Карциноидный синдром. Основные аспекты

И. И. Мечникова
Карциноидный синдром. Основные аспекты.

н/к, выраженную слабость и усталость, приливы в области лица и

головокружения.
Из анамнеза заболевания Известно,что 02/2017 впервые и периодически начали отекать н/к, начала возникать одышка при мин.физ.нагрузке. К врачу не обращалась.
Такое состояние длилось до 08/2017 г. С 08/2017 г. состояние пациентки ухудшилось: отеки стали постоянными, одышка стала возникать в покое.
После чего решила обратиться за консультацией к терапевту, который направил ее с диагнозом: "хсн, декомпенсация.
Из анамнеза жизни на момент курации вам известно:
Пациентка часто болела в детстве ангинами, курит по 15 сигарет в день.
Состоит на учете в психоневрологическом диспансере.( по поводу депрессий)
Перенесла операцию на брюшной полости, но сама не знает какую( т.к пациентка труднодоступна контакту, эмоциональна лабильна)

щек и лба с единичными телеангиоэктазиями.
АД 90/60 мм.рт.ст, Пульс-100 уд.мин,

ритмичный. Тоны приглушены, ритмичны. Акцентов 2-го тона не наблюдалось. Выслушивался грубый систолический шум на верхушке. Так же выслущивается систолический шум у основании мечевидного отростка, который усиливался при вдохе. Дыхание жесткое, хрипов не выслушивалось.
Живот мягкий, б/болезненный. При пальпации печени: край твердый, неравномерный, болезненный. При перкуссии край печени выступает на 5-6 см. от реберной дуги.
Отмечались симметричные периферические отеки нижних конечной. Рубец по ср.линии живота. Кожа в области отеков цианотичная, бледная, холодная. Отмечалось незначительное расширение вен н/к

? Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Осложнение. ХСН 3-4 Ф.К. ТЭЛА?

нейроэндокринных клеток
Частота встречаемости данной патологии составляет 1-2 случая на

100 000. Однако, при аутопсии данный показатель составляет в среднем 8,4 на 100 000.
НЭО выделяют в кровоток серотонин, гистамин, группа кининов и других биологических веществ.
Локализация данных опухолей различна. Различают опухоли передней части, средней и задней части пищеварительной трубки.

Карциноидный синдром – симптомокомплекс, вызванный биологически активными веществами ,которые выделяют нейроэндокринные опухоли в системный кровоток.

синдрома, что отдаляет время постановки диагноза (в среднем до 9

лет) в виду неспецифичности симптомов.

лица и шеи, потливость (90%)
-гиперемия кожных покровов, телеангиоэктазии(90%)
-Диарея (70%)
-Боли

в животе ( спастического характера)-40%

-Одышка в следствии бронхоспазма-15%

-Депрессии и бессонница, повышенная возбудимость, головные боли.

Диагностика КС
_ Тщательно собранный анамнез(!)
_Биохимические маркеры КС(специфические)
Серотонин плазмы

крови (норма 50-220нг/мл, при КС превышение в 5 раз и более) и др.БИА
Метаболиты серотонина( 5-ГИУК) в суточной экскреции мочи ( свыше 75 мкмоль/л-при условии исключения продуктов содержащих тирамин-бананы, орехи, шоколад!
Хромогранин А-неспецифический маркер НЭО, но он повышается в 90 % случаем всех НЭО. Норма 12,5 мкг/л - 700 мкг/л.
Ложноположительные результаты при хронических гастритах, колитах, прием ИПП, нарушение функции почек и печени.

Диагностика КС
При повышении лабораторных показателей приступают к поиску первичного очага и метастазов (!) с помощью методов визуализации:

-Эндоскопия( ректо, -колоноскопия, капсульная энтероскопия, ФГДС, бронхоскопия)
-УЗИ-органов брюшной полости с проведением биопсии, МРТ, сцинтиграфия ССР с индием 111- Поиск метастазов в печени, легких, костях, л/узлов и головном мозгу.

-МСКТ, МРТ без и с контрастом (МРТ-энтерография-( выявление десмопластического поражения брыжейки, которое наблюдается у 2/3 больных с НЭО кишечника, опухоли ПЖ)

-При отсутствии выявленного первичного очага стандартными методами-Сцинтиграфия с индием 111 или ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ с гадолинием (!)

Диагностика КС
Обязательно определение гистопатологической характеристики опухоли(TNM) и индекса

злокачественности ( Ki 67) !!!

МРТ признаки для НЭО тонкой кишки: утолщение брыжеечного края тонкой

кишки и выраженная десмопластическая реакция в виде обьемного образования и тяжистости в брыжейке тонкой кишки ( «симптом колеса со спицами»)

ПЭТ/КТ с Ga68-октреотидом

Принципы лечения
Комплексное лечение НЭО, направленное

на снижение продукции гормонов !!!
Биотерапия (направленная рецепторная терапия)  аналоги соматостатина  α-интерфероны
Локальные методы воздействия:  локорегионарная терапия (селективная эмболизация и химиоэмболизация с окклюзией печеночной артерии)  радиочастотная абляция (РЧА)
Системная терапия:  таргетная терапия  химиотерапия  радионуклидная терапия PRRT- 177LuDOTAТАТЕ
Активная хирургическая тактика:  радикальные и циторедуктивные операции

Принципы лечения
-Радикальное удаление опухоли при

резектабельных опухолях ( полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, регионарная лимфодиссекция, резекция печеночных метастазов в зависимости от обьема поражения печени).
-При невозможности радикальной операции выполняют паллиативные операции(циторедуктивные) в несколько этапов. Цель таких операций снижение массы опухоли до 90% с целью симптоматического улучшения.
-Лечение печеночных метастазов
-Локорегионарная терапия (селективная эмболизация и химиоэмболизация с окклюзией печеночной артерии) с помощью маслянных реагентов(этиодол, липиодол) или микросфер
-Радиочастотная абляция (РЧА)

Осложнения КС
Карциноидный криз – одно

из грозных осложнений КС, сопровождающийся резкой гипотензией, тахикардией, тяжелым бронхоспазмом, длительными приливам, приводящий к коллапсу и шоку.
Обусловлен резким массивным поступлением БИА в кровь
-Провоцируется оперативными и диагностическими вмешательствам, анестезией, приемом препаратов, вызывающих лизис опухолей: радио и химиопрепараты.
Обязательное назначение периоперационно таким пациентам- аналогов соматостатина( октреотид,лантреотид) во избежания развития карциноидного криза

является пептидом, состоящих из 14 аминокислот




Зарегистрированные аналоги соматостатина в России
Октреотида

ацетат Лантреотид

Серьезным осложнением КС является карциноидное поражения сердца.(КБС)
-Поражаются

преимущественно правые камеры сердца ( ввиду особенностей метастазирования)
-Является причиной развития тяжелой СН у больных с НЭО и основной причиной смерти
-Выявляется у каждого второго пациента с КС и у каждого 5 может быть началом проявления КС.
Какие структуры поражаются и как ?
-Трикуспидальная недостаточность+ пульмональный стеноз+сам эндокард ПЖ

Диагностика КБС
-Прежде всего диагностика самого карционоидного синдрома!!!
-ЭКГ/ЭХО-КГ/МРТ-основной метод

диагностики.
Что увидим: (Морфология-фиброэластоз)
Утолщение и уплотнение створок трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, эндокарда правого желудочка, интимы полой вены, легочной артерии и коронарного синуса

75 мкмоль увеличивает риск развития КБС
2) При КБС

перспективным считается определение натрийуретических пептидов . Мозговой натрийуретический пептид (BNP) – физиологические антагонисты ангиотензина II.
Большую точность для лабораторной диагностики КБС имеет N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида - NT-proBNP
Отражает перегрузку правых камер сердца.

ведения таких пациентов являются

Диагностика, как собственно КС, так и

КБС.

2. своевременное направление на кардиохирургическое лечение (обязательное назначение аналогов перед операцией аналогов соматостатина т.к. они обладают антипролиферативным эффектом и уменьшают фиброэластоз эндокарда, предупреждение КК)

3. коррекция ХСН и антиаритмическая терапия (симптоматическая терапия)
Показания к кардиохирургическому вмешательству
-Прогрессирование СН ( повышение proBNP-неблагоприятное течение КБС)!!!

-Увеличение по данным МРТ КДО с признаками нарастания систолической ПЖН.!!!

активного опухолевого процесса.

Открытые операции по протезированию редко проводятся в связи

с высоким риском летальности.

Однако такие пациенты нуждаются в раннем протезировании, до развития тяжелой сердечной недостаточности.( во избежания утраты сократительной функции ПЖ)

В последние годы за рубежом получили распространение операции по эндоваскулярной имплантации биологических протезов ТК и ПК, которые значительно облегчат ведение пациентов с первичной ТН и ПН.

Пока эти операции не разрешены в Российской Федерации, однако, вероятно , за этими операциями –будущее.

ВЫВОДЫ
-Повышение онконастороженности способствует ранней диагностики НЭО и КС

-У пациентов с неопределенными болями в животе на фоне выраженной диареи, приливами диагностировать НЭО можно при помощи биохимических маркеров

-Аналоги соматостатина (АС)-основные препараты при лечении КС и КБС

-АС нужно назнать даже при отсутствии симптомов («скрытый карциноидный синдром») КС при превышении биохимических маркеров( 5-ОИУК, серотонин, хромогранин А)

-Обязательное периоперационное назначение АС во избежания развития карциноидного криза