ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК 1

Evaluation Program
ХБП — «тихий убийца» (the «silent killer»)
Большинство пациентов знают

и понимают, что они страдают АГ, СД, ССЗ
ОДНАКО
< 10% пациентов с ХБП осведомлены о своей болезни
Пациенты начинают понимать о проблеме, когда состояние уже далеко зашло и нужно начинать почечную заместительную терапию

Saab G, Whaley-Connell AT, McCullough PA, Bakris GL. (KEEP). Am J Kidney Dis.
2008;52:382-383.

и значения
А1 A2
A3
Умеренно повышена
Высокая
Норма или слегка ↑

мг/г
>30мг/ммоль

СКФ (мл/мин/1.73 м²) Обозначение и значения

С1

Норма или повыш.

≥90

С2

60-89

С4

15-29

45-59

С3а

30-44

Незначительно снижена
С3а Незначительно или
умеренно снижена
Умеренно или значительно сниж.
Существенно снижена

С5 Почечная нед-ть

<15

Прогноз по категориям: СКФ и альбуминурия

Зеленый: низкий риск (если нет др.маркеров патологии почек, нет ХБП); желтый: умеренно повышенный риск;
Оранжевый: высокий риск; красный, очень высокий риск.

7

методов:
Кокрофта-Голта
MDRD
Результаты ФК должны быть указаны для обеих формул

Клиренс креатинина по

24-часовому сбору мочи (проба Реберга-Тареева) не рекомендована для использования в рутинной практике или в КИ

Проба Реберга-Тареева может быть использована в особых случаях:
Вегетарианская диета
Ампутированные конечности
Снижение питания
Сокращение мышечной массы
Беременные

для расчета СКФ (по сравнению с формулой MDRD и Коккрофта-Голта)

для оценки клубочковой фильтрации и рисков прогрессирования ХБП

При рСКФ 45–59 мл/мин/1.73 м² у взрослых с отсутствием маркеров поражения почек (критерий 2) рассчитай СКФ по уровню креатинина и цистатина С (2012 CKD-EPI)

см. сайт: http://mdrd.com

эндотелиальной дисфункции
Под МАУ в настоящее время понимается уровень экскреции альбумина

с мочой от 30 до 300 мг/сут
В разовой порции мочи нормируется отношение Альбумин/Креатинин 17-250 мг/г для мужчин, 31-355 мг/г для женщин

тела, возраста — несет в себе ограниченную информацию
** Предпочтение отдается

определению расчетного клиренса креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)

полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах, в мочу не секретируется.
Уровень в

сыворотке не зависит от возраста, пола, расы и мышечной массы.
Является более точным, чем уровень креатинина, маркером СКФ; является мощным предиктором ССЗ и ССС, а также развития и прогрессирования ХПН

ранних маркеров ишемического и нефротоксического повреждения
Повышение определяется как в крови,

так и в моче с высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (99%)

показателей КлКр в любое время в течение исследования более чем

на 20% по сравнению с исходным

Ухудшение фильтрационной функции почек — снижение функции почек (КлКр) на 20% по сравнению с исходным значением в РКИ

ФП — фибрилляция предсердий; CЭ — системная тромбоэмболия; УФФП — ухудшение фильтрационной функции почек; КлКр — клиренс креатинина.

Christopher B. Fordyce et al. Circulation. 2016;134:37-47; Weinstein J.R. Adv Chronic Kidney Dis. 2010 Jul; 17(4): 302–307.

Возможные причины УФФП:

Тромбоэмболия почечных артерий

Прием некоторых лекарственных препаратов

Урогенитальные инфекции

Осложнения сердечной недостаточности

Ишемическая нефропатия Диабетическая нефропатия

33

(УФФП)
Cнижение функции почек
Критерием является уровень
СКФ/КлКр
Хроническая болезнь почек (ХБП)

Наднозологическое понятие
СКФ

≥60 мл/мин/1,73м2
+ маркеры почечного повреждения

3 месяца и более

СКФ ≤60 мл/мин/1,73м2

3 месяца и более

Ухудшение фильтрационной функции почек (УФФП)

Возможно как при ХБП, так при нормальной функции почек

Снижение КлКр (СКФ) более чем на 20% от исходного уровня

Острое, временное, возможно,

обратимое снижение

ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; КлКр — клиренс креатинина;
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150; Смирнов А.В. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. Нефрология 2012;16(1): 89-115; Моисеев В.С. и др. Клинические рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Российский кардиологический журнал. 2014;(8):7-37. Christopher B. Fordyce et al. Circulation.
2016;134:37-47.

34

гипероксалатурия)
АГ
Поражения сосудов почек
Заболевания клубочков почек (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция

почек (хронический тубулоинтерстициальный нефрит, инфекции мочевыводящих путей).
ДБСТ (СКВ, склеродермия, УП, гранулематоз с полиангиитом, геморрагический васкулит).
Врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони) и обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы).
Лекарственные поражения почек (НПВС, аминогликозиды и другие препараты) и токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).
Самые частые причины ХПН: СД, АГ, ГНФ

при которых острая или хроническая дисфункция одного органа приводит
к острой

или хронической дисфункции другого органа

сердечной функции (ОСН-ОКС) приводит к повреждению и/или дисфункции почек
Хронический КРС

(2-й тип) — хронические нарушения сердечной функции (ХСН-ИБС) приводят к повреждению и/или дисфункции почек
Острый ренокардиальный синдром (3-й тип) — острое нарушение функции почек (ОПН) приводит к повреждению и/или дисфункции сердца
Хронический ренокардиальный синдром (4-й тип) — хроническая болезнь почек приводит к повреждению, заболеванию и/или дисфункции сердца
Вторичный кардиоренальный синдром (5-й тип) — системные заболевания приводят к одновременному повреждению и/или дисфункции сердца и почек

ОСН и/или ОКС демонстрируют развитие острого повреждения почек
У таких больных

выше летальность и больше

длительность госпитализации

Гемодинамическое повреждение

Экзогенные ф-ры Лекарства

Гуморальные ф-ры

Гумормональные ф-ры

Иммуно-опосредов.

повреждение

ОСН

ОПП

59

стационар с декомпенсированной ХСН
Heywood J.T. et al. J Card Fail

2007;13:422-430.

Низкий СВ

ХСН

ХБП

Хр. гипоперфузия Некроз Апоптоз

Склероз

Фиброз

Низкий СВ Субклин.воспал. Эндот. дисф-ция Ускор. атероскл.

Хр.гипоперфузия
↑ резист.сосудов почек
↑ венозн.давление

60

электролитов, КОС, коагуляции
Гуморальные сигналы

токсины Са/P нарушения
Нутритивный статус
Na/H20 перегрузка Хр. воспаление

универсальное для всех патологий почек
Учет ХБП в лечении ССЗ

соединительной ткани применяют стероиды, DMARDs (модифицирующие болезнь антиревматические лекарства).
При инфекционных

поражениях почек
и мочевыводящих путей — антибиотики.
При диабетической нефропатии —
гипогликемические ср-ва.

и преследует цель замедления прогрессирования ХПН.
Основа нефропротекции — применение блокаторов

РААС: ИАПФ, БРА, АА, ПИР
Дополнение нефропротекции — снижение уровня протеинурии посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС)
и защиты проксимального эпителия от токсического
эндоцитоза протеинов (гидрофильные статины и антиоксиданты).
Неспецифическое лечение — антигипертензивная
терапия (при сопутствующей АГ)

у больных с низкой СКФ

инсулин, НМГ) могут аккумулироваться у больных с ХБП