Слайд 1Клиническая фармакология лекарственных
средств, влияющих на сосудистый тонус
Слайд 2Механизмы развития АГ и действие антигипертензивных средств
Слайд 3 Лечение артериальной гипертензии
(Рекомендации
Европейского Общества гипертензии и
Европейского Общества кардиологов, 2007 г)
Препараты первой линии
(2003 год)
Тиазидные диуретики
Бета-блокаторы
Антагонисты кальция
Інгибиторы АПФ
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Препараты первой линии
(2007 год)
Тиазидные диуретики
Антагонисты кальция
Інгибиторы АПФ
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Бета-блокаторы
Слайд 4Препараты второй линии:
1. альфа 1- адреноблокаторы
2. алкалоиды раувольфии
3. центральные альфа2-агонисты
4.
прямые вазодилататоры
Новые препараты:
1. агонисты имидазолиновых рецепторов
Средства, влияющие
на сосудистый
тонус
применяются для
коррекции АД
Слайд 5Диуретики- препараты, оказывающие избирательное влияние на почки, вследствие чего увеличивается
диурез.
Классификация
Вызывающие преимущественно водный диурез (осмотические). Маннитол.
Усиливающие выделение из организма преимущественно
Na+, K+, Cl- (салуретики). Фуросемид, гидрохлортиазид.
Усиливающие выделение ионов Na+ и блокирующие экскрецию K+ (калийсберегающие). Спиронолактон, амилорид.
Слайд 6Механизм действия диуретиков
Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК);
Экскреция натрия, истощение запасов
натрия в эндотелии сосудов;
Уменьшение общего периферического сопротивления сосудов;
Прямое вазодилатирующее действие.
Слайд 7 Механизм действия:
Снижают АД благодаря уменьшению реабсорбции
натрия и воды, а при длительном применении – уменьшают общее
периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), что тоже способствует снижению АД
Диуретики
Слайд 8Диуретики
Показания к применению
Пожилой возраст
Изолированная систолическая гипертензия
Задержка жидкости и
признаки гиперволемии (отеки, пастозность)
Сопутствующая сердечная недостаточность (петлевые диуретики)
Сопутствующая почечная недостаточность
(петлевые диуретики)
Гиперальдостеронизм (спиронолактон)
Слайд 9Противопоказания к применению диуретиков
выраженная почечная и печеночная недостаточность
первые
месяцы беременности
сахарный диабет (гидрохлортиазид)
анемия и гиповолемия (петлевые диуретики)
гиперкалиемия
(калийсберегающие диуретики). Недопустимо совместное применение нескольких калийсберегающих препаратов.
Слайд 11Петлевые диуретики
Сульфаниламидный диуретик кратковременного действия
Механизм действия - угнетение реабсорбции ионов
натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в
ее восходящей части.
Начало действия - через 30 мин — 1 ч после приема внутрь, при в/в введении — через 5 мин.
Продолжительность действия 4-8 ч при приеме внутрь и 2-3 ч при в/в введении.
Форма выпуска: таблетки по 40 мг, ампулы по 2 мл 1% раствора (0,02 г в ампуле).
Препарат назначают по 40-120 мг/сутки внутрь утром, внутривенно. Максимальная доза — 240 мг/сутки.
Фуросемид (лазикс)
Слайд 12
Мощный диуретик с коротким действием.
Механизм действия аналогичен фуросемиду
Действие
начинается через 30 мин после приема внутрь и через 15
мин после в/в.
Максимальный эффект развивается через 2 ч (при приеме внутрь) и 45 мин (при в/в введении),
Продолжительность действия 6-8 ч (при приеме внутрь) и 3 ч (при в/в введении).
Форма выпуска: таблетки по 50 мг и ампулы, содержащие по 0,05 г натриевой соли этакриновой кислоты, которую перед введением растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы.
Назначают по 50 мг утром после еды, при необходимости дозу можно увеличивать.
Петлевые диуретики
Этакриновая кислота (урегит)
Слайд 13 Механизм действия - увеличивает экскрецию натрия, калия, хлора и
воды.
Абсорбируется из ЖКТ. Аккумулируется в эритроцитах, где его в
3,5 раза больше, чем в плазме крови.
Диуретическое действие препарата наступает через 1-2 ч и продолжается 6-12 ч. Период полувыведения быстрой фазы равен 1,5 ч, а медленной — 13 ч. Продолжительность гипотензивного эффекта составляет 12-18 ч.
Экскретируется на 95% в неизмененном виде с мочой.
Форма выпуска: таблетки по 25 и 100 мг.
Назначают внутрь во время или после еды по 12,5-25 мг/сутки однократно утром.
У больных с ХПН при клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин не применяют вследствие его неэффективности.
При заболеваниях почек препарат не стоит комбинировать с калийсберегающими диуретиками и препаратами K+.
Тиазидные диуретики
Гидрохлортиазид, гипотиазид
Слайд 14Наблюдается не только натрийуретический эффект, но и периферическая вазодилатация без
изменения сердечного выброса и ЧСС. Не влияет на функцию почек.
Фармакокинетика
- всасывается при приеме внутрь и через 2 ч определяется его максимальная концентрация в крови. На 70-79% связывается с белками плазмы, обратимо может связываться с эритроцитами. Период полувыведения препарата около 14 ч. 70% индапамида экскретируется в неизмененном виде почками и 23% — кишечником.
Применяют в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, реже при более тяжелых формах артериальной гипертонии и отечном синдроме по 2,5 мг 2 раза в сутки.
Ретардная форма – 1,5 мг 1 раз в сутки
Тиазидоподобные диуретики
Индапамид,
(арифон)
Слайд 16Слабый диуретик с длительным действием.
По химической структуре является антагонистом альдостерона
(препятствует развитию фиброза), действуя на дистальные сегменты нефрона.
Диуретический эффект
проявляется со 2—5-го дня лечения и продолжается в течение 2-3 дней после его прекращения.
Оказывает слабое и непостоянное гипотензивное действие, которое проявляется на 2-3-й неделе лечения, не влияя на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.
Форма выпуска: таблетки по 25 мг.
Назначают внутрь по 25 мг/сутки в 1 прием.
Спиронолактон,
(верошпирон)
Калийсберегающие диуретики
Слайд 17Бета-адреноблокаторы
Механизм действия
Снижение АД за счет уменьшения сердечного
выброса и угнетения секреции ренина
Слайд 18ВСА - внутренняя симпатомиметическая активность
Слайд 19Показания к применению бета-адреноблокаторов
молодой и средний возраст
признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокое
пульсовое давление)
сопутствующая ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда)
сопутствующая предсердная и желудочковая
экстрасистолия и тахикардии
гипертиреоз
сердечная недостаточность
Слайд 20Противопоказания к назначению
бета-адреноблокаторов
Абсолютные:
Брадикардия (ЧСС менее 50 в мин.), гипотония
синдром слабости синусового узла
Атрио-вентрикулярная блокада ІІ-ІІІ степени, синоаурикулярная блокада
Декомпенсированная сердечная недостаточность
Выраженные хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма.
Относительные:
Поздние стадии болезни Рейно и облитерирующих заболеваний сосудов
Декомпенсированный сахарный диабет (опасность гипогликемии)
Беременность и лактация
Вазоспастическая стенокардия
Дислипидемия
Депрессия
Слайд 21Побочные эффекты
бета-адреноблокаторов
отрицательный инотропный, хронотропный, батмотропный, дромотропный эффекты
замедление атриовентрикулярной проводимости
«синдром
отмены»
периферические вазоспастические реакции (синдром Рейно)
бронхоспазм
нарушение углеводного, липидного обмена
желудочно-кишечные нарушения
- запоры
депрессия, нарушение сна, галлюцинации, возбуждение, агрессивность, спутанность сознания
сыпь, крапивница, светобоязнь
снижение эректильной функции
Слайд 22Дозировка бета-адреноблокаторов
Атенолол 25-100 мг/сутки в 1-2 приема
Бетаксолол 5-20 мг/сутки в
1 прием
Бисопролол 2,5 – 10 мг/сутки в 1 прием
Метопролол 50
- 100 мг/сутки в 2 приема
Небиволол 2,5 – 5 мг/сутки 1 в прием
Целипролол 200 - 400 мг/сутки в 1 прием
Карведилол 12,5 – 50 мг/сутки в 1-2 приема
Слайд 23Механизм действия
Уменьшают артериальное давление благодаря снижению сосудистого тонуса,
обусловленного уменьшением концентрации кальция в гладкой мускулатуре сосудов
Антагонисты кальция
Слайд 241. Дигидропиридиновые:
І поколение – нифедипин
ІІ поколение
– нифедипин длительного действия, фелодипин, исрадипин
ІІІ
поколение – амлодипин, лацидипин, лерканидипин
2. Производные бензотиазепина: (дилтиазем)
3. Фенилалкиламины: (верапамил)
Классификация
Антагонисты кальция
Слайд 25Показания к назначению антагонистов кальция
Средний и пожилой возраст
Изолированная систолическая артериальная
гипертензия
Сахарный диабет
Дислипидемия
Поражение паренхимы почек
Стабильная стенокардия
Вазоспастическая стенокардия (Принцметала)
Суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия
(верапамил, дилтиазем)
Нарушение периферического кровообращения
Слайд 26Противопоказания к применению антагонистов кальция
Артериальная гипотония и шок
Сердечная недостаточность (кроме
амлодипина, лерканидипина)
Гемодинамически значимый аортальный стеноз
Беременность, период лактации
Гиперчувствительность
Слайд 27Побочные эффекты
антагонистов кальция
Кардиальные:
Гипотензия, обмороки, гиперемия лица и шеи
(дигидропиридины), головная боль, шум в ушах
Брадиаритмия (синусовая брадикардия, атрио-вентрикулярная блокада,
синоатриальная блокада) – верапамил, дилтиазем
Синусовая тахикардия, наджелудочковые тахиаритмии (дигидропиридины)
Мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
Прогрессирование сердечной недостаточности – верапамил, дилтиазем
Пастозность и отеки лодыжек (дигидропиридины)
Парадоксальные эффекты – усугубление стенокардии напряжения, учащение эпизодов безболевой ишемии миокарда при нагрузке (редко)
Слайд 28Побочные эффекты антагонистов кальция (продолжение)
Желудочно – кишечные:
Тошнота
Запоры
Гиперплазия дёсен
Другие проявления:
Депрессия,
нервозность, сонливость, бессонница, парестезии
Гепатоксичность ( повышение трансаминаз, желтуха, рвота, анорексия и др.)
Аллергические реакции (лихорадка, сыпь, кожный зуд, лимфаденопатия, миалгии).
Ухудшение функции почек
Слайд 29Дозировка и кратность приема
антагонистов кальция
Нифедипин длит. действия 20-60 мг,
2-3 раза в сутки
Фелодипин 2,5 -20 мг, 1 раз в
сутки
Исрадипин 2,5 – 10 мг, 1-2 раза в сутки
Лацидипин 2-4 мг, 1 раз в сутки
Амлодипин 2,5 – 10 мг, 1 раз в сутки
Лерканидипин 10-20 мг, 1 раз в сутки
Верапамил длит. действия 120-480 мг, 1-2 раза в сутки
Дилтиазем длит. действия 120-540 мг, 1-2 раза в сутки
Слайд 31Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
Механизм действия:
Уменьшение концентрации ангиотензина II в крови
и тканях, за счет ингибирования АПФ, увеличение содержания брадикинина, за
счет чего снижается тонус сосудов и артериальное давление
Слайд 32Классификация ИАПФ
I класс липофильные
ингибиторы АПФ
II класс
липофильные
пролекарства
III класс
гидрофильные
препараты
Активный препарат, метаболизируется
в печени
(каптоприл)
Активизируются
после
метаболической
трансформа-
ции в печени
и других органах:
(моэксиприл,
фозиноприл,
эналаприл)
Активная
лекарственная
форма,
не метаболизи-
руется
в организме и
выводится
почками
(лизиноприл)
Слайд 33Механизм действия ингибиторов АПФ
Гемодинамические эффекты:
Артериальная и венозная вазодилатация
(снижение ОПСС, снижение
АД)
Улучшение регионарного кровообращения (коронарного, церебрального, почечного, мышечного)
Слайд 34Механизм действия ингибиторов АПФ
Органопротективное действие:
Кардиопротективное: предотвращение и обратное развитие гипертрофии
и дилатации левого желудочка
Ангиопротективное: предотвращение гиперплазии и пролиферации гладкомышечных
клеток и обратное развитие гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки
Нефропротективное: увеличение натрийуреза и диуреза, задержка калия в организме, вазодилатация артериол почечных клубочков, Торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток
Слайд 35Механизм действия ингибиторов АПФ
Нейрогуморальные эффекты:
Снижение активности РААС (снижение уровня ангиотензина
II, альдостерона) и САС (снижение уровня норадреналина, вазопрессина);
Повышение активности
калликреин-кининовой системы (повышение уровня кининов и простагландинов I2 и E2);
Повышение уровня эндотелинзависимого релаксирующего фактора
Слайд 36Метаболические эффекты ИАПФ
Липидный профиль крови существенно не изменяется
Снижается уровень мочевой
кислоты в плазме крови при исходной гиперурикемии
Улучшается метаболизм глюкозы (повышается
чувствительность периферических тканей к действию инсулина)
При нормальной функции почек концентрация К+ в плазме крови не изменяется
Снижается активность перекисного окисления липидов (антиоксидантное действие)
Слайд 37Продолжительность действия ингибиторов АПФ
Слайд 38Особенности фармакокинетики ингибиторов АПФ
Слайд 39Рекомендации по применению ингибиторов АПФ
Показания:
Сердечная недостаточность
Дисфункция левого желудочка
Перенесенный инфаркт миокарда
Диабетическая
нефропатия
Артериальная гипертония
Возможные показания:
Почечная недостаточность
ИБС
Сахарный диабет
Слайд 40Противопоказания к назначению ИАПФ
Двусторонний стеноз почечной артерии
Беременность, лактация
Стеноз артерии единственной
почки
Тяжелая почечная недостаточность
Гиперкалиемия
Гемодинамически выраженный стеноз аортального или
митрального клапана
Констриктивный перикардит
Декомпенсированное хроническое легочное сердце
Слайд 41Побочные эффекты
ингибиторов АПФ
Сухой кашель
Гипотензия первой дозы
Ангионевротический отёк
Высыпания на коже
«синдром
обожженного языка» (жжение языка, губ, горла, неба)
Афтозный стоматит и язвы
языка
Дисгезия (потеря вкуса, металлический или сладковатый привкус, извращение вкуса)
Нейтропения, агранулоцитоз, снижение гемоглобина и гематокрита
Гепатотоксичность (холестаз, желтуха, повышение щелочной фосфатазы и трансаминаз) – особенно эналаприл
Слайд 42Дозировка и кратность приема
ингибиторов АПФ
Каптоприл 25-100 мг, 2-3 раза в
сутки
Эналаприл 5-40 мг, 1-2 раза в сутки
Лизиноприл 10-40 мг, 1-2
раза в сутки
Моэксиприл 7,5-30 мг, 1 раз в сутки
Периндоприл 4-8 мг, 1 раз в сутки
Фозиноприл 10-40 мг, 1-2 раза в сутки
Слайд 43 Имеют преимущества переду другими
гипотензивными средствами в случае:
Диабетической нефропатии
Наличия побочных эффектов
(кашля) – при применении ИАПФ
Сердечная недостаточность (применяются наравне с ИАПФ)
Антагонисты
рецепторов
ангиотензина ІІ
Слайд 44ИНГИБИТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ
АНГИОТЕНЗИНА II
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Слайд 45Механизм гипотензивного действия антагонистов рецепторов АТ II
Периферическая вазодилатация артерий (вследствие
блокирования АТ1-типа рецепторов)
Снижение ОПСС
Отсутствие влияния на сердечный выброс и ЧСС
Умеренная
дилатация приносящих и выносящих артериол почечных клубочков
Натрийуретическое действие
Слайд 46Классификация антагонистов рецепторов ATII
Слайд 47Особенности фармакокинетики антагонистов рецепторов АТII
Слайд 48Дозировка и кратность приема антагонистов
рецепторов ангиотензина ІІ
Валсартан 80-320
мг в сутки, 1 раз в день
Ирбесартан 150-300 мг в
сутки, 1 раз в день
Кандесартан 8-32 мг сутки, 1 раз в день
Лозартан 50-100 мг в сутки, 1 раз в день
Телмисартан 20-80 мг в сутки, 1 раз в день
Слайд 49Антигипертензивные препараты второй линии
Блокаторы альфа1-
адренорецепторов
Агонисты альфа2-
адренорецепторов
центрального действия
Алкалоиды
раувольфии
Прямые
вазодилататоры
Слайд 50Альфа1- адреноблокаторы
Менее эффективны, чем другие препараты
Выраженный эффект «первой дозы» (гипотензия),
ортостатическая гипотензия
Отдается предпочтение в случае сопутствующей аденомы предстательной железы (уменьшают
степень обструкции мочевыводящих путей)
Доксазозин 1-16 мг в сутки, 1 раз в день
Празозин 1-20 мг в сутки 2-3 раза в день
Слайд 51Агонисты альфа2 - адренорецепторов
центрального действия
При длительном применении выраженные нежелательные
эффекты, которые ухудшают состояние больного
Седативное действие, сухость во рту
Комбинация с
диуретиками и вазодилататорами уменьшает выраженность побочных явлений
Гуанфацин 0.5 -2.0 мг в сутки. 1 раз в день
Клонидин 0.1 – 0.8 мг в сутки 2-4 раза в день
Метилдопа 250-1000 мг в сутки, 2 раза в день
Слайд 52Алкалоиды раувольфии
Кроме гипотензивного эффекта оказывают седативное действие, вызывают отек слизистой
носа, раздражение слизистой желудка.
Раунатин 0.002 - 0.012 мг в
сутки, 2-3 раза в день
Резерпин 0.05 - 0.25 мг в сутки, 1 раз в день
Прямые вазодилататоры
Кроме гипотензивного эффекта вызывают рефлекторную тахикардию, задерживают жидкость в организме
Гидралазин 25-100 мг в сутки, 2-4 раза в день
Миноксидил 2.5 - 80 мг в сутки, 1-2 раза в день
Слайд 53Новые антигипертензивные препараты
Минимально влияют на альфа2-рецепторы и стимулируют имидазолиновые рецепторы
в ЦНС.
Хорошо сочетаются с тиазидными диуретиками, антагонистами кальция.
Противопоказания:
синдром слабости синусового
узла;
синоаурикулярная или атриовентрикулярная блокада II-III ст.;
брадикардия;
ХСН (IV ст. по классификации NYHA); нестабильная стенокардия.
Моксонидин 0,2 – 0,4 мг утром.
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Слайд 54Тактика медикаментозного лечения больного с АГ
Слайд 55Тиазидные диуретики
ИАПФ
β-блокаторы
Антагонисты кальция
α- блокаторы
Антагонисты рецепторов AII
Комбинации бета-блокаторов с тиазидными диуретиками
следует избегать у больных с метаболическим синдромом и высоким риском
развития сахарного диабета
Возможные комбинации различных классов АГП
Слайд 56Возможные комбинации различных классов АГП
Наиболее рациональные комбинации показаны красными линиями.
Цветными прямоугольниками выделены классы, эффективность которых доказана в контролируемых исследованиях.
Слайд 57Правило "20/ 10"
При превышении целевых уровней
Систолического/ Диастолического АД
на 20/
10 мм Hg и более, в качестве
стартовой
терапии необходимо рассмотреть
комбинацию 2-х препаратов
JNC - 7 Seventh Report of the Joint national Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Trearment of High Blood Pressive (JNC – VII). Hypertension . 2003; 42; p 1206-1252
Слайд 58Комбинированная терапия может проводиться в нескольких вариантах:
Произвольная комбинация двух и
более АГП
Фиксированная комбинация двух АГП в одной таблетке (полнодозовая комбинация)
Фиксированная
низкодозовая комбинация двух АГП в одной таблетке
Слайд 59Монотерапия
Низкодозовая
комбинированная
терапия
Полнодозовая
комбинированная
терапия
АД >160/100 мм рт ст или
АД
> 150/100 мм рт ст у пациентов
с СД, протеинурией, ХПН
Слайд 60Преимущества фиксированных комбинаций:
простота назначения
потенцирование эффекта
увеличение эффективности лечения
уменьшение частоты побочных эффектов
уменьшение стоимости лечения
Что лучше – использовать
два гипотензивных препарата (две таблетки) или фиксированные комбинации (два компонента в одной таблетке)?
Слайд 61Фиксированные комбинированные антигипертензивные препараты (1)
Слайд 62Фиксированные комбинированные антигипертензивные препараты (2)
