Слайд 1ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.
ИНФАРКТ МИОКАРДА.
Кафедра факультетской терапии
им. академика А.И.
Нестерова
Москва
2014 г.
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И.
Пирогова
Профессор, д.м.н. Н.А. Шостак
Слайд 2ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ)
ИМ – ишемический некроз участка сердечной мышцы,
возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и
его доставкой по коронарным сосудам.
Слайд 3ЭТИОЛОГИЯ ОИМ
В ОСНОВЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
ЛЕЖАТ 3 ПРОЦССА:
Атеросклероз венечной артерии
Атеротромбоз
Спазм
артерии на месте поражения
Слайд 4НЕСТАБИЛЬНАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА
Тонкая фиброзная покрышка. Большое липидное ядро.
Слайд 5РАЗРЫВ НЕСТАБИЛЬНОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ
Слайд 6НАЧАЛО ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО ТРОМБА
Слайд 7ФОРМИРОВАНИЕ ТРОМБА
Адгезия тромбоцитов
Активация тромбоцитов
Аггрегация тромбоцитов
Слайд 8РАЗРЫВ НЕСТАБИЛЬНОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ ТРОМБА (МАКРОПРЕПАРАТ)
Слайд 9АТЕРОТРОМБОЗ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ. ИНФАРКТ МИОКАРДА.
Слайд 10Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанный инфаркт миокарда),
в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва,
трещины или диссекции АБ.
Тип 2. Вторичный инфаркт миокарда - ИМ, развившийся в результате ишемии – при спазме или эмболии КА, анемии, нарушениях ритма сердца, АГ или гипотензии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА
(СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ESC/ACCF/AHA/WHF 2007Г.)
Слайд 11КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА
(СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ESC/ACCF/AHA/WHF 2007Г.)
Тип
3. Непредвиденная, внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца.
Тип 4а.
ИМ, связанный с выполнением чрескожных коронарных вмешательств
Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патологоанатомическом исследовании.
Тип 5. ИМ, связанный с выполнением операции аорто-коронарного шунтирования.
Слайд 12КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИМ
(ПЕРВОЕ СИСТЕМАТИЗИРОВАННОЕ ОПИСАНИЕ КЛИНИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА БЫЛО СДЕЛАНО
РОССИЙСКИМИ ТЕРАПЕВТАМИ В.П. ОБРАЗЦОВЫМ И
Н.Д. СТРАЖЕСКО И ДОЛОЖЕНО В
1909Г. НА I СЪЕЗДЕ ТЕРАПЕВТОВ)
КЛАССИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
интенсивные, сжимающие, давящие, жгучие боли
за грудиной или слева от грудины в области сердца
длительностью более 20 минут
не купирующиеся нитроглицерином
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ
Иррадиация болей в левую или правую руку, нижнюю челюсть, шею, спину
Тошнота, рвота, боли в верхней части живота (при нижнем ИМ)
Одышка (при астматическом варианте ИМ)
Головокружение, обморочные состояния (при ↓ АД и коллапсе)
Слайд 13КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
болевой (status anginosus)
астматический (status astmaticus)
абдоминальный (status abdominalis)
аритмический
цереброваскулярный
малосимптомное течение
Слайд 14умеренное психомоторное возбуждение
бледность кожного покрова, потливость
тахикардия (иногда – брадикардия)
приглушение тонов
сердца, возможно; у 20% - III тон
изменение артериального давления при
инфаркте миокарда неспецифично (нормальное, пониженное или повышенное)
при развитии острой левожелудочковой недостаточности в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с двух сторон
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Слайд 15КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(ПО T. KILLIP)
I cт. Отсутствие влажных хрипов
в легких и патологического III тона
II ст. Влажные хрипы на
площади менее 50% легочных полей и/или патологический III тон
III cт. Влажные хрипы на площади более 50% легочных полей в сочетании с патологическим III тоном
IV ст. Кардиогенный шок или отек легких
Слайд 16Локализацию и объем поражения при инфаркте миокарда
Инфаркт миокарда с патологическим
зубцом Q (трансмуральный, крупноочаговый)
Инфаркт миокарда без патологического зубца Q (субэндокардиальный,
мелкоочаговый)
Фазу развития инфаркта миокарда
Развивающийся (острейший) инфаркт миокарда (первые 6 часов от начала клинической картины заболевания)
Острый инфаркт миокарда (период от 6 часов до 7 суток от начала заболевания)
Рубцующийся (подострый) инфаркт миокарда (период от 7 до 28 суток от начала заболевания)
Постинфарктный период (29 и более суток от начала заболевания)
Наличие осложнений инфаркта миокарда – нарушение ритма и проводимости
ЭКГ ПОЗВОЛЯЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ:
Слайд 17КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
Первичный инфаркт миокарда
Повторный инфаркт миокарда
(в срок, превышающий 28 дней с момента возникновения предыдущего инфаркта)
Рецидивирующий
инфаркт миокарда
(в сроки от 72 часов до 28 дней после развития инфаркта миокарда)
Неосложненный
инфаркт миокарда
Осложненный инфаркт миокарда
Слайд 18БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
Слайд 19КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Совместные Рекомендации Рабочей Группы ESC/ACCF/AHA/WHF 2007г.
Не
менее, чем ДВУХКРАТНОЕ ПРЕВЫШЕНИЕ с последующим снижением биохимических маркеров некроза
миокарда (предпочтение имеют сердечные тропонины) в сочетании с одним из следующих признаков:
А) клиническая картина инфаркта миокарда;
Б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
В) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ;
Г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.
Слайд 20ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)
Группа клинических симптомов, позволяющая заподозрить у больного
инфаркт миокарда ИЛИ
нестабильную стенокардию
ОКС – диагноз при первичном контакте
врача с пациентом (скорая помощь, приемное отделение, при поступлении в БИТ)
Слайд 21Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
(наличие характерных жалоб и
стойкий остро появившийся подъем сегмента ST на ЭКГ или впервые
возникшая блокада ЛНПГ)
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
(наличие характерных жалоб и ишемические изменения на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST, изменения полярности зубца Т)
ТИПЫ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Слайд 22ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Слайд 23ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Депрессия сегмента
ST> 1 мм в 2 и более смежных отведениях на
ЭКГ
Слайд 24Нарушения локальной сократимости миокарда
Гипокинезия – снижение амплитуды движения
Акинезия –
отсутствие движения и утолщения
Дискинезия – движение в направлении, противоположном нормальному
ЭХОКГ
Слайд 25Гибернирующий («спящий») миокард – это дисфункция миокарда в покое, обусловленная
хронической гипоперфузией
«Оглушенный» миокард – это дисфункция миокарда, возникающая вследствие глубокой
ишемии уже после восстановления коронарного кровотока
Слайд 26Осложнения инфаркта миокарда
Дисфункция миокарда левого желудочка по величине ФВ (в
норме ФВ – 60%)
Митральная регургитация
Внутренние разрывы миокарда (сосочковой мышцы, межжелудочковой
перегородки)
Внешние разрывы миокарда (гемоперикард)
ЭХОКГ
Слайд 27Сцинтиграфия миокарда
Сцинтиграммы миокарда с 99m Тс-пирофосфатом, зарегистрированные у больного с
заднедиафрагмальным (нижним) инфарктом миокарда с зубцом Q. Заметно накопление технеция
в заднедиафрагмальном (нижнем) сегменте ЛЖ (светлые участки сцинтиграмм – «горячий очаг»)
Слайд 28КАРДИОГЕННЫЙ ШОК –
осложнение инфаркта миокарда, связанное со снижением фракции
выброса (ФВ), приводящее к гипоксии органов и тканей
Слайд 29КРИТЕРИИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
САД < 90 мм рт.ст. в течение 1
часа
гипоперфузия: цианоз, холодные, влажные кожные покровы (facies Hyppocratica), выраженная олигурия,
застойная сердечная недостаточность
гемодинамические признаки: давление заклинивания в легочной артерии > 18 мм рт.ст., сердечный индекс менее 2,2 л/мин/см2 (N = 2,1-2,2)
Слайд 30ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО
ИНФАРКТА МИОКАРДА
Купирование болевого синдрома
Восстановление нарушенного коронарного
кровотока и поддержание проходимости пораженной коронарной артерии
Ограничение протяженности очага поражения
Предупреждение
повторного тромбоза коронарных артерий
Физическую и психологическую реабилитацию больных ИМ
Слайд 31I. КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
(морфин, фентанил)
Слайд 32Наркотические анальгетики
Морфин в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости
введение повторяют по 2 мг каждые 5-10 мин до исчезновения
боли или
Фентанил в/в медленно 0,05-0.1 мг
+ Дроперидол в/в медленно 5-10 мг (нейролептаналгезия)
У пожилых пациентов нередко бывает достаточно назначение промедола – 20 мг (1 мл 2% р-ра) в/в медленно в 2 этапа
При неподдающихся медикаментозной терапии или часто повторяющихся болях возможно применение масочного наркоза закисью азота в смеси с кислородом сначала в соотношении 80:20, затем 50:50.
Слайд 33II. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ РАЗРУШЕНИЕ ТРОМБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА – МЕХАНИЧЕСКОЕ РАЗРУШЕНИЕ ТРОМБА (ПЕРВИЧНАЯ БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА И
СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ)
Слайд 34 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Боль или дискомфорт в грудной клетке,
возникшие в предшествующие 12 ч и сочетающиеся со стойкими подъемами
сегмента ST на ЭКГ не менее чем в двух смежных отведениях или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса
Слайд 35ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
АБСОЛЮТНЫЕ:
геморрагический инсульт или инсульт неизвестной
этиологии в анамнезе
ишемический инсульт в
предшествующие 6 мес.
повреждение или новообразования ЦНС
недавняя обширная травма, операция или повреждение головы (в последние 3 нед)
желудочно-кишечное кровотечение в последний месяц
коагулопатии с геморрагическим синдромом
расслоение стенки аорты
Слайд 36Тромболитические препараты
1 поколения
Стрептокиназа в/в 1,5 млн ЕД (вводят в
течение 30-60 мин)
Урокиназа в/в 1,5 млн ЕД (вводят в течение
30-60 мин)
Тромболитические препараты
2 поколения
Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена
Алтеплаза (Актилизе) в/в 100 мг (вводят в течение 90 мин: первые 60 мин болюсно, затем капельно);
Проурокиназа (Гемаза) в/в 8 млн ЕД или 80 мг (вводят в течение 60 мин: первые 20 мг болюсно, 60 мг инфузионно в течение 60 мин)
Тромболитические препараты
3 поколения
Тенектеплаза (Метализе) в/в 0,5 мг/кг за 5 -10 с.
Слайд 37ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОСВЕТА СУЖЕННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
Стент
Различные конструкции стентов (справа), проводников
и
катетеров (слева)
балонная коронароангиопластика
стентирование
Слайд 38УСТАНОВКА СТЕНТА В ПРОСВЕТ СТЕНОЗИРОВАННОГО СОСУДА
Подведение баллона-катетера к месту стеноза
2. Раздувание баллона-катетера
3. Установленный в просвет сосуда стент
Слайд 39КОРОНАРОГРАММА ДО И ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ
Слайд 40КОРОНАРОГРАММА ДО И ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ
Слайд 41III. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОВТОРНОГО ТРОМБОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
(АСПИРИН, КЛОПИДОГРЕЛ, ГЕПАРИН)
Ацетилсалициловая кислота внутрь
однократно 160-325 мг (разжевать и проглотить таблетку, не покрытую кишечно-растворимой
оболочкой), затем неопределенно долго 75-160 мг 1 р/сут.
Клопидогрел внутрь первоначально 300 мг вместе с Аспирином, затем по 75 мг 1 р/сут в течение 9-12 месяцев.
ВСЕМ БОЛЬНЫМ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ АСПИРИНА И/ИЛИ КЛОПИДОГРЕЛЯ В ОТСУТСТВИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ
Слайд 42ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГЕПАРИНА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Обширный или передний
ИМ
Выраженное снижение сократительной функции левого желудочка или СН
Тромб в полости
ЛЖ
Предшествующие эпизоды артериальной тромбоэмболии
Фибрилляция предсердий
Слайд 43 β-адреноблокаторы
Нитраты
Ингибиторы АПФ
IV. ОГРАНИЧЕНИЕ ЗОНЫ НЕКРОЗА
Слайд 44ПРИМЕНЕНИЕ Β-БЛОКАТОРОВ ПРИ ИМ
Показания:
Всем больным при отсутствии противопоказаний терапию β-блокаторами
начинать как можно раньше – в первые часы развития ИМ.
Раннее
назначение β-адреноблокаторов позволяет ограничить зону некроза миокарда, уменьшить летальность, снизить частоту рецидивов инфаркта миокарда
Противопоказания:
ЧСС менее 50/мин
систолическое АД менее 90 мм рт. ст.
тяжелая левожелудочковая недостаточность
длительность интервала P—Q более 0,24 с
атриовентрикулярная (АВ-) блокада II и III степени без функционирующего искусственного водителя ритма
бронхиальная астма или тяжелая хроническая обструктивная болезнь в анамнезе
выраженная ишемия нижних конечностей
Слайд 45
Пропранолол в/в 2—3 мг, при хорошей переносимости; затем – подбор
дозы (per os), или
Метопролол (Бетолок, Эгилок) в/в по 2,5—5
мг при хорошей переносимости, затем препараты для перорального применения
ПРИМЕНЕНИЕ Β-БЛОКАТОРОВ ПРИ ИМ
Слайд 46НИТРАТЫ ПРИ ИМ
(ИЗОКЕТ, НИТРОГЛИЦЕРИН)
Внутривенное введение нитратов показано всем больным в
первые 24 часа инфаркта миокарда
Инфузию нитратов осуществляют через дозатор под
контролем АД
Длительное внутривенное введение нитратов показано при стойкой или возобновляющейся ишемия миокарда
Противопоказания:
выраженная сократительная дисфункция правого желудочка, когда его выброс зависит от преднагрузки;
гиповолемия
систолическое АД менее 90 мм рт. ст. (в т.ч. кардиогенный шок)
ЧСС менее 50/мин
выраженная тахикардия
Слайд 47ИНГИБИТОРЫ АПФ
Показаны больным с ИМ, особенно при СН,
низкой фракции выброса (ФВ менее 40%) или обширном поражении миокарда,
начиная с первых суток заболевания.
РАННЕЕ НАЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПОЗВОЛЯЕТ ОГАНИЧИТЬ ЗОНУ НЕКРОЗА МИОКАРДА, УМЕНЬШИТЬ ЛЕТАЛЬНОСТЬ, СНИЗИТЬ ЧАСТОТУ РЕЦИДИВОВ ИНФАРКТА И ИШЕМИИ МИОКАРДА
Противопоказания:
систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
гиповолемия;
выраженная почечная недостаточность;
двусторонний стеноз почечных артерий;
беременность;
непереносимость ЛС.
Слайд 48ИНГИБИТОРЫ АПФ
Лечение начинают с приема внутрь малых разовых доз, которые
увеличивают постепенно, обычно достигая рекомендуемой (или максимально переносимой) дозы в
течение ближайших 24 — 48 ч.
Первоначально целесообразно использовать ЛС короткого действия (каптоприл); далее - препараты длительного действия
Каптоприл внутрь в начальной дозе 6,25—12,5 мг, рекомендуемая доза по 50 мг 2—3 р/сут;
Эналаприл внутрь в начальной дозе 2,5 мг, рекомендуемая доза по 10 мг 2 р/сут.
Лизиноприл внутрь в начальной дозе 2,5—5 мг, рекомендуемая доза 10 мг 1 р/сут;
Периндоприл внутрь в начальной дозе 2 мг, рекомендуемая доза 2—4 мг 1 р/сут или
Слайд 49
В случае пароксизма тахиаритмии при ОКС (ОИМ) – электрическая кардиоверсия
При
брадиаритмиях при ОКС (ОИМ) – электрокардиостимуляция
Слайд 50Оксигенотерапия
Внутривенная инфузия допамина или добутамина, норадреналина
Тромболитическая терапия (ТЛТ) – тканевые
активаторы плазминогена (ТАП): альтеплаза, ретиплаза
либо
сочетание тканевых активаторов плазминогена
и низкомолекулярного гепарина
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование (ранняя васкуляризация!!!)
N.b.!!! Строго противопоказано использование β-адреноблокаторов
С осторожностью (лучше не использовать) – нитраты, периферические вазодилататоры
ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
