Кардиотонические ЛС

При сердечной недостаточности
Б. при нарушениях ритма сердца
В. При недостаточности кровоснабжения

миокарда

2. Средства, применяемые при изменении АД:
А. При артериальной гипертензии
Б. При артериальной гипотензии.

Кардиотонические средства:
Сердечные гликозиды (СГ)
Препараты «негликозидной» структуры

гликозиды
Дигоксин целанид строфантин коргикон
2) Средства,↑ содержание

цАМФ
А. За счет рецепторной активации аденилатциклазы
Средства, стимулирующие β1-АР
Добутамин Дофамин
Б. За счет ингибирования фосфодиэстеразы lll
Амринон Милринон

2. Средства,↑чувствительность миофибрилл к ионам Са2+
левосимендан

целанид
Строфанта Комбе – (Strophanthus Kombe) строфантин К
Ландыша – (Convallaria) коргликон
Горицвета

– (Adonis vernalis) настой травы горицвета

А К Т И В Н О С Т Ь
Используют метод «биологической стандартизации», производится на лягушках, кошках, выражается в условных единицах.
За 1 ЕД принята наименьшая доза препарата, вызывающая остановку сердца в течение определенного времени.
Точность метода относительная - необходим индивидуальный подбор дозировок.

Л И К О З И Д Ы
Впервые информация в

1543 г. Впервые использовал для лечения Уитеринг (1785). В России изучали Боткин и Пеликан (экспериментальная лаборатория ВМА).
 
К Л А С С И Ф И К А Ц И Я
(по физико-химическим свойствам)
 
ПОЛЯРНЫЕ Строфантин (из строфанта)
Коргликон (из ландыша)
 
ОТНОСИТЕЛЬНО Дигоксин (из наперстянки)
ПОЛЯРНЫЕ Целанид =Изоланид (из наперстянки)
 
НЕПОЛЯРНЫЕ Дигитоксин (из наперстянки)

Стероидная часть состоит из стероидной структуры (циклопентанпергидрофенантрен), к которому присоединено:
лактонное кольцо ( ненасыщенное, при его насыщении активность падает в 10 раз),
гидроксильные группы (значение для определения полярности, связывание с белками, длительность действия)
Определяет:
- взаимодействие с рецептором в мембранах миофибрилл сердца
- кардиотонический эффект
ГЛИКОН
Сахаристая часть ( от 1 до 4 молекул, обычно - 2 )
наибольшая активность - у гликозидов с наименьшим количеством сахаров.
Определяет:
- растворимость
- фиксацию в тканях
- длительность действия

ДЕЙСТВИЕ
(Усиление сокращений миокарда) - систолическое

Усиление и укорочение систолы,
↑ ударного и минутного объема,
↓ количества остаточной крови в полостях.

2. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ТОНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ
(Повышение тонуса миокарда) - систолическое
↓ размеров дилатированного сердца,
систолический эффект - более полное изгнание крови.

3. ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ХРОНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ
(Урежение частоты сердечных сокращений) - диастолическое
Удлинение и углубление диастолы,
↑ интервалы отдыха и эффективного питания миокарда.

ДЕЙСТВИЕ
(Замедление проводимости возбуждения)
В

основном в А-В узле и волокнах Пуркинье.
Скорость проведения в мышечных волокнах предсердий и желудочков незначительно возрастает.

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ БАТМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ
(Повышение возбудимости)
↑ возбудимости волокон Пуркинье к нервным и
гуморальным влияниям, что способствует возникновению желудочковых аритмий.

Действие гликозидов
 
1 этап: Возбуждение мембраны.

Нарушают работу Nа-К насоса,
Nа входит внутрь клетки (фаза деполяризации), блок его энергообеспечения, т.к.
К выходит из клетки (фаза реполяризации). СГ связываются с SН-группами
Важна функция Na-K насоса(Na-K АТФазы), АТФаз мембран кардиомиоцитов.
он выводит Nа из клетки , вводит в клетку К К выходит из клетки, а обратно не
с затратой АТФ. поступает. Na накапливается в клетке.
Укорачивается длительность
потенциала действия, за ед. времени
будет ↑ потенциалов действия.

2 этап: Усиливается ионизация Са в СГ фиксируются на мембране
саркоплазматическом ретикулуме и Са саркоплазматического ретикулума и
выбрасывается. ↑ выход Са из него.
Са во время деполяризации входит
внутрь клетки.

Актин глобулярный быстрее переходит
Взаимодействие актина и миозина. в актин фибриллярный . Повышается
Актин глобулярный переходит в актин АТФазная активность миозина, большее
фибриллярный под влиянием Са. образование акто- миозиновых связей.
↑ силы и скорости сокращений миокарда


Признаки инотропного действия СГ на ЭКГ:
- укорочение сегмента QRST
- ↓ S-Т ниже изоэлектрической линии
- ↑ амплитуды зубца R
- ↓ амплитуды зубца T
- снижение сегмента ST
-↑ интервала R-R
СГ не только увеличивают работу сердца, но и делают ее более экономной.
Распад макроэргов полностью уравновешивается ресинтезом.
СГ смещают процесс энергообразования от гликолитического к более экономному - аэробному.

А-М-К
Взаимодействие А-М-К
Сужение QRST на ЭКГ
А-М-К-актин-миозиновый комплекс
КМЦ-кардиомиоцитА
Механизм действия СГ

- усилением вагусных влияний
- устранением

симпатической импульсации.
↑ вагусных влияний возникает :
рефлекторно:
с барорецепторов синокаротидной, аортальной зон (сино-кардиальный рефлекс)
с рецепторов миокарда, реагирующих на изменение растяжения миокарда
(кардио-кардиальный рефлекс ).
Рефлексы выражаются в том, что более сильное сокращение желудочков в систоле (обусловленное положительным инотропным действием СГ) приводит к активации барорецепторов сино-аортальных зон и прессорецепторов миокарда.
Раздражение этих рецепторов сопровождается возбуждением ядра блуждающего нерва. Отрицательные эффекты: нельзя применять при брадикардии, т.к. препараты увеличивают интервал R-R.

венозный застой и устраняют причину рефлекторной тахикардии.

При ХСН ↑ эффекторная симпатическая импульсация (рефлекс Бейнбриджа), приводящий к ↑ЧСС. Это следствие венозного застоя и ↑ венозного давления в устьях полых вен, так как происходит активация рецепторов растяжения, локализованных в этой области. Чрезмерное раздражение этих рецепторов вызывает ↑ возбуждения симпатических преганглионарных нейронов и ↑ эффекторной симпатической импульсации.

СГ могут вызывать ↓ЧСС опосредованно, за счет устранения гипоксии, (которая приводит к снижению уровня критической деполяризации синусового узла и учащению ритма.
Вследствие замедления ЧСС удлиняется диастола, и во время удлиненной и углубленной диастолы в желудочки поступает больше крови.
При замедлении ритма сердечных сокращений работа сердца становится более экономной.

диастоле, обусловленное повышением тонуса сердечной мышцы, приводит к ↓ размеров

дилатированного сердца.

Отрицательное хронотропное действие. (↓ЧСС).
 ↓ЧСС обусловлено:
изменением активности синусового узла (основного водителя ритма сердца).
В синусовом узле во время диастолы возникает медленно нарастающая диастолическая деполяризация, которая вызывает генерацию потенциала действия (он обусловливает сокращение предсердий).
Следовательно, ритм сокращения определяется количеством ПД, возникающих в синусовом узле в единицу времени.
Отрицательный дромотропный эффект (угнетение проводимости в миокарде) - прямой эффект, на ЭКГ отмечается увеличение интервала PQ (возможна АВ блокада) В больших дозах повышение функции автоматизма (+батмотропное влияние) – прямой эффект, обычные кардиомиоциты становятся способными генерировать импульс→экстрасистолия, эктопические очаги возбуждения

(МО)- один из основных показателей кровообращения (в норме 4-6 л).
При

ХСН ↓способность сердца накачивать кровь в артериальную систему, это → к резкому ↓МО и венозному застою. Под влиянием СГ МО ↑. ↑МО происходит несмотря на ↓ЧСС, обусловлено ↑ударного объема в результате ↑силы и скорости сокращений миокарда.
Венозное давление у больных с недостаточностью правого желудочка (ПЖ)↑. Под влиянием СГ оно↓ в результате ↑МО и как прямое следствие кардиотонического эффекта СГ.
Объем крови в венах печени и портальной системы при недостаточности ПЖ ↑.
Под влиянием СГ ↓ вследствие ↑ МО и ↑скорости кровообращения.
Давление в легочной артерии у больных с недостаточностью левого желудочка ↑. Под влиянием СГ ↓ в результате ↑МО (вследствие чего ↑количество крови, протекающей через легочные сосуды за единицу времени).
Артериальное давление под влиянием СГ нормализуется. У больных с ↓АД ↑(вследствие ↑ударного и МО). У больных с ↑АД цифрами ↓(при застойной гипертонии в результате гипоксии активируется сосудодвигательный центр).
Общее и мозговое кровообращение под влиянием СГ улучшается, устраняется кислородная недостаточность, ↓возбудимость дыхательного центра , исчезает одышка.
Повышение диуреза за счет нормализации гемодинамики в целом. Улучшение кровообращения сопровождается ↑ почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

миокарда
гипоксия любой этиологии
гипокалиемия и гипомагниемия
гиперкальциемия
нарушение функций щитовидной железы
повышенная

активность симпато-адреналовой системы
почечная и печёночная недостаточность
алкалоз
гипопротеинемия

внутрь препарат действует через 1-2 ч; максимум действия через 5~8

ч; общая продолжительность действия 2-4 дня ( t1/2 - 39 ч).
Дигоксин применяют при ХСН, особенно в тех случаях, когда ХСН сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме МА дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением А-В проводимости.
В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигоксина 0,25-0,5 мг в 10 мл раствора NaCl или 5-20% глюкозы 1-2 раза в день (внутримышечное введение не используется из-за раздражающего действия).

образуется дигоксин. Целанид действует несколько быстрее и слабее дигоксина, небольшая

способность к кумуляции, активнее строфантина ↓ЧСС. Таб. 0,25 мг или в/в 0,02% р-р 1-2 мл 1-2 р день

Дигитоксин — СГ наперстянки пурпуровой. Отличается медленным, длительным действием (t1/2 — 160 ч). Препарат назначают внутрь. При систематическом приеме возможна его материальная кумуляция. Назначают при ХСН с ↑ЧСС, прием 0,1 мг 4 р день, затем дозу ↓.

Строфантин К (0,025% р-р), коргликон (0,06%) активность препаратов↑ наперстянки, действуют быстрее, менее продолжительно. Иногда применяются при ОСН; вводятся в/в медленно 1-0,5 мл в растворе 5-20% глюкозы. Внутрь не эффективны. Эффект при в/в через 5-10 мин, мах-30мин, выражено систолическое действие, ЧСС мало замедляет строфантин, коргликон при ХСН, ОН, купирование МА.

предсердной тахикардии (МА)

антиаритмические лекарственные вещества
(лидокаин – стабилизация Na-каналов, дифенин,
соли K+)

антипсихотические средства
снижение психотических реакций

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ

которая способствует образованию цАМФ. При участии цАМФ активируется протеинкиназа и

происходит фосфорилирование Са2+-каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са2+ в кардиомиоциты ведет к их сокращению.

β1-АР сердца стимулирует дофамин. Его применяют в/в, капельно. (+) инотропное действие дофамина сочетается с расширением почечных, мезентериальных сосудов (за счёт Д1-Р гладких мышц). Дофамин используют в/в капельно при кардиогенном шоке (часто в сочетании с добутамином).
При более высоких дозах проявляется α-АМ действие допамина - кровеносные сосуды ↓, нагрузка на сердце ↑, сердечная недостаточность ↑.

Добутамин стимулирует β1-АР сердца, ↑ сократимость сердечной мышцы, незначительно влияя на ЧСС. Препарат используют в/в капельно при прогрессирующей ОСН. Не влияет на α-АР сосудов, мало на автоматизм, меньше риск аритмий, не ↑сосуды почек, диурез↑ пр СН. В/в 2,5-10 мкг/кг в мин в 5% глюкозе или 0,9% хлорида натрия 250 мл.


Выраженное кардиотоническое действие оказывает адреналин. Однако при ХСН адреналин мало пригоден, вызывает ↑ЧСС и значительно ↑ потребление сердцем кислорода.

вызывают расширение сосудов. Механизм: препараты ингибируют фосфодиэстеразу III (ФДЭ) вызывает

↑ уровня цАМФ и ↑ вход Са- в миокардиоциты.

Амринон - положит инотропное, сосудорасширяющее, ↑ сердечный выброс, ↓давление в легочной артерии, ↓ОПСС. Используют только в отделении интенсивной терапии. В\В медленно, нельзя смешивать с другими препаратами.

Милринон применяют в/в при острой сердечной недостаточности, не поддающейся терапии сердечными гликозидами (кратковременно).

Милринон и другие ингибиторы фосфодиэстеразы при сердечной недостаточности используют редко, так как нет доказательств, что они снижают смертность пациентов при данной патологии. Противопаказан при ОИМ, беременность. Побочные: гипотензия, боли в сердце, аритмия, гипокалиемия.