Кардиальный синдром Х микроваскулярная стенокардия small vessel disease,

поражения коронарного русла
(Диагностика. Тактика ведения)
Цапаева Н. Л.

Х, многие важные

вопросы остаются без ответа:

1) имеют ли боли в грудной клетке кардиальное происхождение; 2) вызывает ли боль миокардиальную ишемию; 3) вовлекаются ли другие механизмы (помимо ишемии) в происхождение боли; 4) какова роль миокардиальной дисфункции и снижения болевого порога в отдаленном прогнозе заболевания?

Стенокардия +

Депрессия ST≥ 1,5 длительностью
более 1 минуты, установленной при
48-часовом мониторировании ЭКГ).

Отсутсвие поражения
магистральных КА

Kemp H.G. Left ventricalar function in patients with anginal syndrome and normal coronary arteriograms. Am J Cardiol 1973; 32: 375–376

Установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных

клинико-инструментальных проявлений заболевания:
увеличенная симпатическая активация,
дисфункция эндотелия,
структурные изменения на уровне микроциркуляции,
изменения метаболизма (инсулинорезистентность,
гиперинсулинемия, гиперкалиемия,
''окислительный стресс'' и др),
повышенная чувствительность к внутрисердечной
боли,
хроническое воспаление,
повышенная жесткость артерий и др.

обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в

интрамуральных преартериолах и артериолах, т.е. в сосудах, которые не могут быть визуализированы при коронароангиографии (эмбриогенез).

Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце.

Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце.

грудной клетке
депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том

числе на тредмиле и
велоэргометре); • преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм более 1 минуты
при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
положительная дипиридамоловая проба; • положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба,
сопровождающаяся снижением сердечного выброса; • отсутствие атеросклероза коронарных артерий при КГ
повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из
зоны коронарного синуса; • ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.

Chierchia S.L., Fragasso G. Angina with normal coronary arteries: diagnosis, pathophysiology and treatment. Eur Heart J 1996; 17 (suppl. G), 14–19.

• пациенты со спазмом коронарных артерий
(вазоспастическая стенокардия),
•

пациенты, у которых объективными методами
определены внесердечные причины болей в грудной
клетке: мышечно-костные (остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.); нервно-психические (тревожно–депрессивный синдром и др.); желудочно-кишечные (спазм пищевода, желудочно–пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.); легочные (пневмония, туберкулезный процесс в легких, плевральные наложения и др.); латентно протекающие инфекции (сифилис, ревматологические заболевания).

легочной гипертензией,
клапанными пороками сердца,

так как в этих

случаях предполагается, что причины для появления стенокардии известны.

Большинство экспертов считают , что при
диагностике кардиального синдрома Х должны
быть исключены пациенты :

Rosen S.D. Hearts and minds: psychological factors and the chest pain of cardiac syndrome X. Eur Heart J 2004; 25: 1672–1674.
Melikian N., De Bruyne B., Fearon W.F. MacCarthy P.A. The pathophysiology and clinical course of the normal coronary angina
syndrome (cardiac syndrome X). Progr in Cardiovasc Dis 2008; Vol. 50, No. 4: 294–310

оценивается состояние эндотелиальных клеток, их метаболизм, роль рецепторного аппарата

Различные взаимодействия между болевым порогом и микроваскулярной дисфункцией могут объяснить гетерогенность патогенеза кардиального синдрома Х.

Как болевой порог, так и микроваскулярная дисфункция имеют градации по тяжести и модулируются различными факторами:

дисфункция эндотелия,
воспаление,
автономные нервные влияния
психологические механизмы.

Chierchia S.L., Fragasso G. Angina with normal coronary arteries: diagnosis, pathophysiology and treatment. Eur Heart J 1996; 17 (suppl. G), 14–19.

и многофакторной, т.к. связана с основными факторами риска - курением,

ожирением , гиперхолестеринемией, воспалением.

Эндотелиальная дисфункция является самым ранним звеном в развитии атеросклероза:
определяется уже в период, предшествующий формированию атеросклеротической бляшки, до клинических проявлений болезни,

повреждение эндотелия, вызывая дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и вазорелаксирующих веществ, ведет к тромбообразованию, адгезии лейкоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток в артериальной стенке.

Лупанов В.П. Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (коронарным
синдромом Х). Русский мед. журнал 2005; № 14: 939–943.

которое продуцируется миокардом и оказывает местное вазодилатирующее действие

Снижение продукции

адреномедуллина - вазоактивного пептида, вырабатываемого клетками мозгового слоя надпочечников и эндотелиоцитами, который снижает активность пролиферации гладких миоцитов и препятствует развитию гипертрофии сосудистой стенки.

Чрезмерное образование эндотелина - непростаноидной субстанции, которая продуцируется эндотелиоцитами способствует пролиферации гладких миоцитов сосудов и повышению концентрацию внутриклеточного кальция.

Тканевая инсулинорезистентность, приводящая к нарушению утилизации глюкозы миокардом и расстройствам деятельности эндотелия эпикардиальных сосудов .

Снижение у большинства больных с КСХ порога восприятия боли из-за нарушенного автономного контроля со стороны вегетативной нервной системы, такие пациенты более чувствительны к ноцицептивным стимулам.

Нарушение метаболизма аденозина. Когда это вещество накапливается в избытке, оно может вызывать ишемическое смещение ST и повышенную чувствительность к болевым стимулам. В пользу этого говорит положительный эффект на терапию аминофиллином.

Установленные причины ДЭ при кардиальном синдроме Х

summary. The Task Force on the Management of stable angina

pectoris of the European Society of Cardiology (Fox K,. et al.). Eur Heart J 2006; 27: 1341–1381.
Национальные рекомендации Российского кардиологического общества, 2009

верхушечно –боковой локализации у пациента с неизмененными коронарными артериями

( микроциркуляторная стенокардия)

несмотря на яркую клиническую симптоматику, крайне низок.
Однако при благоприятном

общем прогнозе для больных с КСХ характерно низкое качество жизни, что обусловлено ограничением физической активности и выраженным болевым синдромом.
Отмечена тенденция к трансформации заболевания в дилатационную кардиомиопатию (особенно при наличии блокады левой ножки пучка Гиса по ЭКГ), в типичную ИБС.
Наиболее неблагоприятный прогноз у пациентов с неизмененными магистральными коронарными артериями отмечается при наличии:
несостоятельности дистального кровотока,
выраженной эндотелиальной дисфункции,
сочетающейся с высоким уровнем С–реактивного белка, интерлейкина 6 и ФНО – маркеров воспаления и повреждения
системными нарушениеми микроциркуляции и гемореологии

отдела коронарного русла (10 летнее наблюдение)

наблюдение)

(по критериям Л.Т.Малой, N значения показателей 0-1 балл)
Исследование

деформируемости эритроцитов (по индексу ригидности ИРЭ, N значения 18-22 отн. ед.)
Исследование степени агрегации эритроцитов (ISCH - стандартизованным методом по величине СОЭ2, N значения 10-15 мм/2 ч.)
Исследование функционального состояния нейтрофилов (по содержанию свободного цитозольного [Са2+]i, N значения 0,08 мкМ/л)
Исследование вязкости крови и плазмы (N значения [B20] кр. - 5,5-7,7 мПа  с; [B100]пл - 1,2-1,6 мПа*с)
Исследование состояния липидного обмена

Клинический протокол
Эхокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование, велоэргометрия
Неинвазивная оксиметрия (методом полярографии)

коронарного русла

анатомо-функционального состояния коронарного русла

болевой синдром;
Молодой возраст;
Отсутствие в анамнезе ИМ
Эпизоды немой ишемии;
Зоны гипокинеза в

верхушечной области (по данным ЭхоКг);
Значение  iI<0,36 (по данным ОФПкс);
Интактные или малоизменённые коронарные артерии, замедление прохождения контраста по КА, резко обеднённый сосудистый рисунок, наклонность к вазоспазму (по данным коронарографии);
Выраженные нарушения микроциркуляции: FC > 3 баллов, SL > 3 баллов, Mtr > 2 баллов (по данным КБМ);
Снижение деформируемости эритроцитов: ИРЭ > 40 отн.Ед.;
Значение [Ca2+]i в нейтрофилах > 0,2 мкМ/л.

класс стенокардии;
рефрактерность к антиангинальной терапии;
инфаркт миокарда в анамнезе;
зоны а- и

гипокинеза, соответствующие локализации рубцовых изменений на ЭКГ, снижение ФВ (по данным ЭхоКГ);
значение  iI<0,36 (по данным ОФПкс);
множественные стенозы и окклюзии на протяжении, распространяющиеся на дистальный отдел (по данным коронарографии);
длительные эпизоды болевой и "немой" ишемии (по данным суточного мониторирования);
гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия;
СОЭ2 > 50 мм/2 часа;
повышение вязкости крови [B20]кр > 8,5мПа*с;
повышение вязкости плазмы [B100]пл > 2,0мПа*с;

- p

1200 мг препарата в течение месяца

800 мг в течение 2-х месяцев
ПОВТОРНЫЙ КУРС: 800 мг в течение 2-х мес. Через 2-3 мес.

Обязателен прием АСКОРУТИНА в дозе
1 таблетка 2 раза в день

Критерии эффективности:
Уменьшение эпизодов ишемии, исчезновение зон гипокинеза, снижение ИРЭ > 50%, увеличение FC > 50%; уменьшение SL и Mtr > 30%, нормализация концентрации [Ca2+]i

лечения пентоксифиллином
Влияние пентоксифиллина на миокардиальную перфузию (Эхо КГ)
пациенты

- 25-50 мВт/см2
 Частота следования импульсов:
- для

гиперкинетического типа 80 - 250 Гц
- для гипокинетического типа 700 - 800 Гц
- для нормокинетического типа 600 - 800 Гц

 Частота модуляции - в зависимости от преобладающего типа регуляции нервной системы

 Время воздействия - 3-5 минут

одно поле для разных терапевтических эффектов
Энергетическая облученность, мВт/см2
0,5 - 1,0

1,0 - 5,0 3,0 - 10,0

Стимуляция
пролиферации метаболизма тканей микроциркуляции клеток и функции органов коллатерального кровотока
АНАЛГЕЗИЯ
ДОЗА, Дж/см2
0,005 - 0,05 0,1 - 1,0 0,1 - 3,0

курсов ИК-лазеротерапии
* - p

p<0.001

показателей гемореологии и напряжения кислорода в зависимости от количества курсов

ИК-лазеротерапии

генных вариантов, или полиморфизмов.

Функциональная значимость данных аллельных вариантов связана

с тем, что они расположены в кодирующих и регуляторных участках генов. Именно эти типы полиморфизмов являются предметом ассоциативных исследований в генетике мультифакториальной, в частности сердечно-сосудистой, патологии.

Наиболее перспективными для исследования в качестве маркеров поражения артериального русла являются следующие гены:

VEGF - основной фактор роста эндотелия сосудов, который играет центральную роль в процессе ангиогенеза;
TGFB1 - многофункциональный цитокин, контролирующий состояние эндотелия сосудов за счет регулирования процессов пролиферации и дифференциации клеток сосудистой стенки;
PAI-1 играет важную роль в регуляции фибринолиза.

Перспективные направления исследования