История болезни в ОРИТ

в ней должны быть чёткими, легко читаемыми.

на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй

страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены).
Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента.
Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку

и подписывается пациентом.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

принимающий врач кратко описывает состояние пациента с указанием диагноза или

ведущего синдрома, планируемого лечения.

мед. персонала»
«Состояние тяжёлое (как минимум) /крайне тяжёлое, обусловлено …»
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС!
«В

сознании, доступен продуктивному контакту»
«Дезориентирован, некритичен, агрессивен»
«Сознание угнетено до сопора/комы … степени»
«Жалобы на…»

грыжевых выпячиваний, пролежней)
«Дыхание спонтанное с ЧДД …/ На фоне явлений

дыхательной недостаточности (акроцианоз, тахипноэ до …, снижение SpO2 до ..%) выполнена интубация трахеи (ИТ №…, с первой попытки, б/о), начата респираторная поддержка в режиме …»
«Аускультативно: ….» + SpO2 после интубации или на фоне инсуфляции увл. О2 (л/мин)
Гемодинамически стабилен/нестабилен (если назначена инотропная поддержка – указывается здесь)
«Тоны сердца ... (обязательно указание на ФП!)
«АД:…, ЧСС: …»

/ назогастральный зонд». Если моча или содержимое желудка вызывают «подозрения»

– описывать ЗДЕСЬ.
«Лечение – согласно процедурному листу:…» ИКТ, а/б, гемотранфузии, эластическое бинтование н/к!!!…
«Мониторинг. Общий уход»
«На консультацию вызваны ….»

средств
Препараты для седации ДОЛЖНЫ быть указаны в процедурном листе, даже

если они не списываются в наркотический лист
Антибиотики, в/в инфузия, гипотензивные препараты должны вводиться строго по часам

анализы «в одну кучу» – верх неуважения к себе и

своим коллегам!!

пятен» (распечатывание на обратной стороне процедурного листа, заключений МСКТ и

т.д.)
В ОРИТ дневники записывают дневной реаниматолог и дежурные врачи не реже трех раз в сутки (8.00-16.00, 16.00-00.00, 00.00-08.00). Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

ИТ и др.) количество дневниковых записей НЕ НОРМИРОВАНО.

синхронизации с аппаратом ИВЛ / барбитуровой защиты ГМ назначено и

сделано в моём присутствии:
Sol. Morhini 1% - 1,0 (одна ампула)
в/в дробно / в/в / в/м
Врач: Ф.И.О. (подпись)»
Под вашей записью – запись м/с
Наркотики лучше списывать сразу, чтобы никто не успел написать ничего лишнего в том месте, где должна быть запись.

продлённой ИВЛ, наличия грубых бульбарных нарушений пациенту показано наложение трахеостомы.

Согласие на манипуляцию оформлено консилиумом.

Двусторонний мидриаз. В 23.12 – брадикардия с ЧСС 30-25 уд/мин

с переходом в асистолию. АД, SaO2 – не определяются. Состояние расценено как клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия на фоне продолжающейся ИВЛ (FiO2 – 100%)(см. протокол). В течение 30 минут – реанимационные мероприятия – без эффекта: восстановления сердечной деятельности не произошло. В 23.42 констатирована биологическая смерть».

прямых показаний (ятрогенная анемия!!!)
ЭКГ – 1 раз в неделю
Рентген –

1 раз в неделю
МСКТ, МРТ, УЗИ, дорогостоящие обследования – по строгим показаниям!!!

и подписаны з/о!
Следить за хирургами (т.е., за их дневниками!!!)
Подсчёт баланса,

коррекция нутритивной поддержки, ВЭБ, КЩС, смена режима вентиляции, отлучение от аппарата ИВЛ, транспортировки на КТ, плановые переинтубации…