальциемия, атеросклероз, склонность к тромбозам, прием препаратов наперстянки.
Передозировка
В случаях передозировки возможно развитие гиперкальциемии.
Особенности применения
Больным с незначительной гиперкальциурией, снижением клубочковой фильтрации или с нефроуролитиазом в анамнезе препарат необходимо назначать с осторожностью и под контролем содержания кальция в моче. Для снижения риска развития нефроуролитиаза рекомендуется обильное питье.