Клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной

кафедры внутренних болезней №2 с курсом ПО
Вырва Полина Владимировна
Красноярск, 2018г.

приводит к снижению качества жизни, особенно при ночной симптоматике, появлению

внепищеводных симптомов и риску возникновения осложнений: кровотечение из эрозий и язв, развитие пептических стриктур, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода
Трудности при лечении больных ГЭРБ: длительность лечения, рефрактерность к антисекреторным препаратам и низкая приверженность к лечению

рефлюксной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев. Росссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии

и колопроктологии 2017; 27(4), стр 75- 95

ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда ДПК, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных – цилиндроклеточной метаплазии

рефлюксной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев. Росссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии

и колопроктологии 2017; 27(4), стр 75- 95

НЭРБ - субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий СО пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ могут результаты проб с ингибиторами протонной помпы (ИПП), выявление патологического рефлюкса при рН-метрии или специфических эндоскопических признаков эзофагита при про- ведении исследований с использованием высокотехнологичных методов (увеличение с высоким разрешением, узкоспектральная эндоскопия)

Азии

– 12%
Южная Америка – 23%

Рост осложнений и появление ежедневных симптомов +7% каждые 10 лет.

наличия ГЭРБ – изжога и/или регургитация 1 раз в неделю

и чаще в течение последних 12 мес.

Лазебник Л.Б., Машарова А.А., и соавторы. Терапевтический архив 2011, 1

↓ давления НПС ≤10 мм рт.ст. : БА, СД, нитраты,

b2-агонисты, ЦВБ

Грыжа ПОД ≥50% после 60 лет

Нарушение моторики: БА, болезнь Паркинсона, ятрогения

↑ интрагастральная и интраабдоминальная гипертензия: ожирение, птоз, дуодено-гастральный рефлюкс

Гиперсенситивный пищевод, сенестопатия: СД, ЦВД, депрессия, тревожные расстройства

Уменьшение выработки бикарбонатов: атрофия желез при гастрите

Уменьшение объема слюны у пожилых

действие рефлюктата, представленного соляной кислотой, пепсином, желчными кислотами и панкреатическими

ферментами
Неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию рефлюктата; ее повышенная чувствительность, снижение функции антирефлюксного барьера и клиренса пищевода

до 4
Дуоденогастральный (щелочной) состав рефлюктата – желчь. рН повышается до

7.
Смешанный, состав рефлюктата – соляная кислота +желчь


В норме в н/3 пищевода рН = 6

болезнь – 50-70%.
Эрозивно-язвенные дефекты – эрозивный эзофагит – 30-40%
Осложнения ГЭРБ

– пищевод Баррета; пептические стриктуры; пищеводные кровотечения; аденокарцинома – 0,5-3%.

пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Баррета и

АКП, а также эозинофильного эзофагита

Признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности
гиперемия и рыхлость СО пищевода – катаральный эзофагит
Эрозии и язвы – эрозивный эзофагит различной степени тяжести
Экссудат, фибрин, признаки кровотечения

Пролапс СО желудка в пищевод
Укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода выще диафрагмы
Заброс содержимого желудка или ДПК в пищевод

слизистой оболочки ограничено пределами складки, длина его < 5 мм
Степень

A

Одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограничен пределами складки слизистой оболочки

Степень B

Одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода

Степень C

Одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

Степень D

эндоскопических изменений в пищеводе
Внепищеводные проявления ГЭРБ
Планируемое хирургическое лечение ГЭРБ и

контроль эффективности лечения при сохраняющихся симптомах заболевания
Подбор лекарственных препаратов и контроль эффективности проводимого консервативного лечения

которое оказывает электрическому току содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода.
Определяет

эпизоды рефлюксов в пищеводе независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость).
Показание:
Рефрактерная ГЭРБ – сохранение типичных симптомов и/или отсутствие заживления эрозий на фоне полного курса терапии ИПП в стандартной дозе, а также гипо- и антацидные состояния (резекция желудка, атрофический гастрит)
Атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, БА, отрыжка, фарингит.
Оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата при наличии постоянных симптомов болезни
Оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ

показатели совокупной перистальтической активности стенки органа
Эзофагоспазм
Атипичные случаи ахалазии кардии
Диагностирует

синдром руминации и супрагастральной отрыжки
Позволяет верифицировать положение НПС для проведения рН-метрии
Обязательное исследование для решения вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ

делают функциональные пробы – глотки воды (5 мл), в результате

которых возникают перистальтические волны давления в пищеводе. На мониторе дистанционным пультом отмечают начало каждого глотка. После окончания исследования анализируются амплитуды и временные задержки между волнами на разных уровнях пищевода.

пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, язвы и стриктуры пищевода.
Эндоскопия высокого разрешения:
УЗКОСПЕКТРАЛЬНАЯ

ЭНДОСКОПИЯ
Применение режима NBI(Narrow Band Imaging) при исследованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогает обнаружить зоны с дисплазией высокой степени и выявлять злокачественные поражения на ранней стадии.
Aутофлуоресценция
Главным преимуществом этого метода являются точность определения границ опухоли, выявление невидимых глазом очагов поражения и, как следствие - высокой информативности последующей биопсии.
Эндоскопическое УЗИ пищевода

рака
Sharma P., The Barrett's Prague С&М Criteria, 2005

Оптические методы:
Хромэндоскопия метиленовым

синим, раствором Люголя
+Узкоспектральная эндоскопия NBI пищевода
Оптическая когерентная томография
Флуоресцентная спектроскопия

(left) and indigo carmine chromoendoscopy (right) of a small mucosal

lesion (type IIb) at the 6−o’clock position (arrows), detected in a patient with Barrett’s esophagus. This area was regarded as suspicious after spraying of indigo carmine. High grade dysplasia was found in the corresponding biopsy specimens.
Kara MA, Peters FP, Rosmolen WD et al. High-resolution endoscopy plus chromoendoscopy or narrow-band imaging in Barrett's esophagus: a prospective randomized crossover study. Endoscopy 2005;37(10) 929-36.

комбинаций
Ночные изжоги
90% рецидивирование
Необходимость поддерживающего лечения

и желчи
Восстановление поврежденных гастро- и эзофагоцитов

веса;
Спать с приподнятым с помощью подставок на 15-20см головным концом

кровати (нельзя подкладывать под голову несколько подушек);
Отказ от ношения тесной одежды, тугих поясов, ремней и корсетов;
Избегать чрезмерной нагрузки на мышцы брюшного пресса;
Воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, поднятия тяжестей весом более 10 кг;
По возможности не принимать лекарственные препараты, снижающие тонус НПС (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, антидепрессанты, теофиллин, прогестерон), а также средства, повреждающие слизистую оболочку пищевода (НПВП, доксициклин, хинидин);
Устранение явлений хронического запора.
Избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 часа до сна
Избегать употребление томатов, кислых фруктовых соков, жирной пищи, шоколада и кофе

мг/день
или пантопразол (Санпраз, Нольпаза) 40 мг – 2 раза в

день
или омепразол 20 мг 2 раза в день
или эзомепразол (Нексиум, эманера) 40 мг/день
или декслансопразол (Декселант) 60мг/день
+
2. Востановление тонуса и моторики
Прокинетики: Итоприда гидрохлорид 50мг 3 раза в день (Итомед, Ганатон)
+
3. Нейтрализация кислоты и сорбционное действие
Альгинаты: Гевискон 10мл 3-4 раза в день, через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь
4 недели

Лечение Неэрозивная ГЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит I стадии (единичные эрозии пищевода)

часа после еды и на ночь.
Адсорбенты (Смекта) – нейтрализация

соляной кислоты желудочного сока, адсорбция желчных кислот и пепсина – по 1 пакетику (3г) 3 раза в день.
УДХК (Урсосан, Урсофальк) 10мг/кг на ночь.
Ребамипид (Ребагит) 100мг по 1т – 3 раза в день (при рефлюкс-эзофагите)

heartburn in a patient on proton-pump inhibitor. Clin. Gastroenterol. Hepatol.

2008;6:393-400

Проблемы комплаенса
(не соблюдение больным рекомендаций врача по дозе и времени приема ИПП)

Висцеральная гиперчувствительность на фоне психической дезадаптации (сопутствующие функциональные заболевания кишечника)

Сниженная биодоступность и ускоренный метаболизм ИПП
Эзомепразол
Рабепразол

Ночной кислотный прорыв
ИПП + Н2 блокаторы + Антациды

Роль слабо кислого и щелочного (дуоденогастрального или желчного) рефлюксов,
УДХК

Задержка опорожнения желудка
Итоприда гидрохлорид

Другие заболевания пищевода

же, курс лечения 8 недель.
Поддерживающая терапия с использованием ИПП в

течение 16-24-52 недель в зависимости от клинической ситуации.
При осложнений ГЭРБ – ИПП в полной дозе
Диспансерное наблюдение с контрольным обследованием не реже 1 раза в год, при осложненной ГЭРБ – 2 раза в год.

по Ниссену
Эффективный контроль симптомов ГЭРБ и предотвращение рецидивов рефлюкс-эзофагита
Возможна частичная

регрессия кишечной метаплазии в пищеводе, особенно при коротком сегменте (необходима постоянная поддерживающая терапия ИПП)

Нет отличий эффективности лечения ИПП и антирефлюксной хирургии при значимом фармакоэкономическом эффекте длительной терапии ИПП

Spechler SJ. Does Barrett's esophagus regress after surgery (or proton pump inhibitors)? Drg Dis 2014.32(1-2) 156-63

+ прицельные биопсии из всех видимых патологических участков)
Применение инновационных

технологий диагностики дисплазии и рака (NBI, AFI, ZOOM)

Пищевод Баррета без дисплазии

Эндоскопическое наблюдение с учётом гистологии и длины сегмента

Дисплазия, Рак

Подтверждение 2 экспертами-морфологами

Дисплазия низкой степени

Дисплазия высокой степени

Ранний рак, T1

Эндоскопическая резекция, определение стадии патологического процесса

Абляция (RFA, APC абляция) и наблюдение

Дисплазия высокой степени

Ранний рак в пределах слизистой оболочки

Инвазивный рак

Эндоскопическая резекция или дессекция (тотальная биопсия)

Хирургическое лечение

Диагностика пищевода Баррета в соответствие Пражским критериям

симптомов рефлюкса по сравнению с базовыми значениями
Дни
«Преимущества комбинированной терапии эзомепразолом

и ребамипидом в улучшении симптомов при рефлюкс эзофагите: международное многоцентровое исследование»

РЕБАМИПИД при РЕФЛЮКС - ЭЗОФАГИТЕ

Комбинированная терапия ребамипидом и эзомепразолом превосходит монотерапию эзомепразолом для лечения рефлюкс-эзофагита
Ребамипид - эффективное средство в терапии пациентов с рефлюкс-эзофагитом

World J Gastroenterol 2005; 11: 4291–4299.
DeVault K.R., Castell D.O. Am

J Gastroenterol 2005; 100: 190–200. Rao G. J Fam Pract 2005; 54(12 Suppl): 3–8.

20 мг.
30 таблеток в упаковке (по 2 блистера, содержащих

15 таблеток)

симетикон (РУ №ЛП 001887-241012)
Фармако-терапевтическая группа:
Антацидное средство + ветрогонное средство

Показания к применению:
-повышенная кислотность желудочного сока
-изжога, отрыжка «кислым вкусом», чувство переполнения, метеоризм, диспепсия.

таблетки жевательные с карамельным вкусом

Безрецептурный

Антарейт 800/40 мг, № 12
Антарейт 800/40 мг, № 24

течения, тяжестью, эффективностью терапии при ГЭРБ
Эрадикация Нр не оказывает влияния

на течение ГЭРБ

pylori у взрослых
Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии 2012, № 1,

С. 87-89