Кафедра онкології з курсами радіаційної медицини і реаніматології медичного

Загальні принципи діагностики і лікування онкологічних хворих


Лекція для студентів

V-VI курсів.

декількох етапів.
1. Збирання та критична оцінка скарг.
2. З’ясування динаміки розвитку

захворювання та умов, що сприяли його виникненню.
3. Фізикальне обстеження хворого, включаючи огляд і пальпацію хворого органа та зон можливого метастазування.
4. Додаткове спеціальне обстеження хворого, скероване на візуалізацію пухлини, отримання морфологічного підтвердження діагнозу та оцінка розповсюдженості процесу.

свою увагу на двох - трьох скаргах, тому необхідно розпитати

його про інші можливі скарги активно. Завдання лікаря полягає в тому, щоб намалювати для себе більш повну картину захворювання у конкретного хворого. Необхідно враховувати, що ще до появи скарг, що вказують на локальне ураження органу, можуть з’явитися симптоми загальної інтоксикації.

його виникненню.
Уважно зібраний анамнез життя може виявити несприятливий генетичний

фон (пухлинні захворювання у родичів) або виробничі шкідливості, що мають відношення до виникнення цього захворювання. Анамнез захворювання, детально зібраний і правильно інтерпретований , інколи може дати не менше, ніж складні методи дослідження для цілеспрямованого пошуку злоякісної пухлини.

йде безпосередньо за опитуванням хворого.
Огляд, пальпація, аускультація та перкусія дають

орієнтовні відомості про характер процесу, розповсюдженість його в організмі. При огляді можна побачити поверхнево розташовані пухлини (шкіра, губа, порожнина рота).
При пальпації можна виявити пухлини органів, досяжних для пальпації (молочна залоза, лімфовузли, щитовидна залоза і т.і.). Пухлина пальпується у вигляді досить щільного вузла, визначаються розміри утворення, стан поверхні, зв’язок з оточуючими тканинами.
Обов’язковою є пальпація регіонарних лімфовузлів.

дослідження;
УЗД; термографія;
ендоскопічні методи з цитологічним і морфологічним дослідженням пухлини;
КТ, МРТ

– визначення поширеності процесу;
радіонуклідні дослідження – сцинтиграфія.

чи утвори за їх щільністю з різницею 0,65%, тоді як

звичайною рентгенограмою це вдається зробити лише при різниці 10-20%.
2) КТ дає чітке зображення органів і пухлин лише в тій площині, в якій проводиться дослідження, без накладання сусідніх тканинних структур.
3) КТ дає змогу отримати точну кількісну інформацію про розміри і цілісність органів та утворів.
4) за допомогою КТ можна робити висновок не тільки про стан органа, але й про взаємовідношення виявленої пухлини з навколишніми тканинами і органами.
Негативна сторона КТ - висока вартість.

переважно в тканинній рідині або жировій клітковині, у відповідь на

застосування радіочастотних імпульсів у стабільному магнітному полі.
На ЯМР-томограмах можна чітко простежити будову гортані, трахеї, щитовидної залози та стравоходу. Їх пухлини, навіть розміром до 1 см, диференціюються на ЯМР-томограмі краще, ніж на КТ.
Поперечні зрізи грудної клітки зображають анатомію судин, причому без контрастування.
На ЯМР-томограмах можна отримати добре зображення головного мозку, причому чітко диференціюються сіра і біла речовина.

черепа
Фронтальне сканування
кісток. Метастатичне
ураження кісток
правого передпліччя
і третього

ребра
праворуч.

Радіотермометрія молочних залоз. Поле внутрішніх температур хворої із внутріпротоковою формою раку лівої молочної залози.

розподілу радіоактивного індикатора в пухлині та нормальних навколишніх тканинах. Посилення

процесу росту тісно пов’язане з активацією обмінних процесів і, зокрема фосфорорганічних сполук. Це зумовлює підвищене включення радіоактивного фосфору, введеного в організм, у ракову клітину. Для діагностики використовують радіоактивні сполуки, що беруть участь у функціональній діяльності клітин паренхіми (органотропні). До таких препаратів належать: натрій йодид 131J, (для дослідження щитовидної залози), 131J - бенгал-роз та радіоактивне колоїдне золото 198 Au (для дослідження печінки), селенметіонін 75Se (для дослідження підшлункової залози) та ін.

Слабким місцем радіоізотопного обстеження є такі проблеми:
1. Небезпека та променеве навантаження на організм хворого.
2. Громіздкість апаратури, необхідність спеціального обладнання, спеціальних засобів захисту хворого та персоналу.
3. Низька розрізнювальна здатність методу.

аналізі ультразвукових променів, що відбилися на межі двох середовищ із

різною акустичною щільністю.
УЗД інформативне при обстеженні м’яких тканин та паренхіматозних органів.
Особливо цінність методу полягає в тому, що за допомогою ехолокації виявляються не тільки ознаки, що вказують на злоякісний характер процесу, але й стан оточуючих тканин, метод дає можливість побачити проростання пухлини у суміжні органи, метастатичне ураження печінки, нирок, лімфовузлів.

зоною розміщення пухлини. Метод використовується для топічної діагностики пухлин, диференціальної

діагностики злоякісних і доброякісних пухлин.

добре обмежений. Вона широко застосовується при пухлинах шкiри, молочної залози,

збiльшених лiмфатичних вузлах. Iнодi ексцизiйна бiопсiя і одночасно є єдиним лiкувальним заходом (зокрема, при деяких локалiзацiях раку шкiри).
Iнцизiйна бiопсiя - висiчення одного або декiлькох шматочкiв пухлини, або ураженого органу у випадках великої розповсюдженостi патологiчного процесу.
Пункцiйна бiопсiя - одержання матерiалу звичайною iн'єкцiйною голкою. Застосовується при ураженнi лiмфатичних вузлiв, молочної та щитовидної залоз, пухлин м'яких тканин та кісток, і враховуючи її безпечнiсть та простоту виконання, широко використовується в амбулаторних умовах. Вона доцiльна i при ураженнях внутрiшнiх органiв (печiнка, легенi, селезiнка, нирки), коли великi хiрургiчнi втручання з дiагностичною метою недоцiльнi.
Трепан-бiопсiя - одержання стовпчика тканини за допомогою спецiально сконструйованих для цiєї мети голок (наприклад, голки М.П.Федюшина, П.С.Палiнки,Л.Мачульського та iн.). Трепан-бiопсiя часто використовується при ураженнях кiсток, передмiхурової залози, а також у гематологiї для вивчення стану кісткового мозку.
Щипцева бiопсiя - одержання матерiалу за допомогою щипцiв рiзних конструкцій найчастіше пiд час ендоскопiчних дослiджень (бронхоскопiя, гастроскопiя, ректороманоскопiя та iн.).

гайморова порожнина).
Спрямована катетеризацiйна бiопсiя - одержання матерiалу для цитологiчного або

гiстологiчного дослiдження за допомогою керованих катетерiв, часто обладнаних спецiальними пристроями (щiточками, цапками, скарифiкаторами). Вона виконується пiд вiзуальним, рентгенологiчним або вiдеотелевiзiйним контролем i знайшла широке застосування пiд час ендоскопiчних дослiджень.
Бiопсiя шляхом масажу. Матерiал для дослiдження одержують шляхом масажу ураженого органу, наприклад, передмiхурової залози.
Аспiрацiйна бiопсiя - видалення рiдини, що накопичується в наслiдок патологiчного процесу в порожнинах i порожнистих органах. Застосовується при плевритах та асцитах неясного генезу.
Мазки-вiдбитки - одержання матерiалу шляхом притискування предметного скла до виразкової поверхнi або до поверхнi розрiзу пухлини.
Зшкрябування - одержання матерiалу шляхом видалення клiтинних елементiв з поверхнi пухлини за допомогою будь-якого iнструменту (скальпелю, шпателю).
Бiопсiя шляхом використання губки, тампону або шпателю для перенесення клiтинних елементiв пухлини на предметне скло у випадках недосяжностi ураженого органу для безпосереднього виконання мазкiв-вiдбиткiв.

шлунка, товстої кишки та iн. Метод полягає у штучному введеннi

до бронху, порожнини шлунка або пiхви фiзiологiчного розчину, з наступним вiдсмоктуванням його, центрифугуванням та цитологiчним дослiдженням центрифугату.
Бiопсiя шляхом змиву з операцiйних ран. Запропонована у 1955 роцi Smith,Hilberg. Вона полягає у зрошеннi операцiйної рани фiзiологiчним розчином з наступним цитологiчним дослiдженням центрифугату цiєї рiдини.
Пряме дослiдження видiлень хворого: харкотиння, сечi та iн.
Несподiвана або випадкова бiопсiя. У цьому випадку матерiал вiд хворого отримується несподiвано (наприклад, вiдкашлювання шматочка пухлини бронха).

Є ряд тестів, що дозволяють запідозрити, а в деяких випадках

згодом і виявити рак. Ці методи можна поділити на 2 великі групи:
1. Методи, що виявляють продукти життєдіяльності пухлинних клітин або специфічні білки, пов’язані з пухлиною - маркери.
2. Методи, що виявляють вплив пухлини на організм і, як наслідок - фіксація змін у крові. В останньому випадку ми маємо справу з типовими паранеопластичними симптомами або синдромами.
В основі дослідження маркерів лежить реакція визначення специфічних ембріональних білків за допомогою імуноферментного або радіоімунного методів, які з’являються в крові онкологічних хворих у значно більшій кількості, ніж у нормі. Зрозуміло, що такі методи доцільно використовувати для скринінгу хворих і для дообстеження. У деяких випадках пухлинні маркери можуть використовуватися для встановлення діагнозу, моніторингу за вилікуваними хворими та виявлення рецидивів.

лейкоцитоз;
-еозинофілія;
- ШЗЕ;
- моноцитоз;
- прискорення згортання крові.

- рак молочної залози;

Са-19-3 - рак підшлункової залози;

PSA - рак

передміхурової залози;

цілої низки факторів, зокрема:
• біологічних властивостей пухлини та стадії її

розвитку (розмір, локалізація, форма та темп росту, гістоструктура, місцево-регіонарне розповсюдження, патогенетичний тип і т.і.);
• особливостей організму хворого (стать, вік, фізіологічний період, стан ендокринно-обмінних процесів, супутні хвороби тощо);
• адекватності проведеного лікування індивідуальним особливостям всіх проявів захворювання у конкретного хворого.

такі види лікування: радикальне, паліативне та симптоматичне.
З клінічних позицій радикальним

слід називати те лікування, яке скероване на повну ліквідацію всіх вогнищ пухлинного росту.
Лікування є паліативним у тих випадках, коли з тих чи інших причин (найчастіше пов’язаних з розповсюдженістю процесу) вилікування свідомо є недосяжним, а мета його полягає у прямому або непрямому впливі на пухлинні вогнища для зменшення їх маси та затримки росту.
Симптоматична терапія не передбачає досягнення будь-якого протипухлинного ефекту, а скерована лише на усунення або послаблення найбільш важких для хворого проявів основного захворювання та його ускладнень.
Радикальне і паліативне лікування здійснюється за допомогою різних протипухлинних впливів, які умовно поділяють на 3 основні групи:
1. протипухлинні впливи місцево-регіонарного типу – хірургічне лікування, променева терапія, регіонарна перфузія протипухлинних препаратів;
2. протипухлинні впливи загального типу – системна хіміотерапія, гормонотерапія;
3. допоміжні протипухлинні впливи – імунотерапія, обмінно-метаболічна реабілітація, використання модифікуючих факторів (гіпертермія, гіперглікемія, гіпероксигенація).
Для лікування злоякісних пухлин багатьох локалізацій найчастіше застосовується поєднання декількох методів – послідовно або одночасно.

використовуються два або більше різних методи, які мають однакову скерованість

(наприклад, поєднання двох місцево-регіонарних впливів – оперативного та променевого).
Комплексне лікування – це таке лікування, яке складається з місцево-регіонарного та загального впливу на пухлину (наприклад, оперативне втручання та системна хіміотерапія).
Поєднане лікування - це застосування в рамках одного методу різних способів його проведення або використання протипухлинних препаратів, які розрізняються за механізмом дії (наприклад поліхіміотерапія, поєднання зовнішнього і внутрішньотканевого опромінення).

хірургічного втручання.

антибластики);
2) паліативні і симптоматичні (такі, що не задовольняють принципи абластики

і антибластики);
До радикальних операцій відносять:
• типові, радикальні операції, при яких видаляють саму пухлину, найближчі зони її метастазування до лімфатичної системи;
• розширені операції, при яких збільшується об’єм - видалення зон регіонарного метастазування;
• комбіновані операції, під час яких видаляють частину іншого органу або повністю інший орган;
• понадрадикальні операції (евісцерація органів малої миски, видалення язика разом з нижньою щелепою). На даний момент майже не виконуються.

видаляється первинна пухлина із залишенням неоперабельних метастазів або операції по

видаленню поодиноких віддалених метастазів. Такі операції створюють передумови для подальшого променевого або хіміотерапевтичного лікування.
Симптоматичні операції. До них належать оперативні втручання, які усувають провідний патологічний симптом, що може призвести до загибелі хворого (непрохідність шлунково-кишкового тракту, кровотеча, тощо). Такі операції полягають у виконанні зовнішніх фістул, внутрішніх обхідних анастомозів.

променеву терапію їх поділяють на радіочутливі і радіорезистентні.
Найбільш чутливими

до іонізуючої радіації є тканини з високим мітотичним індексом - гермінативна, кровотворна тканини.
Згідно цього положення найменш чутливими до опромінення є нервові клітини, які не діляться. Стійкими до опромінення є також епітеліальна, сполучна, кістково-хрящова та м’язова тканини, паренхіма внутрішніх органів.

пухлини, розмір і тривалість існування.
Радіочутливість клітин неоднакова у різні

фази клітинного циклу. Найбільш високу чутливість клітини мають у післясинтетичній фазі (G) та фазі мітозу (M), найбільш резистентні - у фазі синтезу (S).
Найбільш радіочутливі пухлини, які походять з тканини, що характеризується високим темпом поділу клітин, з низьким ступенем їх диференціації, з екзофітним темпом росту і добре оксигеновані.
Більш стійкі до променевого впливу є високо диференційовані, крупні, довго існуючі пухлини з великою кількістю стійких до опромінення аноксичних клітин.
Пухлинні клітини пошкоджуються раніше, ніж здорові завдяки недосконалості їх структури і функціональних особливостей.

і знизити чутливість організму до променевої терапії за допомогою фізичних

впливів або хімічних речовин.
Радіомодифікаційні методи:
гіпербарична оксигенація;
застосування хімічних сполук, які впливають на електронно-акцепторні з’єднання (метронідазол);
гіперглікемія;
гіпертермія;
метод сумації доз у місці розташування пухлини при опроміненні з різних полів.

може бути перед-, інтра-, та післяопераційною.
Передопераційна терапія застосовується з

метою впливу на пухлину з метою девіталізації пухлинних клітин, та профілактики рецидивів і метастазів у післяопераційному періоді.
Інтраопераційна терапія застосовується при неможливості опромінення у звичайних умовах: пухлина на час операції стає доступною для безпосереднього підведення випромінювання, зводиться до мінімуму опромінення оточуючих здорових тканин. Але цей метод при всіх його позитивних моментах несе і ряд складнощів: необхідність наявності у операційній або бетатрону або виводу прискорювача, можливість опромінення персоналу під час втручання, відносно висока вартість лікування, однократність променевої терапії.
Післяопераційна поменева терапія застосовується у тих випадках, коли під час операції здійснюється уточнення діагнозу, з’являються нові відомості про морфологію пухлини. Типовим прикладом може бути ситуація, коли після мастектомії з приводу раку молочної залози відбувається збільшення стадії з I на III ( опромінення парастернальних, надключичних груп лімфовузлів).

які гальмують проліферацію або необоротно пошкоджують пухлинні клітини.
До основних принципів

хіміотерапії пухлин відносять такі:
1. Підбір препарату здійснюється у відповідності із спектром чутливості конкретної пухлини певної локалізації та морфології.
2. Вибір оптимальної дози, режиму та способу введення препарату повинен забезпечувати відсутність незворотних змін здоров’я пацієнта.
3. Необхідно враховувати фактори, що потребують корекції дози та режиму введення препарату для запобігання ускладнень хіміотерапії.
За характером та режимом проведення курсу хіміотерапію прийнято поділяти на моно- та поліхіміотерапію.

що мають різну токсичність, у яких при сумісному застосуванні протипухлинний

ефект потенціюється, а токсичний - підсумовується. Прикладом може бути схема СОРР, яка призначається при лікуванні лімфогранульоматозу.
Біохімічний принцип: включення у схеми препаратів з різною біохімічною дією (наприклад антибіотики, антиметаболіти та алкілуючі препарати).
Цитокінетичний принцип полягає у синхронізації клітинних циклів пухлини для того, щоб, застосувавши специфічно активний препарат у певній фазі знищити максимально можливу кількість клітин. Наприклад, за допомогою вінкристіну можна досягнути затримки більшості клітин у фазі М після чого у час вступу клітин до фази S або G0, що передбачається, призначають специфічний для цієї фази препарат, наприклад цитарабін або циклофосфан.

ад’ювантну та неоад’ювантну.
Ад’ювантною хіміотерапією прийнято називати такий режим хіміотерапії

при якому пухлина вже видалена, а метою проведення хіміотерапії є знешкодження передбачуваних, але таких, що не виявляються клінічно, мікpометастазів.
Неоад’ювантною хіміотерапією називають проведення курсів поліхіміотерапії коли пухлина ще не видалена, а за допомогою хіміотерапії створюються більш сприятливі умови для оперативного лікування.
Симптоматична хіміотерапія проводиться при наявності нерезектабельної пухлини. Метою проведення таких курсів хіміотерапії може бути зняття больового синдрому або досягнення тимчасового поліпшення стану хворого.

стадія та морфологічна будова пухлини;
2. Хіміотерапію доцільно проводити при тих

захворюваннях, при яких хіміотерапія поліпшує прогноз навіть при генералізованій стадії процесу;
3. Ад’ювантну хіміотерапію рекомендується починати безпосередньо зразу після операції, тривалістю не менше року;
4. Ад’ювантна хіміотерапія повинна проводитися у лікувальних дозах;
5. Інтервали між курсами не повинні перевищувати 3-4 тижнів;
6. Поліхіміотерапія є більш ефективною, ніж монохіміотерапія.

асалін, циклофосфан,іфосфамід.
• Похідні поліспиртів. Дегранол, мієлобромол.
• Похідні етіленаміну. Тіофосфамід, діпін,

бензотеф, фотрин, фторбезотеф, іміфос.
• Ефіри метансульфооксикислот. Мієлосан.
2. Антиметаболіти:
• Антагоністи фолієвої кислоти. Метотрексат.
• Антагоністи пурину. 6-меркаптопурин.
• Антагоністи пірімідіну. 5-фторурацил, фторафур, цитарабін.
3. Різні синтетичні препарати:
• Проспідін, спіробромін
• Похідні метилгідразіну (дакарбазин, прокарбазин)
• Натулан
• Комплексні сполуки платини (цисплатин, карбоплатин)
• Похідні нітрозосечовини. Нітрозометилсечовина, ССNU, BCNU, метил-CCNU, кармустін, ломустин.

карміноміцин.
• Група аурелової кислоти - мітраміцин, олівоміцин.
4. Антибіотики:
• Флеоміцини -

блеоміцин, блеоміцитін, пепломіцин.
• Інші антибіотики: брунеоміцин, мітоміцин С.
5. Препарати рослинного походження:
• Алкалоїди (колхамін, вінкристін, вінбластін),
• Похідні подофілотоксину (етопозид, теніпозид), тису тихоокеанського (таксол, паклітаксел, таксотер), олії насіння Коїксу (Канглайт).
6. Ферментні препарати.
• L-аспарагіназа.

Порушення електролітного балансу.
• Гіперкальціемія.
• Кардіотоксичність.
• Ототоксичність.
• Нейротоксичність.
• Легенева токсичність.
• Нефротоксичність.
•

Мієлосупресія.
• Діарея.
• Мукозіти.
• Флебіти.