Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии Расспрос, осмотр

и лабораторные методы исследования желудочно-кишечного тракта. Основные клинические синдромы
Лекция 17
семестр

V

pyrozis - аэрофагия
изжога, nauseа
тошнота и рвота, vomitus, emesis - нарушение

желудочной перистальтики.
икота singultus)- резкие сокращения диафрагмы ( диафрагмальный нерв).
метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике) и
флотуленция (повышенное отхождение газов)
нарушение стула и качества кала.

мышечное напряжение или дефанс мышц (при раздражении брюшины – положительный

симптом Щёткина – Блюмберга) и болезненность при поколачивании живота.

При перкуссии живота у больных с пилорическим стенозом выявляются опущение и расширение границ желудка,
постоянный "шум плеска" в желудке,
видимая на глаз перистальтика его стенок.

Особое значение имеет перкуссия по Менделю, (определения чувствительности брюшной стенки.) Она производится средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, причём в случаях наличия патологии (язва желудка или 12-перстной кишки) на месте удара ощущается болезненность, порой резкая.
Причина - повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросензорный рефлекс).

кривизну и пилорический отдел желудка.
. Большая кривизна желудка расположена в

верхней части пупочной области и обращена выпуклостью книзу. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны, который лежит на позвоночнике.
Правую ладонь кладут продольно на живот по передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в сторону мечевидного отростка и располагались на 2-4 см выше пупка. Кожную складку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть в глубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении сверху вниз . Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.
Значительно реже удается пропальпировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу — направо и вверх. Пальпирующую ладонь кладут на правую прямую мышцу живота вдоль правой реберной дуги так, чтобы кончики пальцев располагались на 3-4 см выше пупка, были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в проекции пилорического отдела желудка. Сдвигая перед пальцами кожную складку, проводят ощупывание в направлении слева и сверху — направо и вниз.
В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.

положении больного лежа на спине. Врач, взяв в левую руку

стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз (рис. 51). При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает.
В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин — на 3-4 см, а у женщин — на 1-2 см. Опущение нижней границы желудка наблюдается при гастроптозе либо значительном расширении желудка вследствие атонии его гладкой мускулатуры или стеноза привратника.

полости.
2. Искусственное контрастирование пищевода, желудка и кишечника путем приема

внутрь водной взвеси сульфата бария («контрастный завтрак»).
3. Ирригоскопия
4. Пневмография пищевода и желудка
5. Париетография — раздувание пищевода или желудка газом в сочетании с введением газа в медиастинальную клетчатку (париетография пищевода) или в брюшную полость (париетография желудка).
6. Релаксационная дуоденография — введение бариевой взвеси в кишку в условиях ее гипотонии, вызванной действием фармакологических средств.
7. Чреззондовое ретроградное контрастирование тонкой кишки — введение бариевой взвеси в кишку через зонд.
8. Двойное контрастирование толстой кишки — раздувание воздухом толстой кишки после введения в нее небольшого количества бариевой взвеси и др.

положении пациента наиболее информативна при наличии симптомов острого живота:
1.

при динамической или механической непроходимости кишечника (горизонтальные уровни жидкости в брюшной полости);
2. при перфорации желудка или кишечника (скопление газа под куполом диафрагмы);
3. при остром панкреатите (сегментарное скопление газа в тощей кишке и симптом «дежурной петли»).

тонкой кишки при механической непроходимости тонкого кишечника.


Обзорная рентгенограмма ОБП

полости при механической непроходимости тонкой кишки.

и малом наполнении органа (б)

тугом наполнении органа (схема)

Рентгенограмма желудка больного с язвой антрального

отдела (симптом «ниши»)

Видны дефекты наполнения, значительное сужение выходного отдела желудка, нарушение эвакуации

контраста

дивертикулами двенадцатиперстной кишки и признаками дуоденита (дуоденостаз, локальный спазм стенки

двенадцатиперстной кишки, утолщение складок слизистой оболочки)

при малом наполнении органа контрастным веществом

При традиционном способе рентгеновского

исследования при различных заболеваниях тонкого кишечника лучше всего выявляются признаки нарушения двигательной активности тонкого кишечника — разнообразные дискинезии тонкой кишки

кишку с помощью аппарата Боброва, что позволяет добиться тугого наполнения

органа и подробно изучить положение, форму, размеры и особенности контура толстой кишки. После дефекации и опорожнения толстой кишки в условиях малого наполнения органа изучают рельеф и мелкие патологические изменения слизистой оболочки.
Используют также метод двойного контрастирования (сульфат бария и газ).

и газ)

органа),
б — с раком восходящей ободочной кишки,
в —

с раком сигмовидной кишки

кишки, который дает возможность детально изучить:
- анатомические изменения в этих

органах,
- известной степени их функциональное состояние и
- получить биопсийный материал для установления морфологической формы заболевания и, нередко, его этиологии.
ФГДС используется в лечебных целях — для введения в очаг поражения лекарственных веществ, остановки кровотечения, низкоинтенсивного лазерного облучения язвенных дефектов, извлечения инородных тел, эндоскопической полипэктомии и т. п.
ФГДС используется также в качестве объективного средства контроля за эффективностью консервативной терапии некоторых заболеваний (язвенная болезнь).

процессы в средостении (опухоль, медиастенит,аневризма аорты), смещающие пищевод; 3) выраженный кифосколиоз; 4)

выраженная сердечная и дыхательная недостаточность; 5) острое нарушение мозгового кровообращения; 6) нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, стабильная стенокардия III–IV функционального класса.

- фаза обострения (вокруг язвы выраженный воспалительный вал);
б -

фаза заживления (по периферии язвы заметна грануляционная ткань);
в - фаза рубцевания (образование грубого рубца с нарушением рельефа слизистой и деформацией органа)

называемую базальную и стимулированную кислотности желудочного сока, ферментообразующую функцию желудка,

рН и некоторые другие физико-химические свойства желудочного содержимого.

2. Беззондовые методы, не требующие введения зонда в желудок и используемые преимущественно в амбулаторной практике.

зондирования желудка

Зондирование желудка тонким зондом

желудок шприцом или специальным вакуумным насосом извлекают все содержимое желудка

натощак, помещая его в отдельную пробирку или банку — приемник (1-я порция).
Затем в течение 1 часа каждые 15 мин откачивают все содержимое желудка в отдельные пробирки (2-я, 3-я, 4-я и 5-я порции). Это так называемая базальная желудочная секреция (I фаза секреции), вызванная механическим раздражением желудка зондом и активной аспирацией желудочного содержимого. Предпочтительным является непрерывное отсасывание желудочного содержимого с помощью специального вакуумного насоса со сменой емкости каждые 15 мин. Это позволяет избежать потери желудочного сока в результате его эвакуации в двенадцатиперстную кишку.
После извлечения 5-й порции желудочного сока пациенту вводят один из парентеральных стимуляторов желудочной секреции (гистамин, пентагастрин, инсулин) и вновь откачивают желудочный сок в течение часа через 15-минутные интервалы времени (6-я, 7-я, 8-я, и 9-я порции). Это так называемая стимулированная секреция (II фаза).

свойств (количество, цвет, запах, примеси),
химическое (кислотность желудочного сока, ферментообразующая

функция желудка, наличие молочной кислоты и крови)
и микроскопическое исследование.

Случаи хронической длительно нерубцующейся язвы желудка, подозрительные на карциному желудка.

3. Выраженная резистентная к терапии клиническая картина язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями и упорными клиническими проявлениями гиперсекреторного синдрома (синдром Золлингера-Эллисона).
4. Рецидивы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после операции ваготомии (целесообразнее использовать инсулиновый тест).
5. Практически все случаи В12-(фолиево)-дефицитной и железодефицитной анемий (для исключения снижения секреторной активности желудка).
6. Случаи хронической диареи, одной из причин которой может быть уменьшение кислотной продукции HCl.
7. Случаи поражения желудка с эндоскопической и рентгенологической картиной выраженной гипертрофии слизистой оболочки желудка (дифференциальный диагноз гипертрофического гастрита и болезни Менетрие).

возникающей между парой электродов, помещаемых в раствор, в котором присутствуют

ионы Н+. Одна пара электродов находится на конце зонда, другая — на некотором расстоянии от него. Это позволяет измерять рН желудочного содержимого одновременно в пилорическом отделе желудка, где кислый секрет главных желез смешивается со слизью пилорических желез, имеющей щелочную реакцию, и в области тела желудка, где непосредственно расположены обкладочные клетки, секретирующие HCl (корпусный электрод).

одним из наиболее надежных скрининговых методов выявления ахлоргидрии)
Определение уропепсина

Радиотелеметрическое исследование рН в желудке

ориентировочно оценить тонус, перистальтику и скорость эвакуации контрастной массы и

желудка.
Электрогастрографический метод состоит в записи биотоков желудка с поверхности тела с помощью аппарата электрогастрографа

гиперкинетическом (б) и гипокинетическом (в) типах моторики желудка

пробой позволяет определить скорость опорожнения желудка. Тест основан на определении

концентрации красителя до и после добавления известного его количества к искомому объему желудочного содержимого (George I. D., Beattie A. D., 1995).

и питательных смесей, меченных радиоактивными изотопами (99mTc, 111In). После введения

смеси проводят исследование с помощью гамма-камеры: в течение 1,5–3 ч с интервалом 15 мин получают соответствующие изображения и обсчитывают их количественно, выстраивая кривые радиоактивности. У здоровых пациентов эвакуация 50% введенной жидкости происходит в течение 30 мин, а 20–30% твердой пищи — в течение 1 ч.

относится к числу экспресс-методов выявления НР.
Гистологические методы
Иммунологические методы

рН среды в щелочную сторону меняет свой цвет от желтого

к малиновому. Сдвиг рН происходит в том случае, если под действием хеликобактерной уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака. В качестве возможного источника хеликобактерной уреазы используют биоптаты слизистой оболочки, которые помещают в луночку специальной плашки из синтетического материала, заполненную готовой стерильной средой.

характерных эндоскопических признаков хронического антрального гастрита, пангастрита, хронического активного дуоденита,

ЯБЖ и ЯБДК.
НР у больных с дуоденальными язвами и хроническим антральным гастритом и дуоденитом выявляется в 90–100% случаев, а у пациентов с пангастритом и ЯБЖ — в 56–80%.

примеси в кале,
определение реакции кала

пробы)
Определение стеркобилина и билирубина в кале

переваривания различных компонентов пищи;
2) характере отделяемого стенкой кишечника секрета

и
3) наличии яиц гельминтов и паразитирующих в кишечнике простейших.

Крахмал
Жир и продукты его расщепления
Клеточные элементы (эпителий кишечника,

лейкоциты и эритроциты, макрофаги, клетки опухолей)
Кристаллические образования

отделов двенадцатиперстной кишки или биопсия тощей кишки позволяют выявить морфологический

субстрат болезни тонкой кишки.
во многих случаях, в т.ч. при синдроме мальабсорбции, достаточно ограничиться изучением гистологических препаратов слизистой двенадцатиперстной кишки. Если же они оказываются неинформативными, целесообразна биопсия слизистой тощей кишки и аспирация тонкокишечного содержимого для посева на питательные среды и выявления лямблий.
При гистологическом изучении биоптатов слизистой чаще обнаруживают диффузную или очаговую атрофию ворсин, признаки воспалительной инфильтрации собственного слоя слизистой оболочки, разрастание крипт и другие изменения, характерные для того или иного заболевания.

экскреции жира с калом
Тест всасывания ксилозы
Определение дефицита лактазы

является необходимость подтвердить или отвергнуть диагноз следующих заболеваний:
1) рак толстой

кишки;
2) неспецифический язвенный колит;
3) болезнь Крона с возможным поражением толстой кишки;
4) полипы толстой кишки с возможной малигнизацией;
5) кишечное кровотечение неустановленной этиологии.

а - сигмовидная кишка;
б - поперечная ободочная кишка;
в

- проксимальная часть поперечной ободочной кишки и баугиниевая заслонка;
г - слепая кишка

мостовой"


экзофитный рак толстой кишки, заполняющем просвет органа

роста условно-патогенной микрофлоры в тонком кишечнике:
1. Перенесенный в недавнем

прошлом острый гастроэнтерит или энтероколит.
2. Заболевания, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания пищевых продуктов в тонком кишечнике: а) врожденный или приобретенный дефицит лактазы, сахаразы и других ферментов гидролиза дисахаридов; б) целиакия (глютеновая недостаточность); в) ахлоргидрия, ахилия; г) секреторная недостаточность поджелудочной железы; д) недостаточность желчевыделения.
3. Заболевания, сопровождающиеся нарушением моторной функции тонкого кишечника: а) дивертикулы двенадцатиперстной и тощей кишки; б) стриктуры кишечника при болезни Крона, радиационном поражении, после хирургических операций на органах брюшной полости; в) обструкции при опухолях тонкой кишки; г) дискинезии кишечника, например при заболеваниях желчевыводящих путей.
4. Любые хронические заболевания внутренних органов, сопровождающиеся признаками иммунодефицитного состояния, например снижением уровня гаммаглобулинов, особенно IgA (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, инфекционные заболевания, склеродермия и др.).
5. Массивная длительная терапия антибиотиками широкого спектра, подавляющими облигатную анаэробную микрофлору.

Водородный дыхательный тест

соматостатина, глюкагона, вазоактивного интестинального полипептида, секретина и др.).
Чаще возникает

необходимость оценки содержания в сыворотке крови гастрина — одного из основных стимуляторов желудочной секреции.
Необходимым условием для определения уровня гастрина в сыворотке крови является полная отмена приема блокаторов Н2-рецепторов и омепразола за 2 недели до исследования.

диагностическом плане заболевания ОБП, когда другие, менее инвазивные методы исследования

оказались неинформативными и/или клиническое состояние больного требует срочного установления диагноза и экстренного, в т. ч. хирургического, вмешательства врача;
2) случаи, когда требуется проведение рентгеноконтрастного исследования желчевыводящих путей;
3) с лечебной целью для проведения эндоскопической операции на ОБП.

пилорического и кардиального сфинктеров;
- выраженный болевой синдром – острая, чаще

локальная боль после еды (ранние и поздние боли), нередко с иррадиацией в спину, поясницу, подреберье;
- отрыжка кислым, изжога;
- склонность к спастическим запорам;
- болезненность в эпигастрии;
- возможно напряжение мышц живота;
- результаты желудочного зондирования

отрыжка воздухом;
- тошнота, рвота;
- боли не выражены (ноющая, разлитая боль

в эпигастрии, чувство тяжести, переполнения в эпигастрии)
- неустойчивый стул;
- болезненность в эпигастрии;
- результаты желудочного зондирования

ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании;
- напряжение мышц живота;
- положительный

симптом Щеткина-Блюмберга;
- отсутствие или уменьшение перистальтики при аускультации

- рвота "кофейной гущей" или алой кровью (при пищеводном

кровотечении) - melena;
- выделение алой крови из прямой кишки (при кровотечении из нижних отделов толстой кишки)
б) Синдром острой сосудистой недостаточности

вокруг пупка;
- урчание, метеоризм;
- стул обильный, жидкий, светлый, пенистый (бродильная

диспепсия)

боль;
- пальпаторная болезненность по ходу толстого кишечника;
- возможен частый, но

необильный стул;
- возможно тенезмы (при поражении дистальных отделов кишечника)
- возможен стул с неприятным, гнилостным запахом (гнилостная диспепсия)