Слайд 1Клиническая фармакология средств, используемых при СБО
Слайд 2Патогенез СБО
Спазм бронхиальной мускулатуры (холино-, адрено - влияния (астма)
нейропептиды (субстанция
Р, вазоактивный пептид, нейрокинины)
цАМФ-цГМФ
простагландины - дилататоры
Отек слизистой бронхов (эозинофилы. Нейтрофилы
- катионные белки, десквамация)
Гиперпродукция вязкого секрета
Экспираторный коллапс бронхов, эмфизема, перибронхиальный фиброз (ХОБЛ)
Слайд 3Факторы - провокаторы СБО
Охлаждение
Запыленность
Аллергены
Дефицит α-антитрипсина
Физическая нагрузка
НПВС, препараты - белки
В-блокаторы
Холиномиметики (кордарон,
опиаты, резерпин)
Мощные диуретики
Пенициллин
Слайд 5Последствия воспаления дыхательных путей при астме
Воспаление
Гиперреактивность Симптомы
Гиперреактивность
и обструкция
Слайд 8Эндогенные факторы бронхоспазма
Ацетилхолин
Субстанция Р
Нейрокинины А и В
Вазоактивный интестинальный пептид
ФАТ
Интерлейкины
ФНО-α
Протеазы
Дефицит антитрипсина
Слайд 9Ступень 1. Интермиттирующая БА
(показатели до начала лечения)
Симптомы < 1
раза в неделю
Короткие обострения
Ночные симптомы не чаще 2 раз в
месяц
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должного
Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%
Базисная терапия - не требуется
β2 - агонисты - «по потребности»
Слайд 10В-адреномиметики
Астма! ХОБЛ?
В-рецепторы в мелких и средних бронхах
Наиболее мощные дилататоры
> клиренс,
стимуляторы сурфактанта
Сальбутамол - > селективен, малотоксичен
Фенотерол - > длителен,
селективен
Тербуталин - ограниченно
тремор, тахикардия (чаще таблетки)
Снижение эффекта: десентизация, отечность слизистых
Слайд 11Ступень 2. Легкая персистирующая БА (показатели до начала лечения)
Симптомы >
1 раза в неделю, но < 1 раза в день
Обострения
могут снижать физ.активность, Ночные симптомы > 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должного
Разброс ПСВ или ОФВ1 20% - 30%
Базисная терапия: инг.ГКС (БМД <500мкг или эквивалент)
Варианты: теофиллин (медленного высвобождения) или кромоны или антагонист лейкотриенов
Слайд 12Основные ИГКС, сравнительная п/воспалительная активность
Беклометазон (БДП) - классика
Будесонид (БУД) –
липофилен, < ответ на гистамин
Флунизолид (ФЛУ) - менее активен
Флутиказона пропионат
(ФП) - меньше системных эффектов
Триамсинолона ацетонид (ТАА) - меньшая мощность
Мометазона фуорат (МФ)- топическая активность- предмет исследований
ФП = БУД > БДП > ТАА= ФЛУ ??
Слайд 13Эквипотентные дозы ингаляционных ГКС (мкг)
Слайд 14К фармакодинамике ИГКС
Эскалационный и деэскалационный варианты
Приступ астмы не снимают
При статусе – неэффективны
Не провоцируют остеопороз
При неэффективности - системные ГКС
Комбинируют
с В-миметиками: (серетид = флутиказон + сальметерол; симбикорт = будесонид + формотерол)
Слайд 15Преимущества ИГКС
Высокое сродство к рецепторам
Выражена местная п/воспалительная активность
Терапевтические дозы
ниже (~ в 100 раз)
Биодоступность низкая
Беклометазон – замедляет рост
детей?
При нетяжелой БА 200 и 800 мг будесонида равноэффективны, при тяжелой - дозозависимость
Слайд 16Системы доставки ИГКС
ДИ - дозированные ингаляторы (бесфреоновые - носитель -гидрофторалкан,
ЛС - в виде раствора)
ДИ со спейсером
ДИ порошковые (дискхалер,изихейлер,
турбухалер - самый эффективный), активность выше, чем ДИ
Небулайзер
Турбухалер - меньше отложение ЛС в полости рта - эффективен при выраженных нарушениях дыхания - наличие счетчика доз - простая техника ингаляции
Слайд 17Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
Зафирлукаст (акколат)
Монтелукаст (сингуляр)
Пранлукаст
Слайд 18Стабилизаторы мембран тучных клеток
Кромолин- натрий
Недокромил - эффект быстрее
Антагонизм
с фосфолипазами, гистамином, лейкотриенами
Блокируют ФДЭ, волокно С
Синергизм с ГКС
Комплексные: дитэк,
интал-плюс
Слайд 19Ступень 3 Персистирующая БА средней тяжести (показатели до лечения) -
1
Симптомы ежедневно
Обострения могут снижать физ.активность, 1 раза
в неделю
Ежедневный прием β2 - агониста короткого действия
ОФВ1 или ПСВ > 60-80% от должного
Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
Базисная терапия: инг.ГКС (БМД 200-1000 мкг или эквивалент + β2 - агонист длительного действия
Слайд 20Ступень 3 Персистирующая БА средней тяжести (варианты терапии) -- 2
Инг.ГКС
(БМД 500-1000 мкг + теофиллин медленного высвобождения
Инг.ГКС (БМД >1000
мкг!) или эквивалент
Инг.ГКС (БМД >500-1000мкг) + β2 -агонист длительного действия внутрь
Инг.ГКС (БМД >500-1000мкг) + антагонист лейкотриенов
При снижении доз состояние больных может ухудшиться
Слайд 21Пролонгированные В-миметики, комплексные препараты
Сальметерол (серевент)
Формотерол (форадил)
По меньшей мере так же
эффективны, как пролонг. теофиллин
Флутиказон +Сальметерол = Серетид
Будесонид + Формотерол =
Симбикорт
Слайд 22Метилксантины
Блок ФДА (купирование)
Блок А1 подтипа рецепторов – профилактика; аденозин вызывает
бронхоспазм
> повышение мукоцилиарного клиренса
стимуляция дыхания
Аминофиллин: побочные эффекты, мониторинг концентрации
Повышение доз:
дети, курильщики
Снижение доз: пожилые, СН, гипоальбуминемия
Возможно введение при статусе
Слайд 23Метилксантины
Противовоспалительный эффект (ФНО)
ХОБЛ + легочное сердце: улучшение насосной функции, снижение
КДД
Профилактика ПЭ – невысокие дозы – 5-10 мг/л; (основной эффект
сохраняется)
Целесообразность применения:
Аддитивная терапия
Первичная поддерживающая терапия при невозможности ингаляций
При трудностях применения ИГКС (дети)
Аддитивная экстренная терапия у стационарных больных
Слайд 24Пролонгированные ксантины
Крупные, средние бронхи, бронхиолы
1 поколение 1 - 2 раза
в сутки: дурафиллин, теолонг, теодур, теопэк
2 поколение - 1
раз в сутки: эуфилонг, унифил, филоконтин
Полный эффект - на 3 день
В алгоритме ХОБЛ - с М-х-литиками при неэффективности В-агонистов
На их фоне эуфиллин не вводят
Слайд 25Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА (показатели до лечения) -
1
Симптомы ежедневно
Частые обострения, ограничение физ.активн.
Частые ночные симптомы
ОФВ1 или
ПСВ < 60% от должного
Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
Базисная терапия: инг.ГКС (БМД 200-1000 мкг или эквивалент + β2 - агонист длительного действия
Слайд 26Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА (базисная терапия) -
2
Инг.ГКС (БМД >1000 мкг или эквивалент +
β2 - агонист длительного действия + при необходимости один или несколько препаратов: - теофиллины медленного высвобождения - антагонисты лейкотриенов - β2 - агонист длительного действия внутрь - ГКС внутрь
Слайд 31Стадии «астматического статуса»
Компенсации
«Немого легкого»
Гипоксемической комы
Слайд 32Лечение «астматического статуса»
Оксигенотерапия (30-40% О2 )
«Тестирующие» дозы адреналина (0,1 мл/20кг)
ГКС быстрого
действия (каждые 2-3 часа в/в)
Теофиллин (в/в капельно, 3-6 мг/кг)
Сальбутамол, беродуал (небулайзер)
Натрия гидрокарбонат (4%)
Наркоз, бронхоскопия
Слайд 33ХОБЛ
ХОБЛ- экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание
- поражаются преимущественно дистальные отделы дыхательных путей
- формируется эмфизема
- развивается частично обратимая, - затем - необратимая бронхиальная обструкция
Слайд 39Просвет бронхов в норме и при ХОБЛ
снижение функции
легких при ХОБЛ представляет собой прогрессирующий и лишь частично обратимый
процесс
уменьшение скорости воздушного потока в легких является следствием постоянно прогрессирующего сужения бронхов, которое усугубляется структурными изменениями легких и увеличением количества мокроты
норма
ХОБЛ
Слайд 40Ухудшение функции легких в зависимости от курения
Группу риска ХОБЛ
составляют, как правило, курильщики со стажем, выкуривающие по одной пачке
сигарет в день на протяжении 20 лет.
Средний возраст начала заболевания - 40 лет
Слайд 41Смертность от ХОБЛ
Изменение смертности за период 1965-1998 гг.
Смертность
от этого серьезного заболевания постоянно растет, и по прогнозам ВОЗ
2020 году ХОБЛ будет занимать 5 место (в 1992 г. - 12-ое) среди всех причин
смертности (ХОБЛ будут опережать только инсульт, инфаркт, диабет и травмы).
Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится,
в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ удвоится.
Слайд 42ХОБЛ: прямые медицинские расходы
Слайд 43ХОБЛ (этиология)
Курение (активное, пассивное) - А
Профессиональные раздражители (длительно
- пыль, хим.вещества, др.)
Загрязнение воздуха
Хронические длительные воспалительные заболевания органов дыхания
(особенно - облитерирующий бронхиолит)
Наследственность (дефицит α - трипсина)
Слайд 44ХОБЛ (патогенез)
Действие внешних факторов:
Нарушение мукоцилиарного клиренса
- мукостаз и обструкция мелких бронхов
Повреждение слизистой бронхов, >
тонуса n.vagus, усиление бронхоспазма
Миграция в легкие нейтрофилов, Т-лимф. , активация макрофагов > cвободных радикалов, поврежд. эпителия > медиаторов воспаления
Нарушение баланса протеаза > антипротеаза
Слайд 45ХОБЛ - основные подходы в лечении
Немедикаментозное лечение
-снижение факторов риска (курение, раздражающие) (А)
- О2 - терапия (А) - реабилитационные программы (диета, физ.упр. - А)
Фармакотерапия - бронхолитики (А) - ГКС (ИГКС ± β2 - агонист или М-х-литик) (А) - вакцины (гриппозная- А, пневмококковая -В) - муколитические средства
Хирургическое лечение (буллэктомия, трансплантация легкого)
Слайд 46Селективные М-холинолинтики
М-холинорецепторы > в крупных и средних бронхах
Ипратропия бромид
- атровент
Ипратропия йодид - тровентол
Атропина метанитрат
Окситропия бромид
Тиотропия бромид
- спирива - пролонгир., эффективнее, > селективность
Атровент + фенотерол = беродуал
Атровент + сальбутамол = комбивент
Слайд 47К фармакодинамике М-холинолитиков
Блок М1 (ганглии) и М3 (бронхи) рецепторов; М2
(тормозные) - не блокируют
Ночные приступы ? ХОБЛ
> эффект у
пожилых (< В-рецепторов)
Подсушивающий эффект - не выражен
Слабее В-миметиков, но дольше действуют
Малотоксичны
Нет потери эффекта
Комбинации - при небулайзерной терапии
Слайд 48ХОБЛ - I cтадия (легкое течение)
ОФВ1/ФЖЕЛ 70%,
ОФВ1 80% от должных величин
Хронические симптомы(кашель, мокрота) ±
ЛС ингаляционно , «по потребности»:
Ипратропия бромид 20мкг или
Ипратропия бромид/Фенотерол 20мкг/50мкг или
Сальбутамол 100 мкг или Фенотерол 100мкг Альтернативные ЛС
Сальбутамол 2-4 мг внутрь
Слайд 49Алгоритм лечения ХОБЛ
(стабильное течение) 1
I ступень
Отказ от курения Физические упражнения Вакцинация - п/гриппозная вакцина (осень или осень/зима) < на 50% тяжесть, снижает смертность (А)
II ступень β2-агонисты короткого действ. или М-х-литики короткого действия (по потребности) Реабилитация
Слайд 50
ХОБЛ-II cтадия (cреднетяжелое течение) №1
ОФВ1/ФЖЕЛ 70%, 50%
(в ингаляциях для постоянного приема)
Ипратропия бромид 20мкг (2 дозы 4р) или
Салметерол 25мкг (2 дозы 2р) или
Тиотропия бромид 18мкг (1доза 1р) или
Формотерол 9-12мкг (1доза 2р)
Слайд 51Алгоритм лечения ХОБЛ
(стабильное течение) 2
III ступень
Ипра-, тиотропия бромид.(моно-, комбинация с др.) β2-агонисты длительн. (моно, комбинация с др.) Теофиллин длительн. (только комбинация !)
IV cтупень Ингаляционные ГКС Ингаляционные ГКС + β2-агонисты длительн.
Слайд 52ХОБЛ-III стадия (тяжелое течение)
ОФВ1/ФЖЕЛ 70%,
30%
должных величин
Хронические симптомы (кашель, мокрота) ±
Одышка ! - ведущий симптом
Обострения
чаще
Клинические проявления более выражены
Стойкие признаки ДН, >легочная гипертензия
Формируется «легочное сердце»
Слайд 53Алгоритм лечения ХОБЛ
(стабильное течение) 3
V cтупень
О2 - терапия (>15ч/сут) (А) - < летальность при ХОБЛ - < легочн. гипертензию, ее прогрессирование - < гематокрита
VI cтупень- хирургическое лечение
VII cтупень - ИВЛ (нет убедительных данных в эффективности)
Слайд 54ХОБЛ-IV стадия
(крайне тяжелое течение)
ОФВ1/ФЖЕЛ 70%,
ОФВ1
должных величин
ОФВ1
для жизни!
Одышка ! - ведущий симптом
Выражены признаки хронической ДН или
Правожелудочковая недостаточность - «легочное сердце»
Слайд 55Лечение ХОБЛ III и IV стадии (тяжелое и крайне тяжелое
течение) -1
Ипратропия бромид 20мкг (2 дозы 4р) или
Тиотропия бромид 18мкг (1доза 1р) + (обязательная комбинация)
Салметерол 25мкг (2 дозы 2р) или
Формотерол 9-12мкг (1доза 1р) ± (возможна комбинация)
Теофиллин (пролонгир.) 0,2-0,3 (2р/сут)
Слайд 56ХОБЛ и ГКС
Эффективность И.ГКС при ХОБЛ < ,чем при БА
Бронхиальная
проходимость > у 10-30%
Обострения среднетяжелые и тяжелые < на 25%
И.ГКС
+ β2-агонисты длительного действия более эффективны, чем монотерапия (А)
Прирост ОФВ1 >15% к исходному (ч/з 6-12 недель бронходилатационный тест) - продолжить лечение!
Слайд 57ГКС и ХОБЛ
Показаны при ХОБЛ III-IV cт. ,
если ...
обострения ежегодно или чаще (последние 3 г.)
И.ГКС длительно или И.ГКС + β2-агонисты длительного действия (В)
И.ГКС + β2-агонисты длительного действия и/или М-х-литики длительного действия - могут < частоту обострений (А) - улучшить качество жизни (А)
Слайд 58Муколитики
В «консенсусные» схемы не входят
Препараты ферменты недопустимы
SH-содержащие (ацетилцистеин)
-аллергогенны
Оптимальны - амброксол, бромгексин? - стимуляторы сурфактанта
Йодид калия
- регидратант (аллергия к I2)!
Глицирам - стимуляция надпочечников
