Хроническая обструктивная болезнь лёгких ХОБЛ

G O L D


Global Initiative For Chronic Obstructive

лёгких – GOLD - предложена Национальным Институтом Сердца, Лёгких и

прогрессирующим ограничением воздушного потока, ассоциированным с усиленным хроническим воспалительным ответом

кашлем и хроническим выделением мокроты;

ОБСТРУКЦИЮ МЕЛКИХ БРОНХОВ

ЭМФИЗЕМУ – АНАТОМИЧЕСКОЕ

Vol. II, p. 1635

ХОБ
+
Эмфи-зема

месяца или более, по меньшей мере в течение двух последовательных

воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол с деструкцией альвеолярных стенок

ацинуса – вблизи дренирующего бронха. Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В.

2009

traps» Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В.

есть хроническая обструкция бронхов.
Хронический бронхит без хронической обструкции бронхов

для подтверждения диагноза ХОБЛ» . GOLD, 2011.

бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктазы и бронхиолит.
(V. Pinto-Plata, B.R. Celli,

- обтурацией бронхов слизисто – гнойным секретом;
б) экспираторным коллапсом

из: Snider, 1995

рубрики J.44 – J.47
J.44 – другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь
J.44.0

J.43
J.43.0 – Синдром Мак-Леода
J.43.1 – Панлобулярная эмфизема
J.43.2 – центрилобулярная эмфмзема
J.43.8

2009

2009

который более 50 лет назад описал два разных подтипа больных

А ХОБЛ – эмфизематозный
Тип В ХОБЛ - бронхитический



С.Н. Авдеев.

puffer)
Вид больного с бронхитическим типом ХОБЛ (Blue bloater)

степенью воспалительных изменений в бронхах, объёмом мокроты, напряжением CO2 в

А.

А.

А.

А.

испарения на рабочем месте).

Загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического

помещений продуктами сгорания органического топлива при приготовлении пищи особенно важен

Т.М.
(Кыргызстан)

Т.М. (Кыргызстан)

во время курения играет роль в возникновении патологии дыхательных путей

Хронический кашель
Хроническое выделение мокроты
Повторные острые бронхиты
Одышка
Анамнез, указывающий на наличие факторов

С-А)
С
А
В

с расширенными межреберьями
Парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе
Сужение или исчезновение

При ХОБЛ большинство симптомов неспецифичны,
и могут встречаться при других заболеваниях
лёгких (рак, туберкулёз, пневмокониозы, альвеолиты, гистиоцитоз)

Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать!
Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать в себя:

Адаптировано из: GOLD 2011, www.goldcopd.org на 12.12.2011; Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство 2009

лёгочных полей
Обеднение лёгочного рисунка
Расширение межрёберных промежутков
Низкое стояние куполов диафрагмы
Однако,

и ИМТ (индекса массы тела)

Нарушение функции скелетных мышц (в

курения должен включать подсчёт общего числа пачек/лет курения.
Этот показатель

онкологии. М., 2008

стадии заболевания:

Стадия 1 – лёгкая
Стадия 2 – средней тяжести
Стадия

ОФВ1/ФЖЕЛ.
Оно должно было быть ниже 70 % от

ОФВ1 ≥ 80 % от должных величин (т.е. в

в интервале 30 – 49% от должных величин

постбронходилатационными.

(Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005,

400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола). Оценка проводится через

ОФВ1 дилат. – ОФВ1 исходн. Х 100%

200мл расценивается как положительный тест, т.е. обструкция обратима, что не

действия за 6 часов, длительно действующие β2 агонисты – за

– преобладают явления бронхита – кашель, продукция мокроты, хрипы в

ДН III. Хроническое лёгочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН ФК

с идеей интегральной оценки ХОБЛ.
Причина: стадия ХОБЛ по величине ОФВ1

бронхиальной обструкции по величине постбронходилатационного значения ОФВ1 - по данным

быть отнесен к одной из категорий:

по GOLD
1
2
3
4
Риск

обостре-
ний
0
1
> 2
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC≥ 2
CAT ≥ 10

двум горизонтальным стратам (уровням) – страта А – В или

А

В

С

D

степень бронхиальной обструкции по данным спирометрии.

Проведение спирометрии при ХОБЛ

4 С Т Е П Е Н И ( Grades)

бронхиальной обструкции = GOLD 1 или GOLD 2, он заносится

риск обострений ХОБЛ.
Для этого у пациента спрашивают, сколько

год 0 – 1 больной ранжируется в страту «А –

выраженность симптомов ХОБЛ по опроснику CAT и mMRC

Pulmonary Disease Assessment TEST

Тест «mMRC» - модифицированный опросник – modified

из которых оценивается в баллах. Затем баллы суммируются, и определяется

4 5
Пример:


Я очень
счастлив
Мне очень
грустно

нет
мокроты
Мои лёгкие
заполнены
мокротой
0 1 2

0 1 2 3 4 5

клетке
0 1 2 3 4

У меня сильное
сдавление
в грудной клетке

У меня нет
одышки при
подъёме в гору или
на один
лестничный
марш

0 1 2 3 4 5

У меня сильная
одышка при
подъёме в гору или
на один
лестничный
марш

4 5
Моя повседневная деятельность
в пределах дома:
Не ограничена
Очень
ограничена

0 1 2 3 4 5

Я чувствую себя
уверенно,
когда выхожу из
дома

Я чувствую себя
неуверенно,
когда выхожу из
дома

4 5
Я сплю очень
хорошо
Я сплю очень

У меня много
энергии

У меня совсем
нет
энергии

0 1 2 3 4 5

Баллы

0

1

2



3

4

по вопросникам больной заносится в соответствующую вертикаль:

А

С

D

В

CAT < 10

mMRC 0-1

mMRC≥ 2

CAT ≥ 10

по GOLD
1
2
3
4
Риск

обостре-
ний
0
1
> 2
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC≥ 2
CAT ≥ 10

потока, т.е. степень ХОБЛ соответствует GOLD 3 (ОФВ1 находится в

воздушного потока «GOLD-3» или «GOLD-4» и при этом только одно

так как лечение ХОБЛ по протоколу «GOLD-2011» ранжировано по категориям

(Cor pulmonale)
Вторичная полицитемия
Пневмония, плеврит, эмпиема плевры
Спонтанный пневмоторакс
Пневмомедиастинум

Внутренние болезни под ред.

и юношеском возрасте

Приступообразная симптоматика

Обратимая бронхиальная обструкция- увеличение ОФВ1 более, чем

ХОБЛ
Возникает в старших возрастных группах

Типична постоянная симптоматика

Необратимая обструкция: ОФВ1 увеличивается менее, чем на 15% в пробе с бронходилататором

Суточные вариацииОФВ1 не превышают10 - 15%

М.А. Осадчук и др. Пульмонология. М., 2010 г.

заболеваниях характерен очагово-интерстициальный тип диссеминации в лёгких, картина «сотового лёгкого».

М.А. Осадчук и др. Пульмонология. М., 2010 г.

А.В. Аверьянов, М., 2009

Аверьянов, М., 2009

«профессионального маршрута» - работа в шахте, горноперерабатывающей промышленности, доменном производстве

Рентгенологически

Зиц. Клинико-рентгенологическая диагностика болезней органов дыхания.М., 2009, с.101.

устойчивость к физическим нагрузкам
Улучшить общее состояние больного
Предотвратить и лечить обострения
Предотвратить

4 компонента:
Оценить состояние и мониторировать заболевание
Уменьшить факторы риска
Лечить пациента вне

основной целью в программе по ведению любой стадии ХОБЛ.

то же время
В виде ингаляций только с ингалятором Ханди-Халер
Не нужно

не рекомендуется
Тиотропия Бромид применялся в комбинации со следующими препаратами без

препарат (GSK), содержащий:
- Пролонгированный β-2 агонист Сальметерол и
- Ингаляционный

обеспечивает длительный (12 часов) бронходилатирующий эффект
Флютиказона пропионат (Fp)– обеспечивает длительный

протоколом GOLD 2011, комбинация ИГК с длительнодействующими бронходилататорами, рекомендуется, как

двух формах :
Дозированный аэрозоль, содержащий:
Sx 25мкг + FP 50

– МУЛЬТИДИСК – порошковый ингалятор, содержащий:
Sx 50мкг + FP

лента
Колесо
индикатора
доз
Kjlklklkl mmmmgggmmmkllll
kjlklklklklllldfdfgdfgdfdfgdfdfd
Устройство, высвобождающее
препарат

ингалятор согласно инструкции
Сделать выдох
Плотно приложить к губам мундштук
Сделать быстрый и

синхронизировать нажатие и вдох!

Выход порошка активируется вдохом пациента!

различных значениях инспираторного потока (30-90 л/мин)
Сладковатый привкус лактозы даёт уверенность

Серетид - Мультидиск

(стоя/лежа)
Интегральная защита мундштука (гигиеничность)
Компактный размер, удобный для хранения
Прочность конструкции
Привлекательный дизайн
Не

Серетид - Мультидиск

разовых дозировок:

МУЛЬТИДИСК - 60 доз: 50/100 мкг 50/250

vs сальметерол и флутиказон
Выраженные изменения ПСВ уже в 1-й день

Vestbo et al. AJRCCM 2003

Изменения ПСВ по сравнению с плацебо в 1-й день лечения (л/мин)

*

8

Сальметерол 50 мкг х 2
(n = 240)

6

4

2

0

10

18

ФП 500 мкг х 2
(n = 230)

Серетид 50/500 мкг х 2
(n = 226)

*

#

12

14

16

Серетид улучшает функцию легких при ХОБЛ

уменьшение одышки уже через 1 неделю терапии Серетидом1
Все пациенты получали сальбутамол

1. Mahler DA et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-1091
2. Witek TJ and Mahler DA. J Clin Epidemiol 2003; 56: 248-255

при ХОБЛ
Серетид 50/500 мкг 2 раза в день
ФП 500

Плацебо

Сальметерол 50 мкг 2 раза в день

2 недели вводный период

Все пациенты, получавшие лечение n = 1.465
ОФВ1 <50% должного n = 949

Лечение на протяжении 52 недель

Ранее применявшаяся терапия
Регулярное применение ИГКС или ДДБА прекращено

Calverley et al. Lancet 2003

Дизайн исследования

обострений
ПСВ (дневник) и ФЖЕЛ (измерение на визите)
Ежедневная карта симптомов

Calverley et al. Lancet 2003

2002
* p < 0.002 по сравнению с плацебо
Обострения, требующие применения пероральных

1.0

0.25

0.50

Частота обострений

0

Сальметерол 50 мкг 2р/д

Серетид 50/500 мкг 2р/д

Плацебо

ФП 500 мкг 2р/д

43%*

0.75

*

*

месяца терапии Серетидом
Calverley et al. Lancet 2003
* p < 0.001 vs

Средние изменения общей оценки по SGRQ

Плацебо (n = 361)

Серетид 50/500 мкг х 2 (n = 358)

2

3

4

5

Недели

1

0

*

Улучшение качества жизни

исследование)
Месяцы
30
Сальметерол
Группа сравнения
САЛ/ФП
Флутиказона пропионат
Комбинация САЛ/ФП потенциально может увеличивать выживаемость при ХОБЛ

у пациентов на Серетиде отмечается улучшение функции легких
Через 1 неделю

клинически значимого влияния на уровень кортизола в сыворотке 1,2
Нет повышенного

1. Calverley et al., 2003;
2. Burge et al., 2000;
3. Mahler et al., 2002;
4. Ferguson et al., 2003

ФП 500 мкг 2 р/сутки на уровень кортизола в сыворотке
Плацебо
500
0
400
300
100
200
Утренний

* p ≤ 0.041 по сравнению с плацебо

Начало

6 Месяцы

TRISTAN

ISOLDE

Начало

*

*

*

*

*

1. Calverley et al., 2003; 2. Burge et al., 2000

ФП: флутиказон пропионат; Сальм: сальметерол

терапии имеют более высокий риск переломов и снижения плотности костной

1. Adinoff and Hollister, 1983;
2. Gross, 2001;
3. van Staa et al 2001
4. Pauwels et al., 2003

Мета-анализ 17 исследований
Ferguson GT et al. Chest

обострений, поэтому потенциально может замедлять прогрессирование заболевания
Уменьшение симптомов
Серетид достоверно уменьшает

и уменьшает одышку, вызванную повседневной активностью
Улучшение качества жизни
Серетид достоверно

Цели лечения ХОБЛ и Серетид

обострений
Уменьшение смертности
Анализ выполненных клинических исследований позволяет считать, что Серетид

Цели лечения ХОБЛ и Серетид

Будесонида – 80 мкг

Вариант 2
Формотерола –

агонистов –высокой селективностью к β-2- адренорецепторам и быстрым наступлением эффекта

в 15 раз выше, чем у преднизолона.*
- В отличие

вдоха) х 2 раза в сутки.


(Российский терапевтический справочник. Гл.

период стабильного течения ХОБЛ (вне обострения) антибактериальная терапия не проводится

Новое в лечении ХОБЛ:

ХОБЛ _______________________________
ФДЭ-4 расщепляет ЦАМФ в клетках до неактивного соединения 5’

Фосфодиэстераза – 4 (ФДЭ – 4)

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

перехода ЦАМФ

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

ингибитором ФДЭ – 4: тормозит трансформацию ЦАМФ в 5’ –

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

мг.
Принимать по 1 таблетке в день, в одно и

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

и «D» - по итогам комплексной оценки ХОБЛ.
Снижает системные воспалительные

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

10 до >1 на 100 случаев) – снижение веса, аппетита,

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

100 до >1 на 1000 случаев) – аллергические реакции (сыпь),

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

1000 до >1 на 10 000 случаев) – гинекомастия, возбудимость

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

лет
Средней тяжести или тяжёлая форма печёночной недостаточности (В или С

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

иммунитета: ВИЧ, СКВ, мультифокальной лейкоэнцефалопатии, рассеянном склерозе, острых тяжёлых инфекциях,

Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт

ХОБЛ.

Для обоих видов обострений характерно:
- усиление одышки,
- увеличение количества мокроты

обострения кроме того характерны:

- частота обострений более 4 раз в

характеризоваться усилением воспалительного синдрома (кашель, температура, усиление продукции мокроты или,

местная противовоспалительная терапия
Антибактериальная терапия
Препараты, разжижающие мокроту

1 мл раствора (20 капель) содержится ипратропия бромида – 250

одной пластмассовой небуле содержится 2 мл готового к ингаляциям раствора.

по 40 – 50 капель х 3 раза в день,

с. 365.

инфекции:
H. Influenzae, H. Parainfluenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, Enterobacteriaceae.
NB!

по 825 мг х 2 раза в день или Амоксиклав

и V типы β – лактамаз, но не активна в

по 500 мг внутрь х 1 раз в сутки –

по 500 мг х 1 раз в сутки – 7

выбора -
Аугментин (825 мг амоксициллина/125 мг клавулановой кислоты) – по

(клафоран) по 1 г внутривенно х 3 раза в сутки,

(мегацеф) по 750 мг внутрь каждые 12 часов -

(Сифлокс) по 400 мг внутривенно
х 2 – 3

с обострением ХОБЛ можно проводить как в амбулаторных условиях, так

и/или кратность приёма бронхолитиков. (А)

Добавить антихолинергические бронхолитики, если они не

(перечень антибиотиков – в зависимости от типа обострения – неосложнённое

госпитализации: (1)
Усиление тяжести клинических проявлений, напр. внезапное

к госпитализации: (2)
Тяжёлые сопутствующие заболевания.

Впервые возникшие нарушения сердечного ритма.

Необходимость

в стационаре: (1)
Оксигенотерапия 2-5 литров в минуту -

в стационаре: (2)
- Внутривенное введение метилксантинов (при необходимости)

в стационаре: (3)
При невозможности приёма ГК внутрь –

следует назначать антибиотики в ингаляциях
При лечении обострений у больных ХОБЛ

к ИВЛ: (1)
Выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры.
Частота дыхания

к ИВЛ: (2)
Другие осложнения: сепсис, пневмония, ТЭЛА, баротравма, массивный

мг х 3 раза в сутки – в течение 2

коротких β2-агонистов короткого действия- не более, чем через 4-6 часов

Стабильное

самостоятельно передвигаться по палате, самостоятельно есть и спать без частых

лёгких (С).
Трансплантация лёгкого – улучшает качество жизни и показатели

Устранение вредных факторов на производстве
Вакцинация против гриппа является важным способом

Адаптировано из: GOLD 2005, www.goldcopd.org на 12.12.2005

ощущение нехватки воздуха (уровень доказательности А)
Могут улучшать качество жизни,

www.goldcopd.org

сутки) способствует увеличению выживаемости
Оказывает положительное влияние на:
гемодинамику
показатели крови
переносимость физической нагрузки
характеристики

Адаптировано из: GOLD 2006, www.goldcopd.org на 12.12.2006