Методы обследования в акушерстве. Методы оценки состояния плода

медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением

вспомогательных репродуктивных технологий)»

В соответствии со статьей 37 Федерального закона 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, №26, ст. 3442, 3446)  п р и к а з ы в а ю :

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»

Министр В.И. Скворцова
Зарегистрирован в Минюсте РФ 02.04.2013 №27960

женщин (моложе 18 лет) и у женщин старшего возраста (старше

30 лет) чаще возникают осложнения беременности.

Необходимо выслушать и оценить жалобы, на основании которых можно судить об особенностях течения беременности.

Обязательны сведения об условиях труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и развитие плода.

Важно получить данные о перенесенных ранее заболеваниях. 

Информация о характере менструальной функции (возраст менархе, характер цикла, дата последней менструации) помогает судить о наличии гинекологических заболеваний, сроке беременности.

и страх родов
Условно-рефлекторные страхи, связанные с неблагоприятным акушерским анамнезом

ВДМ
Наружное акушерское исследование
Аускультация
Исследование костного таза
Гинекологическое исследование / осмотр в зеркалах

и бимануальное влагалищное исследование /
Определение предполагаемой массы плода
Определение срока беременности и даты родов

может свидетельствовать о возможном изменении формы таза)
Кожные покровы и слизистые
(цвет,

влажность, тургор, высыпания, отеки, пигментации, характер оволосения)

менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. Женщины,

имеющие до родов массу более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода.

Большое значение имеет определение формы живота. При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.

и характер выделений из сосков.
Исследование проводится в двух положениях (лежа

и стоя) и двух положениях рук
Обязательно исследование регионарных лимфоузлов

уровне пупка.
Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего

края лобкового сочленения до дна матки.

консультации, начиная с 16 недель беременности
Для этого женщина ложится на

кушетку на спину с выпрямленными ногами и, желательно, с пустым мочевым пузырём. Врач сантиметровой лентой измеряет высоту стояния дна матки. 
ОЖ измеряют на уровне пупка, при доношенной беременности она составляет 90-100 см.

ВДМ в зависимости от срока беременности

расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие понятия: положение, позиция, и предлежание. 

Положение

плода (situs) — отношение оси плода к оси матки. Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы.

продольным.

Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом

и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положении плода (situs transversus).

Если ось плода пересекает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей — о косом положении плода (situs obliquus).

матки.
Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки- это первая

позиция.(рис.1, а)
Если спинка обращена к правой боковой стенке матки-  это вторая позиция плода (рис.1в,г).
При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода:
если головка находится слева –
первая позиция, при головке, находящейся справа — вторая позиция (рис. 2).

вид; б — вторая позиция, задний вид

родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Его называют физиологическим,

правильным.
Поперечные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологическими, неправильными.

частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый

таз.

Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании.
Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода.

исследования по Леопольду—Левицкому

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть

плода, которая находится в дне матки.

Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу. Определяют часть плода, находящуюся в дне матки.
Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть (рис. 3, а).
При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

рук сдвигаются со дна матки на боковые поверхности матки.
Ладонными

поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода (рис. 3, б).

— второй прием; в — третий прием; г — четвертый

прием

ко входу в малый таз.
Прием проводят одной правой рукой. При

этом большой палец максимально отводят от остальных четырех (рис.3, в).

 Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами.
Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует.

Третьим приемом можно получить представление о величине головки плода.

по отношению к плоскостям малого таза (рис. 3, г).

Кисти рук

располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей.

Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

плода при различных видах вставления:  а, б — затылочное вставление, передний

и задний виды; в — переднеголовное; г — лобное; д — лицевое  

часть плода, находящуюся в ее дне.
2 - определить позицию плода,

о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).
3 - определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.
4 - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом)

спинки, ближе к головке

половине беременности или в родах.

 Распространение сердечных тонов плода:
 
а — при

затылочном предлежании; б — при лицевом предлежании

и его позиции:

• 1 — первая позиция, передний вид

затылочного предлежания,

• 2 — вторая позиция, передний вид затылочного предлежания,

• 3 — первая позиция, передний вид тазового предлежания,

• 4 — вторая позиция, передний вид тазового предлежания

Мартина
 
1 — d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей)
 
2

— d. cristarum (расстояние между гребешками подвздошных костей)
 
3 — d. trochanterica (расстояние между большими вертелами)

двух сторон; этот размер равен 25—26 см.

2. Distantia cristarum— расстояние

между наиболее отдаленными участками подвздошных костей, этот размер равен 28—29 см.

3. Distantia trochanterica— расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31—32 см.

наружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового

позвонков. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см.

и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер

равен 14,5—15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. 

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20—21 см) вычитают 9—10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см).

точкой мыса.
 Измерение диагональной конъюгаты:
 
 a— 1-й момент; б — 2-й момент

подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.
Distantia

cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равно - 31-32 см.

Ромб Михаэлиса
Вертикальная диагональ 10 см
Горизонтальная диагональ 10-11 см
Индекс Соловьева (до 14 см)

3 месяца + 7 дней
По овуляции
Дата зачатия – 3 месяца

– 7 дней или + 266 дней( 38 недель)
По первой явке в женскую консультацию
По дате первого шевеления
У первородящий – с 20-й недели, у повторнородящих с 18-й недели

достаточно утолщенной стенкой,
К 6 неделям плодное яйцо занимает

½ плоскости матки, в нем видны контуры анатомических структур плода

Сердечная деятельность плода выявляется с 5 –6 недели, а двигательная активность с 6 –7 недели

Плод в 4 недели, вагинальное исследование.

структуры: череп, туловище
Для оценки нормального развития беременности и срока

начиная с 6 недели можно производить измерения размеров плодного яйца, а в дальнейшем плода и его анатомических органов
В ранние сроки - КТР – крестцово - теменной размер),
2-3 триместр - бипариетальный размер головки (БПР), средний размер бедренной кости, средний размер грудной клетки на уровне сердца плода, размеры брюшной полости на уровне пупочной вены

(рис. 2) Плод в 11 недель

требуется времени, чтобы плод сделал 10 движений. Если их число

меньше до 21.00, обратиться к врачу.
Методика Садовски: после еды в положении лежа зафиксировать 4 движения плода в течении часа, если меньше движений, наблюдать еще 1 час. Меньше 4 движений-обращаться за помощью к специалисту.

функционального состояния в утробе матери.

Это синхронная электронная регистрация: сердечного ритма

плода с помощью кардиодатчика;
сократительной активности матки с помощью токодатчика.

приема пищи
• в положении на спине или на боку
В антенатальном

периоде регистрация КТГ проводится с 30 недель беременности (в более ранние сроки анализ КТГ не всегда информативен)

периода родов каждые 60минут
Во время 2 периода родов - непрерывно