ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

исключением) хронических поражений почек
одна из наиболее значимых медицинских и

социальных проблем современности

БОЛЬНЫХ С ХПН, что объясняется:
ростом заболеваемости сахарным диабетом
увеличением количества

гипертонических и сосудистых поражений почек, в том числе в связи с общим старением населения
Вовлечением почек в патологию при широком спектре заболеваний внутренних органов (при общем прогрессе терапии)
Прогрессом в области ЗПТ

2001 г.
Из лекции G.Remuzzi. (S. Moeller et al, NDT, 2002)

больных на диализе в мире с 1990 г. с прогнозом

на 2010 г.

1990

2000

2010

426.000

1.065.000

2,095,000

Dialysis outcomes Quality initiatives (DOQI)/ Grant

from Amgen Inc. Рекомендации по улучшению качества диализной терапии.

1995-1999 – Создание практических рекомендаций по ведению больных на гемодиализе

1999 – “dialysis” в DOQI изменен на “disease”
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) – рекомендации по улучшению качества лечения почечных заболеваний

КТО БЫЛ ИНИЦИАТОРОМ ВВЕДЕНИЯ ПОНЯТИЯ «ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК»?

в связи с этим ее недостаточная доступность в большинстве регионов

мира (80% человечества)
делают ХПН одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем современности

течение трех месяцев и более, независимо от диагноза»
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
(Am.

J. Kidney Dis. 2002: 39. Suppl. 1. S 17-S 31)

с изм.

отечественные базировались на оценке тяжести поражения почек по уровню креатинина

плазмы крови, как показателю, надежно отражающему величину КФ

в условиях снижения функции почек показатель Pcr может не отражать адекватно тяжесть повреждения почек (МДН)

В диапазоне низкой КФ
(при снижении МДН)
у части больных Pcr может быть нормальным при том, что КФ фактически снижена

только посредством
фильтрации, но и повышенной секреции
2. Снижения генерации (у

женщин, независимо от пола при снижении функции почек, гипотрофии мышц)
3. Повышения внепочечной экскреции при снижении функции почек

связанными с неточным сбором суточной мочи
2. Искажениями истинного значения Ccr

при низком диурезе в связи с возрастанием вклада объема мочи, остающегося в мочевых путях (“вредного пространства”)

Широко принятое до настоящего времени измерение суточного клиренса креатинина
(Ccr= Ucr x V / Pcr)
неадекватно отражает величину КФ

КФ ПО СПЕЦИАЛЬНЫМ ФОРМУЛАМ:
КОКРОФТА-ГОЛТА или MDRD у взрослых
либо
по SCHWARTZ

или COUNAHAN -BARRATT у детей

НА Pcr ВОЗРАСТА, ПОЛА

И РАСЫ)
(то есть принимают во внимание генерацию креатинина)

Формула Кокрофта-Голта (для взрослых):
Ccr= (140-возаст) х вес / Pcr (мкмоль/л) х 1.23 (для муж.)

Формула MDRD (для взрослых):

GFR= 186 x (Pcr)-1,154 x (возраст)-0,203 х 0,742 (для женщин)

Формула Шварца для детей:

Ccr = 0,55 х рост / Pcr

Кокрофту- Голту 12 мл/мин.
(нужен немедленный диализ)
Мужчина 45 лет, вес

80 кг. Pcr 400 мкмоль/л
Сcr по Кокрофту- Голту 23,4 мл/мин.
(стадия плановой подготовки к диализу)

при СКФ  90 мл/мин. Больные подлежат наблюдению и вмешательствам,

приводящим к снижению риска развития почечной патологии.

вместо термина pre-ESRD (тХПН), предиализная или хроническая почечная недостаточность ввели

термин «ХБП»?
Термин «предиализная тХПН (рre-ESRD) создает впечатление, что диализ является неизбежным исходом всех болезней почек и что нет таких видов терапии, которые бы замедлили их прогрессирование. Он равнозначен пониманию его как «жизнь перед смертью».
Термин «renal failure» также привносит отрицательные эмоции и включает термин «renal», который плохо понимают как больные, так и их родственники.
* не надо рассматривать как основные

прогрессирования различных болезней почек


Это важно!
Заболевания почек вне зависимости от нозологической

принадлежности имеют обширный перечень общих механизмов их прогрессирования.

Однако, общих не только внутри группы болезней почек, но и общих с заболеваниями сердца, в первую очередь с ИБС .

старший возраст, генетическая и расовая предрасположенности, малое число нефронов с

рождения

Б. Инициализирующие факторы
– этиология почечной болезни

В. Факторы несомненного прогрессирования – артериальная гипертензия, протеинурия нефротического уровня, гипергликемия, гиперлипидемия, курение, беременность, нефротоксины, морфологические изменения по данным нефробиопсии как гломерулосклероз, ТИК, сосудистый склероз)

для NF-κВ-зависимых
и NF-κВ-независимых вазоактивных
и воспалительных генов
Накопление белков в эндолизосомах
и эндоплазматическом

ретикулуме

Насыщение канальцевой
реабсорбции белков

Увеличение фильтрации
белков плазмы

ПРОТЕИНУРИЯ

Увеличение гломерулярной
проницаемости для макромолекул

Интрагломерулярная
гипертензия

Уменьшение массы нефронов

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧКИ

СМОРЩИВАНИЕ ПОЧКИ

МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПРИ УМЕНЬШЕНИИ МАССЫ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ

Giuseppe Remuzzi, Tullio Bertani.
NEGM, 1998, 339, 20, 148-1456

первичной и вторичной профилактики разных заболеваний почек

Нефропротекция

Кардиопротекция

Ранняя коррекция метаболических расстройств

– (распространенность ХБП)
– коррелируют с непомерным увеличением затрат на

лечение больных методами заместительной терапии

(1990 – 2001)
В 2001 г. в США было затрачено на

лечение больных с ХПН $20 млрд.*

Расходы по системе Medicare за 10 лет возросли с $5.8 млрд до $15.4 млрд.**

*Collins AJ et al., Am J Kidney Dis 2003;42 (6 Suppl 5):S1--S226

**US Renal Data System… 2003:161–72

терминальная стадия, требующая заместительной почечной терапии.

Основной причиной смерти у больных

с ХБП являются сердечно-сосудистые болезни (преимущественно ИБС).

клиники ИБС, ГЛЖ
Снижение КФ
ТХПН
Сердечная недостаточность
G. Eknoyan 2002


Параллельное развитие и прогрессирование

кардиальной и ренальной
патологии на протяжении болезни почек
(«кардио-ренальный континуум»)

болезнью почек

с ХБП

гипертензия*
– метаболический синдром
– ожирение

Биохимические
– микроальбуминурия / протеинурия*
– дислипопротеидемия*
– гипергликемия*
– гипергомоцистинемия
–

окислительный стресс
– воспалительный стресс

* абсолютно доказанные факторы

BM BRENNER. 2005

почечная патология, включая СД при Cr=N и СПБ < 1

г сут

Не > 130/85 мм рт. ст.

Любая почечная патология, включая СД при Cr более 0,13 ммоль/л и/или СПБ более 1 г/сут

Не более 125/75 мм рт. ст.

Целевые уровни АД при ХБП

каналов
α1-блокаторы
блокаторы РАТ1

Протеинурия

АПФ
бета-блокаторы

Протеинурия >1 г/сут
Целевой уровень АД  125/75
Назначить
ингибиторы АПФ
ограничение потребления NaCl
антагонисты рецепторов ангиотензина II
бета-блокаторы

Регистрировать в течение 2-4 нед.:
креатинин и калий плазмы, уровень гемоглобина и протеинурии

Если эффекта нет:
уточнить, выполняются ли назначения?
увеличить дозу ингибитора АПФ
добавить диуретики, блокаторы Са++ каналов
добиться успеха в течение 3 мес.

Методы лечения, замедляющие прогрессирование ХБП

Национальной образовательной программы США по холестерину)

– от 80 до 120 МЕ/кг/нед (обычно 6000 МЕ/нед) в

2 или 3 приема
Начальная доза для в/в введения – от 120 до 180 МЕ/кг/нед (обычно 9000 МЕ/нед)

При повышении Ht < 2% в течение 2-4 недель доза рчЭПО должна быть повышена на 50%

При повышении Ht >8% в течение 4 недель или превышении целевых значений Ht доза рчЭПО должна быть снижена на 25%

ДИУРЕТИКИ
Основные принципы ведения больных с ХПН