Слайд 1Кафедра анестезиологии и реаниматологии
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Профессор Кабдуалиев А.К.
Астана-2017
Слайд 2Две проблемы периоперационной
инфузионной терапии (ПИТ)
Объем инфузии
Состав инфузии
Слайд 3ПИТ и осложнения
Операция, сопутствующая патология, дооперарационная гидратация, анестезия/нейроаксиальная блокада
Органная гипоперфузия,
ССВР, сепсис, СПОН
Отеки, парез кишечника, тошнота/рвота, легочные осложнения, нагрузка на
сердце
Гиповолемия Нормоволемия Гиперволемия
Слайд 4Коррекция гиповолемии
Оптимизация преднагрузки сердца
Оптимизация сердечного выброса
Увеличение глобального транспорта кислорода
Улучшение микрососудистой
перфузии тканей
Слайд 5Три варианта периоперационной стратегии инфузионной терапии
«Либеральная» - привычная, «на
глазок», расчетная
Цель: избежать гиповолемии или дегидратации
По целевым ориентирам (GDT –
Goal Directed Therapy) – по данным прямого или косвенного мониторинга СВ (ЭхоКГ и др.)
Цель: избежать гиперинфузии и гиповолемии
Рестриктивная – априорный расчет минимального (базисного) темпа инфузии + дополнительный объем вливаний , равный интраоперационным потерям (кровопотеря, диурез, из ЖКТ). Сочетается, как правило, с применением вазопрессоров.
Цель: избежать гиперинфузии и гиповолемии
Слайд 6Осложнения «либеральной» стратегии ИТ
Отек мозга
Отек миокарда
Отек легких
Застойная печень
Отек кишечника
Интерстициальный отек
почек
Отек тканей
Периоперационное нарастание веса коррелирует с уровнем смертности: чем значительнее
положительный баланс жидкости, тем выше смертность
Слайд 7Ряд общепринятых представлений не подтвердился:
ОЦК не меняется вследствие голодания ночью
перед операцией
Общая потеря жидкости во время операции в пределах 1
мл/кг/час
Слайд 8Необходимо различать «объемную» терапию и возмещение потерь жидкости!
Цель «объемной» терапии
(как правило, коллоиды = кристаллоиды) - поддержание или сохранение внутрисосудистой
нормоволемии
Возмещение потерь жидкости подразумевает непрерывный процесс восстановления безбелковых потерь через почки, ЖКТ, легкие и кожу (кристаллоиды)
Слайд 9Инфузия по целевым ориентирам (GDT) – крайне ограниченная доступность
Методика PICCO,
чреспищеводная ЭхоКГ, анализ СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе и
т.д.
Слайд 10German Infusion Guidelines (2014)
(consented by 14 national societies)
Рекомендации по клинической
диагностике гиповолемии:
Диагноз гиповолемии следует подтвердить лабораторными данными (лактат, ScvO2, гематокрит
и ВЕ)
Для диагноза гиповолемии, если возможно, следует применять пассивный подъем нижних конечностей
Для начальной оценки реакции на нагрузку объемом можно использовать мониторинг динамики САД
Слайд 11Тест на гиповолемию
Пассивный подъем нижних конечностей на 45 градусов приводит
к перемещению приблизительно 300 мл крови, увеличивая преднагрузку, что эквивалентно
быстрому вливанию такого же объема жидкости в/в.
Увеличение САД, ЦВД и СИ и т.п. свидетельствует о гиповолемии и необходимости дополнительной инфузии
Слайд 12«Рестриктивный» режим инфузии
Инфузия сбалансированного кристаллоида 3,6 мл/кг/ч
Норадреналин: 3,6 мкг/кг/ч (
4,3 мкг/мин)
Контрольная группа: сбалансированный кристаллоид в среднем 9,3 мл/кг/ч без
вазопрессора
При «рестриктивной» инфузии меньше гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений, короче продолжительность госпитализации
Слайд 13«Красочные» методы показали, что лишь 17 – 22% кристаллоидов остается
в кровеносном русле спустя 45 – 60 минут после окончания
инфузии (Robert G. Hahn, 2013).
Объемная эффективность инфузии кристаллоидов зависит от времени и возрастает вследствие нарушения перераспределения и гипотензии, вызванных операцией.
При снижении АД ср. на 20 - 30% происходит временная на 15 – 20 минут остановка перераспределения в интерстиций, т.е. в этот период объемная эффектиность кристаллоидов = 100%
Слайд 14При длительных инфузиях ( более 12 часов) в ОРИТ происходит
медленное перераспределение инфузируемых растворов с поправкой на объем инфузии, ее
состав (коллоид, кристаллоид), «капиллярную утечку», вторичный отек, замедление диуреза.
Объемозамещающая эффективность коллоидов не выше эффективности кристаллоидов при продолжительности инфузии до 15 минут или более 12 часов.
Преимущество коолоидов в промежутке между этими величинами очевидно!
Слайд 15Нельзя переливать любые коллоидные плазмозаменители «на всякий случай»!
Переливание одного и
того же объема коллоидного плазмозаменителя приводит:
при гиповолемии - 100% увеличение
объема!
при нормо- или гиперволемии – всего лишь на 40%!
Вероятная причина – разрушение эндотелиального гликокаликса при перегрузке объемом!
Jakob M. et al., 2003
Слайд 19Переход жидкости через стенку капилляра между внутри- и внесосудистым пространством
определяется соотношением между гидростатическим и онкотическим давлением. Обратно жидкость возвращается
главным образом путем реабсорбции в венозном конце капилляра, и небольшая часть - по лимфатическим сосудам.
Слайд 24Альбумин не проходит через здоровый гликокаликс
Слайд 27Guidelines from the European Society of Anaesthesiology (Eur. J. Anaesthesiol.,
2013)
Рекомендуется при массивной кровопотере своевременно возмещать дефицит внеклеточной жидкости изотоническими
кристаллоидами.
По сравнению с кристаллоидами гемодинамическая стабилизация изоонкотическими коллоидами приводит к меньшему отеку тканей.
В связи с этим рекомендуется применять сбалансированные растворы кристаллоидов , а также изоонкотические коллоиды на их основе.
Слайд 28Идеальный базисный (истинно физиологический) раствор должен:
- Иметь сбалансированный ионный
состав, аналогичный составу плазмы
- Быть изоосмоляльным плазме
- Обладать
минимальным влиянием на кислотно – основное состояние (иметь в составе носитель резервной щелочности)
Слайд 29German Infusion Guidelines (2014)
(consented by 14 national societies)
Нет данных о
том, что какой-либо коллоид (6% ГЭК 130, желатин или альбумин)
вызывает периоперационную дисфункцию почек.
Все доступные коллоиды примерно одинаковы по клинической эффективности.
Для периоперационной «объемной» терапии рекомендуется применять сбалансированные коллоиды (кристаллоиды).
Слайд 30Fluid resuscitation in acute medicine: what is current situation?
(J.A.
Miburgh, J. of Internal Medicine, 2015, 277, 58 -68)
В качестве
первой линии инфузионной реанимации используйте изотонические солевые растворы, содержащие носитель резервной щелочности
При тяжелой гиповолемии в качестве второй линии инфузионной реанимации переливайте коллоиды
Коллоидные растворы следует переливать только при «симптомной» гиповолемии
Не существует какого-либо одного клинического или физиологического параметра, точно отражающего внутрисосудистый объем
Наряду с переливанием растворов имейте в виду раннее применение вазопрессоров
Все жидкости вызывают интерстициальный отек, избегайте избыточных переливаний кристаллоидов