Интенсивная терапия дыхательной недостаточности

детская клиническая больница»

Гулин А. В.
Интенсивная терапия дыхательной недостаточности

обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничены.

Зильбер А. П., 1989

ДН может иметь видимые клинические признаки или выявляться лишь при специальных (напр., нагрузочных) исследованиях, т е быть скрытой.
Имеющая видимые клинические признаки ДН может быть компенсированной (газовый состав артериальной крови нормальный за счет включения компенсаторных механизмов) и декомпенсированной (имеется артериальная гипоксемия и/или гиперкапния).
Последний, самый тяжёлый, вариант ДН можно определить как неспособность легких превратить венозную кровь в артериальную по газовому составу.

повод к лечебным действиям, предупреждающим декомпенсацию дыхания.
При декомпенсированной ДН необходимо

срочное или плановое искусственное замещение несостоятельных физиологических механизмов внешнего дыхания, т е – интенсивная терапия.
ДН может быть обусловлена:
Эндо –
И экзогенными этиологическими факторами
Или:
Первично поражающие легкие (ДН при астматическом статусе)
Вторично поражающие легкие (ДН при РДС взрослого типа)
Непоражающие легкие (ДН при недостатке вдыхаемого воздуха в высокогорных условиях)

дыхания (травматические, метаболические, циркуляторные, токсические, нейроинфекционные и др поражения мозга)

Нарушения нервно – мышечной передачи импульса (полиомиелит, полирадикулоневрит, миастения, столбняк, интоксикация, в том числе медикаментозная и др)
Поражение мышц (миалгия, миодистрофия, травма, интоксикация, коллагенозы и др)
Поражение системы крови (анемия. Поражение системы гемоглобина и др)
Поражение системы кровообращения (левожелудочковая недостаточность, гиповолемия, ТЭЛА и др)
Все внелегочные механизмы возникают раньше (первичные), чем будут поражены сами легкие.

механизмы.
В. ДН с преимущественным поражением легочных механизмов:
Обструкция центральных или

периферических дыхательных путей (инородные тела, нарушение дренирования мокроты, бронхоспазм, бронхиолит и др)
Рестрикция альвеолярной ткани (интерстициальный отек легких, плеврит, пневмоторакс, гемоторакс и др)
Утолщение альвеолярной мембраны (интерстициальный отек, коллагенозы, силикоз, фиброз и т д)
Поражение легочных капиляров (микроэмболия и т д)
Сокращение легочной ткани (резекция легких, кистозные и иные поражения, ателектаз и др)
Любой из перечисленных механизмов почти никогда не встречается изолированно.
Напр, пневмония: и рестрикция, и обструкция, и нарушение перфузии, и нарушение диффузии…

образование острых язв и эрозий в ЖКТ. Это особенно характерно

для детского возраста.

Тактика ведения больного и уточнение диагноза ДН на первых этапах должна быть следующей:
При острейшей форме ДН, когда промедление с началом интенсивной терапии опасно для жизни больного выполняется первичный комплекс лечения, включающий обычно восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ или вспомогательную ИВЛ и оксигенотерапию (т е, респираторную поддержку)
В менее острых ситуациях оценивают клинические признаки (цвет кожных покровов, ЧД, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др) и выполняют исследования общего характера (определение газов крови, Нв, Ht, АД,ЦВД,ЧСС, Т тела и др). Это позволяет подтвердить или отвергнуть ДН, определить её первичность или вторичность.
Специальными методами исследования (лабораторное, рентгенологическое и др) выявляют нозологическую форму заболевания, вызвавшую ДН, чтобы определить характер этиологического лечения.

эффективность лечебного комплекса, динамику тяжести ДН.
Основные
принципы лечения ДН (стратегия)
Стандартный

комплекс неотложной интенсивной терапии – восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и оксигенация О2 (адекватная респираторная поддержка)
Комплексное лечение ДН – ликвидация полиорганной недостаточности, метаболическая коррекция, устранение обструкции, рестрикции, коррекция ацидоза
Лечение нозологической формы болезни как основа реабилитации. Когда ДН ликвидирована, лечение нозологической формы заболевания снижает вероятность обострения ДН
Уход – терапия болевого, судорожного синдромов, синдрома кишечной недостаточности
Положение больного в постели – возвышенное, частая смена положения, особенно у больных на ИВЛ, положение на животе и т д

мокроты. Даже у больных во время ИВЛ возможно проведение ингаляций

с применением небулайзера.

Питание – нутритивная поддержка. При возможности с первых часов пребывания больного. Голодание и алиментарные расстройства меняют регуляцию дыхания. Нарушается регенерация эпителия дыхательных путей, снижается роль Т-лимфоцитов, уровень иммуноглобулина Ав секретируемых бронхиальным эпителием слизи. Трехдневное голодание снижает продукцию сурфактанта, увеличивает проницаемость легочного эпителия, повышает элластическое сопротивление
Профилактика нозокомиальных инфекций. «Чистые руки», бактериологический мониторинг посевов сред и т д
Стабилизация клеток «красной и белой» крови
Психологический уход – создание спокойной обстановки, устранение раздражающих факторов – шум, свет, холод

(западение языка при коматозных состояниях, абсцессы, инфильтраты, травмы, отек подскладочного

пространства, острый стенотический ларингит). Методы устранения – тройной прием (разгибание головы, выдвижение нижней челюсти и вдувание воздуха), введение воздуховода, интубация трахеи, конико-трахеотомия (у детей редко)
Обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов (экспираторный стеноз, стенотический трахеобронхит, термические и химические ожоги) Методы устранения – аэрозольная терапия увлажнителями, противовоспалительными средствами, инфузионная гидратация и вплоть до проведения ИВЛ.
Обструкция периферических дыхательных путей (бронхиолит, бронхоспазм, бронхиальная астма. Методы устранения – применение бронхолитиков аэрозольным, внутривенным и энтеральным путем, удаление мокроты, применение препаратов, разжижающих мокроту, бронхиальный лаваж.

палатка, кислородная маска, кувез)
СДППД (самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением)

– система Грегори, назальный (неинвазивный) СРАР
ИВЛ (искусственная вентиляция легких)
ГБО (гипербарическая оксигенация, гипобарическая оксигенация)
Нормализация микроциркуляции, улучшение тканевого дыхания
Новые методы…

артериальной крови на приемлимом уровне
При проведении О2 – терапии руководствуются

рядом положений:
Кислород, как и др лекарственные вещества, необходимо дозировать
Содержание О2 в дыхательной смеси зависит от его концентрации (FiO2), скорости потока свежего газа, минутной вентиляции легких, реверсивности и герметичности контура
В процессе лечения необходимо контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и его напряжения в крови
Дополнительное увлажнение требуется, если FiO2 больше 50%
При дыхании ч/з ЭТТ необходимо обеспечить относительную влажность в пределах 95 – 100% и температуру газа 35 – 37 гр С

уровня Нв и величины сердечного выброса, поэтому устранение нарушений гемодинамики

и коррекция анемии имеют не меньшее значение, чем ингаляция кислорода

Способы ингаляции кислорода
Носовые канюли (поток О2 1-3 л/мин). Поток О2 вызывает отек и воспаление слизистой оболочки носа. Концентрация О2 в процессе лечения может меняться
Маска Вентури (поток О2 3-15 л/мин) обеспечивает достаточно стабильную и точную концентрацию О2 в смеси
Лицевая маска с мешком (поток О2 3-5 л/мин). Необходима хорошая герметичность контура. Возможны накопление воздуха в желудке и аспирация
Кислородная палатка (поток О2 5-15 л/мин). Практически невозможно создать высокую концентрацию О2 в дыхательной смеси
Т-образная трубка. Подключается к ЭТТ. Обязательно увлажнение смеси.

из дыхательных путей, а затем – из тканей – возникают

полнокровие и отечность слизистых оболочек, нарушается функция реснитчатого эпителия – создаются условия для развития инфекции. Денитрогенация альвеол приводит к развитию микроателектазов
Ещё более опасными могут быть последствия гипероксемии. Вследствие повышенного содержания О2 в крови изменяется нормальное течение окислительно – восстановительных процессов с образованием свободных радикалов, что приводит к сосудистому спазму с последующим изменением органного и сосудистого кровотока

можно проводить ч/з ЭТТ, назальные канюли, лицевую маску
Проведение СДППД с

помощью пластикового мешка по типу Мартина-Буера у н/р проводить не желательно из-за опасности повышения внутричерепного давления и снижения мозгового кровотока
Мин ППД должно быть 2 – 3 см вод ст
Концентрация О2 не менее 50%
Т кислородо-воздушной смеси – 35-37 гр С
Поток газовой смеси – не менее 2 л/кг
При проведении этого метода необходимо оставлять открытым желудочный зонд

рН менее 7,2, РаО2 менее 55-60, РаСО2 более или шок
Также

клинически важны: высокая работа мускулатуры, не купирующееся тахипноэ, судороги, неэффективность проводимого СДППД
Не смотря на то, что между степенью выраженности дыхательных расстройств и тяжестью дыхательной недостаточности имеется прямая зависимость, точная оценка тяжести дыхательной недостаточности может быть проаедена на основании данных КОС

О2/FiO2

50-60%
Поток воздушно-кислородной смеси/Flow 5-6 л/мин
Время вдоха/Тi для недоношенных 0,25 – 0,4 сек
Время вдоха /Тi для доношенных 0,35 - 0,45 сек
Частота/R 40-60/мин
Соотношение вдох/выдох Тi : Те 1/1,5
Пиковое давление вдоха /РiР 18 – 20 см вод ст
Положительное давление
в конце выдоха/Реер 3 – 4 см вод ст
Затем провести интубацию трахеи, подсоединить респиратор и добиться синхронизации ребенка с аппаратом и хорошей экскурсии грудной клетки

больными , находящимися на ИВЛ. Эта манипуляция выполняется не только

врачом, но и обученными медсестрами с выполнением всех необходимых требований. Основной принцип: каждой санации – только на один раз стерильные перчатки, катетер и раствор. Это должно быть правилом для профилактики ВАП.
В тоже время необходимо помнить, что эта процедура может сопровождаться брадикардией, падением АД, сатурации. Развитием ателектазов и нарушением мозгового кровотока.
Вибромассаж детям, находящимся на ИВЛ показан менее, чем смена положения тела
Важным фактором адекватного дренажа мокроты является адекватное увлажнение согревание кислородо – воздушной смеси

О2 из капиляра к наиболее отдаленным клеткам
Создает определённый резерв кислорода

в организме
Обеспечивает метаболические потребности тканей, увеличивает кислородную ёмкость жидких сред организма (кровь, лимфа, тканевая жидкость)
Повышает артериальное парциальное давление О2
На фоне ГБО происходит активация окислительного фосфорилирования, усиление энергообразования в тканях, стимулируется эритропоэз при массивной кровопотере

отсутствием гиповолемии, шока, проявлением сердечной недостаточности, интоксикации, наличием и качеством

проводимой респираторной поддержки
При отсутствии гиповолемии или её коррекции, шока следет ограничить объём инфузионной терапии на 25 – 30% от расчетного
Также ограничивают инфузионную терапию на 25% при проведении ИВЛ с применением увлажнителей в дыхательном контуре
Рутинное использование кардиотонических преператов у детей в настоящее время не показано, их следует назначать при развитии кардиогенного шока, сниженом сердечном выбросе
В основном используют титрование допмина (5-20 мкг/кг/мин) или добутрекса (5-15 мкг/кг/мин)

поддержание необходимого объема ОЦК, мониторинг гемодинамики (АД,ЧСС, ЭКГ)
Контроль диуреза во

время проведения инфузионной терапии обязателен. Норма у н/р - не менее 1 мл/кг/сут, у других детей – не менее 0,5 мл/кг/сут
Не допускать резкого увеличения или уменьшения скорости введения растворов. Необходим постоянный контроль за гомеостазом: уровень глюкозы, основных электролитов, уровень белка крови
Растворы для инфузионной терапии – физ раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Стерофундин изотоническиий, растворы глюкозы. Коллоидные растворы применяются по строгим показаниям.
Соотношение глюкозо/солевых растворов=1:2, 1:1

2 – 3 – 4 ммоль/кг/сут
Калий

1 – 2 – 4 ммоль/кг/сут
Кальций 0,2 – 1 – 1,5 (макс 3) ммоль/кг/сут
Фосфор 0,5 – 1 ммоль/кг/сут
Содержание электролитов в растворах
1,1 мл 10% р-ра кальция хлорида=1 ммоль кальция
1 мл 10% р-ра кальция глюконата=0,25 ммоль кальция
1 мл 7,5% р-ра калия хлорида=1 ммоль калия
0,58 мл 10% натрия хлорида=1 ммоль натрия и 1 ммоль хлора
0,5 мл 25% сернокислой магнезии=1 ммоль магния
6 мл 0,9% натрия хлорида=1 ммоль натрия

калия
Калий (ммоль/л=(4,5 – калий больного)*масса тела*0,3

Расчёт дефицита кальция
Кальций (ммоль/л)=(2,5 –

кальций больного)*масса тела*0,3

В. В. Курек, А. Е. Кулагин, 2008
«Интенсивная терапия в

педиатрии» под ред
В. А. Михельсона, 2003
«Дыхательная недостаточность», руководство, под
ред А. П. Зильбера, 1989
Материалы лекций РМАПО, 2009