Слайд 1Хронические гепатиты
профессор Хамитов Р.Ф.
зав.кафедрой внутренних болезней №2 КГМУ
Слайд 2Хронические гепатиты
хронические воспалительные заболевания печени продолжительностью более шести месяцев
Слайд 3Классификация ХГ
По этиологии
аутоиммунный гепатит
хронический вирусный гепатит В
хронический вирусный гепатит С
хронический
вирусный гепатит D
хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии
хронический гепатит, неклассифицируемый как
вирусный или аутоиммунный
хронический лекарственный гепатит
первичный билиарный цирроз
первичный склерозирующий холангит
хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова
хронический гепатит при недостаточности альфа-1-антитрипсина
Слайд 4Классификация ХГ
По течению
мягкое течение (активность АЛТ < 3 N)
умеренное течение
(3 N < активность АЛТ < 10 N)
тяжелое течение (активность
АЛТ > 10 N)
Слайд 5Индекс гистологической активности (ИГА рассчитывают суммированием цифр по
первым 3 компонентам, 4 – отражает ст. процесса)
Компоненты
Перипортальный некроз с
наличием мостовидных некрозов или без них
Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз
Портальный некроз
Фиброз
Диапазон оценки
0 – 10
0 – 4
0 – 4
0 – 4
Слайд 6Корреляция индекса гистологической активности и форм ХГ (Desmet
V.J. et al.)
Индекс гистологической активности
1 – 3
4 – 8
9 –
12
13 – 18
Диагноз ХГ
ХГ с минимальной активностью
Слабовыраженный ХГ
Умеренный ХГ
Тяжелый ХГ
Слайд 7Стадии ХГ
0. Нет фиброза
1. Слабовыраженный (портальных трактов) фиброз
2. Умеренный (портальные
и перипортальные септы) фиброз
3. Тяжелый (септальный; фиброзные септы с нарушением
архитектоники, но без признаков цирроза)
4. Цирроз
Слайд 8Примеры формулирования диагноза ХГ
Хронический вирусный гепатит В мягкое течение с
умеренной активностью (9-12 б) и тяжелым фиброзом (3 ст)
Хронический вирусный
гепатит С мягкое течение с минимальной активностью (1-3 б) и умеренным фиброзом (2 ст)
Слайд 9Устаревшие термины,
нерекомендованные к употреблению
Хронический персистирующий гепатит
Хронический
активный гепатит
Хронический агрессивный гепатит
Слайд 10Клиническая диагностика ХГ
Астеновегетативный синдром
Диспептический синдром
Болевой синдром
Гепатомегалия (спленомегалия при портальной гипертензии)
Холестатический
синдром
Геморрагический синдром
Кожные симптомы (пальмарная эритема, телеангиэктазии)
Суставной синдром
Лихорадочный синдром (длительный субфебрилитет)
Синдром
эндокринных расстройств (гинекомастия, гирсутизм, аменорея, стрии)
Слайд 11Лабораторная диагностика ХГ
Цитолитический синдром (повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ5, ферритина, сывороточного
железа)
Мезенхимально-воспалительный синдром (СОЭ, СРБ, гамма-глобулин, осадочные пробы, РФ, АНФ, LE-клетки,
антимитохондриальные АТ)
Холестатический синдром (прямой билирубин, ЩФ, холестерин, ГГТ)
Синдром печеночно-клеточной недостаточности (непрямой билирубин, снижение альбумина, протромбина, трансферрина)
Синдром гиперспленизма
Слайд 12Серологические маркеры ХГ
ХВГ В
фаза репликации: HBeAg, HBV ДНК, ДНК-полимераза,
HBcAbIgM
фаза интеграции:
HBsAg, HBcAbIgG, HBeAb
ХВГ С
фаза репликации: HСV РНК, HСVAbIgM и HСVAbIgG
ХВГ D
фаза репликации: HDV РНК, HDVAbIgM и HDVAbIgG
Хронические лекарственные гепатиты
Могут быть антинуклеарные АТ и АТ к печеночно-почечным микросомам
Хронические аутоиммунные гепатиты
АТ к гладкомышечным клеткам > 1:80; АТ к ДНК > 1:80; повышение титра IgG
Слайд 13Сравнительная характеристика хронических вирусных и аутоиммунных гепатитов (1)
Слайд 14Сравнительная характеристика хронических вирусных и аутоиммунных гепатитов (2)
Слайд 15Сравнительная характеристика хронических вирусных гепатитов
Слайд 17Надпеченочная желтуха
(увеличение образования непрямого билирубина)
Слайд 20Подпеченочная желтуха
(нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам)
Слайд 21Дифференциальная диагностика вне- и внутрипеченочного холестаза
Слайд 22Гепатотоксические лекарственные средства
Истинные гепатотоксины
прямого действия: парацетамол, салицилаты, метотрексат, 6-меркаптопурин, тетрациклин
(> 2 г/сут), амиодарон
опосредованного действия: тетрациклин, анаболические стероиды, хлорпромазин, аминазин,
хлорпропамид и т.д.)
Гепатотоксины идиосинкразии
за счет аллергических реакций ГЗТ: фторотан, фенотиазиновые транквилизаторы, противосудорожные (дифенин), сахароснижающие (букарбан, хлорпропамид), антибиотики (оксациллин)
за счет токсичных метаболитов (изониазид)
Слайд 23Общие принципы лечения ХГ
Лечебный режим
Лечебное питание (стол №5)
Противовирусное лечение
Иммунодепрессантная терапия
(ГКС, цитостатики)
Симптоматическая (метаболическая) терапия (витамины Е, В6, липоевая к-та, рибоксин,
лактулоза, эссенциале, силимарин)
Дезинтоксикационная терапия (поливидон, кристаллоиды)
Слайд 24Лечебный режим при обострении ХГ
Исключение алкоголя
Исключение приема гепатотоксических лекарственных средств,
вакцинаций
Исключение приема лекарств с длительным печеночным метаболизмом (транквилизаторы и седативные
средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные)
Исключение (профессионального) контакта с гепатотоксинами
Ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки ( в т.ч., сауны, инсоляций)
Постельный режим на период обострения
Исключение физиопроцедур на область печени
Исключение желчегонных средств (повышают энергетические потребности печени)
Слайд 25Противовирусные средства
Интерфероны (альфа-интерферон [интрон-А, веллферон, роферон, реаферон])
Индукторы интерферона (интерлейкин-2 [ронколейкин],
циклоферон)
Химиопрепараты (рибавирин [HCV], амантадин [HCV], ламивудин [HBV])
Слайд 26Показания к противовирусной терапии при ХВГ
Фаза репликации (HBeAg, вирусная ДНК
или РНК, ДНК полимераза, HBcAbIgM)
Выраженная гистологическая активность
Слайд 27Противопоказания к назначению альфа-интерферона
Гиперчувствительность к препарату
Декомпенсированный цирроз печени с выраженной
печеночной недостаточностью
Лейко- и тромбоцитопения
Тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, ЦНС, почек
Бронхиальная
астма, аутоиммунные заболевания, психические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, хр.алкоголизм
Слайд 28Показания для назначения рибавирина
В комбинации с интерфероном при ХВГ С
Отсутствие эффекта при лечении интерфероном
Рецидив после интерферонотерапии
Цирроз
Тромбоцитопения
Наличие тиреоидных антител
Слайд 29Лечение ХВГ В
Альфа-интерферон в/м 5 млн МЕ 3 раза в
неделю 6 месяцев или 10 млн МЕ 3 раза в
неделю 3 месяца
Базисная терапия на 7-10 дней: поливидон 200-400 мл, лактулоза 30-40 мл, ферментные препараты, витамины (в течение месяца)
Слайд 30Лечение ХВГ С
Альфа-интерферон в/м 3 млн МЕ 3 раза в
неделю 2 месяца, при положительной динамике продолжить еще в течение
6-9-12 месяцев
Базисная терапия: на 3 дня поливидон 200-400 мл; в течение месяца лактулоза 30-40 мл, ферментные препараты, витамины
Слайд 31Благоприятный прогноз эффективности противовирусной терапии ХВГ В
Непродолжительное течение HBV инфекции
Высокий
уровень аминотрансфераз (в 5-6 раз выше N)
Низкий уровень вирусной ДНК
в крови
Отсутствие цирроза или минимальная его выраженность
В анамнезе желтушная форма ОВГ В или инфицирование во взрослом возрасте
Отсутствие супер- и коинфекции вирусами гепатитов D, C, F
Неазиатская этническая принадлежность
Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний внутренних органов
Слайд 32Благоприятный прогноз эффективности противовирусной терапии ХВГ С
Непродолжительное течение HCV инфекции
Низкий
уровень аминотрансфераз (не более, чем в 3 раза от N)
Низкий
уровень вирусной РНК в крови (менее 2 млн копий в мл)
Отсутствие цирроза или минимальная его выраженность
Отсутствие значимого холестаза
Нормальный (низкий) уровень железа в крови и ткани печени
Генотип вируса II, III (не генотип 1b)
Молодой возраст
Женский пол
Слайд 33Критерии эффективности противовирусной терапии
(оцениваются в течение года)
Исчезновение маркеров репликации HBV
Нормализация
содержания аминотрансфераз
Улучшение гистологической картины
Слайд 34Лечение аутоиммунного гепатита
Преднизолон 30-40 мг/сут (per os) в течение месяца
с последующим ежемесячным снижением дозы на 5 мг до 10
мг/сут (в течение нескольких лет)
Азатиоприн с 50 мг/сут снижают до поддерживающей дозы 25 мг/сут (в течение нескольких лет)
Комбинированная терапия (риск побочных реакций в 4 раза ниже)
![Противовирусные средстваИнтерфероны (альфа-интерферон [интрон-А, веллферон, роферон, реаферон])Индукторы интерферона (интерлейкин-2 [ронколейкин], циклоферон)Химиопрепараты (рибавирин [HCV], амантадин [HCV], ламивудин [HBV])](/img/thumbs/afe84d2a8a96910798607e8fa9ccacbf-800x.jpg "Хронические гепатиты Противовирусные средстваИнтерфероны (альфа-интерферон [интрон-А, веллферон, роферон, реаферон])Индукторы интерферона (интерлейкин-2 [ронколейкин], циклоферон)Химиопрепараты")
