Хроническая тазовая боль

Д.А. 5 курс

связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в

терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли)

в отсутствие явной органической патологии, хроническая боль может быть результатом

снижения порога восприятия, когда болевое ощущение возникает под воздействием не повреждающих стимулов
• гипералгезия – возникновение боли при воздействии мягких пороговых раздражителей
• аллодиния – боль при воздействии физиологических стимулов, в норме не обладающих раздражающим действием
• спонтанные болевые спазмы – боль, возникающая вообще в отсутствие каких–либо воздействий на чувствительные нервные окончания

и центров, контролирующих поток болевых импульсов
снижение активности антиноцицептивной системы
феномен

сенситизации нейронов
развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе

месяцев и
приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или

хирургического лечения (Международная ассоциация по изучению боли)

промежности
В области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки
Иррадиация по передне–внутренней

поверхности бедер и нижнему краю ягодиц
Разлитой характер
Не ассоциирована с менструациями или беременностью

системы .
Недоучет экстрагенитальной патологии
Физическое или сексуальное насилие в детстве/во взрослой

жизни,
Злоупотребление алкоголем,
Фобии,
Депрессия
Психоэмоциональных расстройства.

наличия спаек, которые могут вовлекать тазовые органы и стенки
хроническая цервикальная

инфекция, провоцирующая цервикальный стеноз
послеоперационное осложнение после крио/лазеро/диатермохирургического лечения
воспалительные заболевания органов малого таза
эндометриоз и аденомиоз

хирургического лечения
мочекаменная болезнь
Желудочно-кишечные:
синдром раздраженной толстой кишки
хроническое

воспалительное заболевание кишечника
дивертикулез, полипоз
Сосудистые заболевания:
варикозное расширение вен малого таза

мозг и мозговая обработка стимулов у женщин с хронической тазовой

болью
Психологические:
депрессия и/или тревожное расстройство могут спровоцировать боль в тазовой области

болевых ощущений степени повреждения ткани.
сужение интересов, снижение физической и

социальной активности, физическое и психическое истощение, социальная дезадаптация, концентрация внимания только на болевых ощущениях.
снижение сексуальной функции и потеря интереса к сексуальным отношениям вплоть до полного отказа от нее

(эпидемиологическое исследование ВОЗ)
Распространенность дисменореи колеблется в различных странах от

16,8 до 81%, диспареунии – от 8 до 21,8% и нециклической тазовой боли – от 2,1 до 24% (результаты 40 исследований с репрезентативными группами участниц)
20% всех лапароскопий, а также 10–15% гистерэктомий проводится по поводу тазовых болей (Международная ассоциация по изучению боли)
Хроническая тазовая боль является причиной 10% всех обращений к гинекологу
Кроме того, многие женщины с умеренной тазовой болью не прибегают к медицинской помощи или остаются без установленного диагноза
Хроническая тазовая боль коррелирует с мигренью и головной болью

тазовая боль значительно чаще является симптомом
гинекологических (73,1% случаев) и/или экстрагенитальных

(21,9%)
заболеваний, чем психических (1,1% нарушений). Столь же редко
(1,5%) она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное
значение. ”
Н.М. Подзолкова, О.Л.Глазкова, 2005


Эндометриоз выявляется у 71-87% женщин с синдромом
хронической тазовой боли и сопровождается дисменореей,
бесплодием и болями.
Ozawa Y et al.,2006




14% направляются к гинекологу. В 19% случаев этиология
хронической тазовой боли не ясна, в 16% диагностирован
цистит.
Wright J Jr et al., 2006

цистит - 28%
синдром раздраженной кишки - 25%
миофасциальная боль в животе

и/или малом тазу - 29%
У 71% пациенток диагностируется 2 и более заболеваний

появляются выраженные боли внизу живота.
Дисменорея может быть первичной и

вторичной
Первичная: начинается после менархе и снижается после родоразрешения.
В данном случае помогают НПВП и пероральные контрацептивы.
Вторичная. Ее появление связанно с развитием патологического процесса .В связи с этим, необходимо провести обследование







Европейская ассоциация урологов , 2011

матки (10-12%)
Кистозные изменения яичников (5-6%)
Альгодисменорея (4-5%)

Mathias et al., 1996; Zondervan KT,2000; Liddle, 2007

, гипофункция желтого тела)
Дисфункция иммунной системы ( угнетение Т

супресоров)
Генетические и наследственные особенности
Хронический стресс

Отсутствие соединительнотканной капсулы вокруг очага
Отсутствие клеточной атипии

, наличие влагалищных выделений , половые контакты)
«Болевой» анамнез
Характер

боли
Частота возникновения
Иррадиация боли
Наличие факторов ,которые вызывают/усиливают боль или, наоборот , купируют ее ( менструальный цикл , половой акт)
3. Взятие вагинального и эндоцервикального мазка
4. УЗИ
5. Лапараскопия

Европейская ассоциация урологов , 2011

эндометриоидных имплантах
Особенности иннервации эндометриоидных имплантов (развитие собственной иннервации)
Нарушение структуры нервов

вследствие глубокой стромальной инвазии тканей
Активное вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы, головного мозга с признаками так называемой «центральной сенситизации»

(ИГХ)

эндометриоза обусловливают ноцицептивный характер боли
Возникновение боли нейропатического характера обусловлено компрессией

или повреждением нервных волокон эндометриоидными инфильтратами, а также спаечным процессом в брюшной полости
Вероятной причиной данного варианта болевого синдрома и выраженной интенсивности боли является развитие феномена т.н. «центральной сенситизации», снижение болевого порога к острым ноцицептивным раздражителям
Развитие центральной сенситизации приводит к «независимости» боли от первичного очага возникновения, чем можно трактовать ее резистентность к хирургическому лечению и лечению НПВП
Инфильтративный, ретроцервикальный эндометриоз, а также его сочетание с поражением яичников ассоциированы с интенсивной болью


Asante, A. Endometriosis: the role of neuroangiogenesis / A. Asante, R. N. Taylor // Annu. Rev. Physiol. – 2011. – Vol.73. – P. 163– 82

года, в случае бесплодия – 3,13 года

применение комбинированных оральных контрацептивов, которые маскируют симптомы эндометриоза
Неправильный диагноз
Не

использование специфических методов диагностики
Обращение к непрофильным специалистам, семейным врачам, а также консультации с подругами и родственниками – попытки «нормализовать менструации и уменьшить боль»

?
В случае наличия таких гинекологических симптомов как:
дисменорея
нециклическая

тазовая боль
глубокая диспареуния
бесплодие
2. У женщин репродуктивного возраста при наличии таких негинекологических циклических симптомов :
Дисхезия
дизурия
гематурия
ректальные кровотечения

клинических проявлений с менструальным циклом
Нарушение репродуктивный функции

постановки точного диагноза, должно быть подвергнуто сомнению, поскольку нехирургические методы

диагностики эндометриоза показали себя высоконадежными. Vercellini P et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22(2): 275 – 306.

«Несмотря на то, что для постановки точного диагноза требуется лапароскопия, эмпирическая медикаментозная терапия позволила не только минимизировать/устранить симптомы эндометриоза, но и подтвердить предварительный (клинический) диагноз». Luciano DE, Luciano AA. Womens Health (Lond Engl), 2011; 7(5): 585-590.

«Диагностическая лапароскопия в прошлом рассматривалась как золотой стандарт диагностики хронической тазовой боли. Теперь, скорее, ее следует рассматривать как второю линию диагностики, если другие методы диагностики не дают ответа на поставленный вопрос.»
«Нет гарантии того, что после лапароскопической эксцизии / аблации симптомы уменьшатся, только если это эндометриоз с минимальными проявлениями». Kennedy S. Fertil Steril 2006; 86(5): 1312-1313; discussion 1317

терапии. Вылечить эндометриоз невозможно, изолированно хирургия не является адекватным решением

проблемы.
У многих женщин (от 20 до 40%) консервативная хирургия не приводит к значимому улучшению состояния.1
Невозможно удалить все очаги эндометриоза.
У хирургического лечения есть риски, в случае же эндометриоза яичников также есть риск снижения овариального резерва.2

* Эндометриоидная киста > 3см или рецидив

* Отсутствие эффекта при лечении гестагенами (диеногест 2 мг и др)/аГнРГ 6 мес после первой операции
* По УЗИ признаки эндометриоза брюшины и перитонеальных спаек
* Инфильтративная форма эндометриоза
* Узловая форма аденомиоза при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения

2. Аденомиоз и нет заинтересованности в беременности

3. Инфильтративная форма эндометриоза при наличии хронической тазовой боли

упоминаются в руководствах и рекомендациях:
ЛНГ-ВМС
КОК
Ингибиторы ароматазы
НПВП и другие анальгетики

жалобы на тазовую боль (SOGС, 2010)

Эмпирическое лечение боли, предположительно

связанной с эндометриозом, включает применение прогестагенов, КОК в циклическом или в непрерывном режиме (RCOG, 2006)

При отсутствии эффекта от терапии КОК и прогестагенами у пациенток с хронической тазовой болью, возможно назначение аГнРГ на 3 месяца или проведение диагностической лапароскопии (ACOG,2010)

с невысокой стоимостью, легко доступные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные

препараты, другие анальгетики, комбинированные оральные контрацептивы и прогестины могут быть рассмотрены в качестве эмпирической терапии первой линии

доступный в комбинации с эстрогеном и в свободном виде в

качестве орального контрацептива и для лечения эндометриоза

влияние Диеногеста, несмотря на блокирование прогестагенного воздействия.
В эксперименте с созданием

модели эндометриоза на крысах антипролиферативный эффект диеногеста сохранялся даже при применении блокатора прогестероновых рецепторов
Диеногест связывается с рецепторами прогестерона в матке человека, обладая лишь 10% относительного сродства прогестерона. Несмотря на низкое сродство к рецепторам прогестерона, диеногест характеризуется мощным прогестагенным эффектом in vivo2

варианта, агонистами ГнРГ и прогестагеном (диеногестом) является сопоставимой

хирургического лечения
мочекаменная болезнь
Сосудистые заболевания:
варикозное расширение вен малого

таза

давления) в надлобковой области, усиливающиеся по мере наполнения мочевого пузыря

либо после его опорожнения
Боль в надлобковой области, уретре во время мочеиспускания
Неотчетливо локализованная боль в области таза, с возможной иррадиацией
Императивные позывы на мочеиспускание и/или учащенное мочеиспускание
Наличие патологических примесей в моче
Диспареуния

которого недостаточно изучены
Примерно 90% пациентов, страдающих этим заболеванием – женщины
Ухудшение

симптоматики наблюдается в период менструаций или после половых контактов
Тазовая боль при интерстициальном цистите часто сочетается с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, что указывает на общность патогенетических механизмов формирования боли

которого являются хроническая тазовая боль, учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы,

никтурия, при наличии стерильного посева мочи.

В большинстве случаев, при отсутствии характерной
для этого заболевания Гуннеровской язвы, это диагноз исключения

Интерстициальный цистит - симптомокомплекс, входящий в понятие «болезненный мочевой пузырь»

Bourque,1951

усиливается при его наполнении
Боль локализуется в надлонной области и иногда

иррадиирует в паховую область, влагалище, прямую кишку и крестец
Боль снижается после мочеиспускания, но снова быстро нарастает

пузыря при его наполнении и стихающая при его опорожнении
Локализация боли

(надлонная область, области таза, уретры, влагалища или промежности)
Гломеруляции при цистоскопии
Снижение эластичности на цистометрограмме
Исключающие критерии
Возраст ˂18 лет
Доброкачественные или злокачественные новообразования мочевого пузыря
Лучевой, туберкулезный, бактериальный цистит
Вагинит
Симптоматический уретральный дивертикул
Злокачественные новообразования, матки, шейки матки, лагалища или уретры
Активный герпес
Частота мочеиспускания при бодрствовании ˂5 раз за 12-ти часовой период
Частота никтурии ˂2 раз
Стихание симптомов на антибиотиках, мочевых антисептиках, анальгетиках
Длительность заболевания ˂12 мес
Непроизвольные сокращения мочевого пузыря (при исследовании уродинамики)
Емкость мочевого пузыря ˃400 мл, при отсутствии сенсорной ургентности

двух следующих цистоскопических признаков:
1.Зернистость стенки мочевого пузыря (точечные кровоизлияния –

гломеруляции). Мочевой пузырь под наркозом растягивают жидкостью, которая поступает под давлением 80-100 см вод ст. в течение 1-2 мин. Зернистость должна быть диффузной ( по крайней мере, в трех квадрантах мочевого пузыря; не менее 10 кровоизлияний в каждом).Чтобы избежать артефактов, учитывают только те кровоизлияния, которые находятся на участках слизистой, не соприкасавшихся с цистоскопом.
2. Классические язвы Ханнера – обособленные изъязвления слизистой, которые обычно становятся видны после растяжения мочевого пузыря

Б) Должен присутствовать один из двух субъективных признаков:
1. Боль в проекции мочевого пузыря
2. Императивные позывы

клеток, у больных ИЦ эпителий может содержать лишь 2-4 слоя,

которые местами повреждены или полностью отсутствуют

Малообъемное мочеиспускание в сочетании с патологической проницаемостью эпителия мочевого пузыря, по мнению Parsons (1998), ведут к истончению уротелия и атрофии мышечного слоя, следствием чего является значительное снижение емкости

средства
Внутрипузырные инстилляции
Гидробужирование мочевого пузыря
Нейростимуляция
Хирургическое лечение

периоды жизни, наиболее часто диагностируется в репродуктивном возрасте
Распространенность составляет

15% (от 5,4 до 80% ) в общей популяции и не имеет тенденции к снижению
Наиболее часто встречается варикозное расширение вен яичников (в 80% случаев), тогда как варикозное расширение вен широкой связки матки наблюдается только у 1% женщин

влияние на формирование хронического болевого синдрома в нижних отделах живота

у женщин, был В.Ф. Снегирев (1907). При обследовании таких пациенток он отмечал растянутые кровью тазовые венозные сплетения в виде плотных болезненных опухолей – «плетор», поэтому боль при этом состоянии получила название плеторической
В 1954 г. J. Guilhem и H. Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные вены. Схожие изменения обнаружили шведские специалисты из Упсальского университета в 1965-1968 гг. Вместе с тем несмотря на очевидную варикозную трансформацию гонадных вен, никто из авторов не связал ее с симптомами нарушения оттока из вен малого таза
Первое клиническое описание ВБВМТ осуществили лишь в 1975 г. Craig и Hobbs. Эти ученые предложили алгоритм диагностики, включающий лапароскопию и рентгеноконтрастную флебографию, и первыми пытались решить данную проблему хирургическим путем – резекцией широкой связки матки и проведением овариоэктомии. Однако отдаленные результаты были весьма плачевны. Hobbs в 1991 г. напишет: «Варикозная болезнь вен малого таза является сосудистой патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу…»

боли - полнокровие вен таза (дилатация вен и сплетений малого

таза, снижение скорости венозного кровотока)
Варикозная болезнь вен малого таза является еще и проявлением системного поражения соединительной ткани – дисплазии соединительной ткани (по данным литературы, до 35% практически здоровых людей имеют дисплазию соединительной ткани, 70% из них – женщины)

и вульвы
• синдром венозного полнокровия малого таза (англ. – pelvic congestion

syndrome)

являются боль в нижней части живота и повышенная секреция из

половых путей. Боль может быть разнообразной по характеру, интенсивности, иррадиации. Наиболее характерными являются жалобы на ноющую боль с иррадиацией в пояснично-крестцовую и паховую область. У 50% женщин болевой синдром усиливается во второй фазе менструального цикла, при физической нагрузке, длительном вынужденном положении сидя или стоя, при половой жизни
Характерные симптомы заболевания – выраженный предменструальный синдром, дисменорея, болезненность и повышенная чувствительность в области промежности и вульвы
Примерно у каждой второй пациентки обнаруживают варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и наружной поверхности бедра
В ряде случаев отмечаются нарушения мочеиспускания, что связано с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря

болезненное
Пальпаторно на внутренних стенках малого таза можно определить тяжи и

узелки вен
При осмотре слизистой отмечается цианоз стенок влагалища
Золотым стандартом в диагностике ВБВМТ является УЗИ венозной системы
Также необходимо проведение УЗИ сосудов таза с допплером для определения скорости кровотока в венах

вены определяются как извитые, червеобразные, анэхогенные структуры, проходящие по ребру

матки
Варикозное расширение магистральных (внутренних подвздошных) вен обусловливает появление на эхограммах анэхогенных образований с нечеткими контурами, проходящих по внутренним стенкам таза
Главный критерий застоя в органах малого таза – увеличение диаметра основных венозных коллекторов: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и дугообразных вен
Косвенным признаком является наличие расширенных внутриорганных (дугообразных) вен в толще миометрия задней стенки матки.