Разделы презентаций


Клинический случай желудочковой тахиаритмии у пациентки онкологического профиля презентация, доклад

Содержание

Больная М. 39 лет. В 2010 г. на основании данных клинического анализа крови, результатов морфологического, цитохимического и иммунофенотипического исследований костного мозга был диагностирован острый Т-лимфобластный лейкоз, в связи с чем ей

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Клинический случай желудочковой тахиаритмии у пациентки онкологического профиля с развившейся атипичной

пневмонией

Клинический случай желудочковой тахиаритмии  у пациентки онкологического профиля с развившейся атипичной пневмонией

Слайд 2Больная М. 39 лет. В 2010 г. на основании данных

клинического анализа крови, результатов морфологического, цитохимического и иммунофенотипического исследований костного

мозга был диагностирован острый Т-лимфобластный лейкоз, в связи с чем ей проводили химиотерапию. В результате химиотерапии в ноябре 2012 г. была достигнута ремиссия, лечение прекращено.
Однако при плановом обследовании в феврале 2014 г. была выявлена анемия до 84 г/л, тромбоцитопения до 90×109/л, лейкопения 1×109/л, в пунктате костного мозга обнаружено 30% бластных клеток.
Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения больная была направлена в Гематологический научный центр (ГНЦ) Минздрава России.

Больная М. 39 лет. В 2010 г. на основании данных клинического анализа крови, результатов морфологического, цитохимического и

Слайд 3При обследовании в ГНЦ в марте 2014 г. на основании

исследований:
гемограммы (анемия 94 г/л, лейкопения 0,96 . 109 /л, тромбоцитопения

95 . 109 /л; СОЭ 62 мм/ч)
миелограммы (41,2% бластных клеток)
цитохимического исследования костного мозга бластные клетки отнесены к недифференцированным.
По результатам иммунофенотипирования костного мозга выявлены клетки с иммунофенотипом ОМЛ.
Был поставлен диагноз острого миелобластного лейкоза, М0-вариант, в связи с чем с 19 по 25.03.14 проведен индукционный курс химиотерапии по программе «7+3» с идарубицином.
При обследовании в ГНЦ в марте 2014 г. на основании исследований:гемограммы (анемия 94 г/л, лейкопения 0,96 .

Слайд 4Послекурсовой период осложнился длительным миелотоксическим агранулоцитозом и тяжелыми инфекционными осложнениями:

двусторонней пневмонией, катетерассоциированным грамположительным сепсисом, язвенным стоматитом, некротической энтеропатией.
В микробиологическом

исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа от 18.04.14 обнаружены Pneumocystis jiroveci, в посеве из зева – бактерии Stenotrophomonas maltophilia. В посевах крови из центрального венозного катетера определялся рост Staphylococcus warneri.

Терапию какими препаратами нужно назначить пациентке?

1) Амоксициллин/сульбактам

4) Джозамицин

5) Цефтриаксон

2) Ко-тримоксазол

3) Моксифлоксацин

6) Ванкомицин

Послекурсовой период осложнился длительным миелотоксическим агранулоцитозом и тяжелыми инфекционными осложнениями: двусторонней пневмонией, катетерассоциированным грамположительным сепсисом, язвенным стоматитом,

Слайд 5Послекурсовой период осложнился длительным миелотоксическим агранулоцитозом и тяжелыми инфекционными осложнениями:

двусторонней пневмонией, катетерассоциированным грамположительным сепсисом, язвенным стоматитом, некротической энтеропатией.
В микробиологическом

исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа от 18.04.14 обнаружены Pneumocystis jiroveci, в посеве из зева – бактерии Stenotrophomonas maltophilia. В посевах крови из центрального венозного катетера определялся рост Staphylococcus warneri.

Терапию какими препаратами нужно назначить пациентке?

1) Амоксициллин/сульбактам

4) Джозамицин

5) Цефтриаксон

2) Ко-тримоксазол

3) Моксифлоксацин

6) Ванкомицин

Послекурсовой период осложнился длительным миелотоксическим агранулоцитозом и тяжелыми инфекционными осложнениями: двусторонней пневмонией, катетерассоциированным грамположительным сепсисом, язвенным стоматитом,

Слайд 6Учитывая атипичность возбудителей пневмонии (пневмоцистная пневмония), была начата комбинированная антибактериальная

терапия ко-тримоксазолом в дозе 120 мг/кг в сутки, моксифлоксацином в

дозе 400 мг/сут, ванкомицином в дозе 2000 мг/сут. Из-за плохой переносимости котримоксазола, проявлявшейся выраженной тошнотой, рвотой, а также в связи с отсутствием убедительной положительной динамики в течении пневмонии последний был заменен на пентамидин (синтетическое антипротозойное средство) в дозе 300 мг/сут в виде внутривенных инфузий.

Учитывая атипичность возбудителей пневмонии (пневмоцистная пневмония), была начата комбинированная антибактериальная терапия ко-тримоксазолом в дозе 120 мг/кг в

Слайд 7Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, развилась картина сердечной недостаточности, синдром

малого выброса, развитие отечного синдрома и полисерозита, артериальной гипотензией до

80/30 мм рт. ст.

1) Инфекционный/токсический миокардит

2) Острый коронарный синдром

3) Острая ревматическая лихорадка

О чём может говорить ухудшение состояния больной?

Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, развилась картина сердечной недостаточности, синдром малого выброса, развитие отечного синдрома и полисерозита,

Слайд 8Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, развилась картина сердечной недостаточности, синдром

малого выброса, развитие отечного синдрома и полисерозита, артериальной гипотензией до

80/30 мм рт. ст.

1) Инфекционный/токсический миокардит

2) Острый коронарный синдром

3) Острая ревматическая лихорадка

О чём может говорить ухудшение состояния больной?

Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, развилась картина сердечной недостаточности, синдром малого выброса, развитие отечного синдрома и полисерозита,

Слайд 9У больной развился инфекционный миокардит
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) Клинический анализ крови
4)

Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, электролиты, общий белок,

СРБ)

5) Тропонины T, I

Какие исследования необходимо провести?

У больной развился инфекционный миокардит1) ЭКГ2) ЭхоКГ3) Клинический анализ крови4) Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ,

Слайд 10У больной развился инфекционный миокардит
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) Клинический анализ крови
4)

Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, электролиты, общий белок,

СРБ)

5) Тропонины T, I

Какие исследования необходимо провести?

У больной развился инфекционный миокардит1) ЭКГ2) ЭхоКГ3) Клинический анализ крови4) Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ,

Слайд 11По данным трансторакальной эхокардиографии были выявлены дилатация левых отделов сердца

(увеличение конечного диастолического объема левого желудочка до 150 мл, конечного

систолического объема до 56 мл, дилатация левого предсердия до 47 мм), снижение фракции выброса левого желудочка до 45% по Simpson, появление перикардиального выпота объемом до 150 мл.
Больной проводили диуретическую терапию фуросемидом (40 мг/сут), верошпироном (75 мг/сут) и дигиталисом в дозе 0,25 мг/сут в течение месяца, коррекцию гипокалиемии, гипомагниемии. Однако, несмотря на проводимую терапию, персистировали артериальная гипотензия, отечный синдром, появились признаки почечной недостаточности (снижение темпа диуреза, нарастания содержания креатинина до 170 мкмоль/л).
По данным эхокардиографии сохранялась дилатация левых отделов сердца, снижение фракции выброса левого желудочка, выпот в полости перикарда.

По данным трансторакальной эхокардиографии были выявлены дилатация левых отделов сердца (увеличение конечного диастолического объема левого желудочка до

Слайд 12У больной стали отмечаться эпизоды потери сознания, сопровождавшиеся ретроградной амнезией,

купировавшиеся самостоятельно.
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
4) ХМ-ЭКГ
3) ЭЭГ
5) КТ головного мозга
Какие

исследования необходимо выполнить пациентке?
У больной стали отмечаться эпизоды потери сознания, сопровождавшиеся ретроградной амнезией, купировавшиеся самостоятельно. 1) ЭКГ2) ЭхоКГ4) ХМ-ЭКГ3) ЭЭГ5)

Слайд 13У больной стали отмечаться эпизоды потери сознания, сопровождавшиеся ретроградной амнезией,

купировавшиеся самостоятельно.
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
4) ХМ-ЭКГ
3) ЭЭГ
5) КТ головного мозга
Какие

исследования необходимо выполнить пациентке?
У больной стали отмечаться эпизоды потери сознания, сопровождавшиеся ретроградной амнезией, купировавшиеся самостоятельно. 1) ЭКГ2) ЭхоКГ4) ХМ-ЭКГ3) ЭЭГ5)

Слайд 14При ЭКГ исследовании обращало на себя внимание удлинение корригированного по

Bazett интервала QT до 480–490 мс. В гемограмме сохранялась трехростковая

цитопения (гемоглобин 75 г/л, эритроциты 2,6 . 1012/л, тромбоциты 50 . 109 /л, лейкоциты 0,9 . 109 /л). В миелограмме от 28.04.14 выявлено 18% бластных клеток, на основании чего констатирована первичная резистентность острого миелоидного лейкоза. Проведение дальнейшей химиотерапии не представлялось возможным в связи с сохраняющимися инфекционными осложнениями и выраженной панцитопенией.
В связи с развитием гипотензии до 70/40 мм рт. ст., брадикардии до 40 в минуту, эпизодами потери сознания больную 06.06.14 перевели в отделение реанимации и интенсивной терапии ГНЦ.


При ЭКГ исследовании обращало на себя внимание удлинение корригированного по Bazett интервала QT до 480–490 мс. В

Слайд 15При поступлении цвет кожных покровов землисто-серый, больная в сознании, контактна,

адекватна, жалуется на ощущение нехватки воздуха, занимает вынужденное положение в

постели (ортопноэ). Температура тела 36,5о С. Пульсация на лучевых артериях резко снижена, периферических отеков нет. Частота дыхательных движений 21 в 1 минуту. Аускультативно над обоими легочными полями выслушивалось жесткое дыхание, симметрично ослабленное в нижних отделах, незвучные мелкопузырчатые преимущественно в нижних отделах, сатурация крови по данным пульсоксиметрии составляет 97–98% при дыхании воздухом. По кардиомонитору регистрируется синусовая брадикардия с ЧСС 55–57 в 1 мин с частыми ранними желудочковыми экстрасистолами.
Обращает на себя внимание артериальная гипотензия (АД 75/40 мм рт. ст.) и повышенное центральное венозное давление (27 см вод. ст.). Темп диуреза сохранен.
Была снята ЭКГ
При поступлении цвет кожных покровов землисто-серый, больная в сознании, контактна, адекватна, жалуется на ощущение нехватки воздуха, занимает

Слайд 161) Снижение амплитуды QRS
3) Удлинение QT
4) Желудочковая экстрасистолия
2) Фибрилляция предсердий
5)

Нарушение реполяризации
Какие изменения обнаруживаются на ЭКГ?

1) Снижение амплитуды QRS3) Удлинение QT4) Желудочковая экстрасистолия2) Фибрилляция предсердий5) Нарушение реполяризацииКакие изменения обнаруживаются на ЭКГ?

Слайд 171) Снижение амплитуды QRS
3) Удлинение QT
4) Желудочковая экстрасистолия
2) Фибрилляция предсердий
5)

Нарушение реполяризации
Какие изменения обнаруживаются на ЭКГ?
На снятой при переводе ЭКГ

обращали на себя внимание снижение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях, резкое удлинение электрической систолы (QT интервал, корригированный по Bazett, составил 617 мс), появление ранних частых желудочковых экстрасистол, признаки нарушения процессов реполяризации миокарда во всех отведениях.

ЖЭС

ЖЭС

QT

Нарушение реполяризации

1) Снижение амплитуды QRS3) Удлинение QT4) Желудочковая экстрасистолия2) Фибрилляция предсердий5) Нарушение реполяризацииКакие изменения обнаруживаются на ЭКГ?На снятой

Слайд 18На снятой при переводе ЭКГ обращали на себя внимание снижение

амплитуды комплекса QRS во всех отведениях, резкое удлинение электрической систолы

(QT интервал, корригированный по Bazett, составил 617 мс), появление ранних частых желудочковых экстрасистол, признаки нарушения процессов реполяризации миокарда во всех отведениях.
Прямых ЭКГ-признаков острого повреждения миокарда не отмечалось. В лабораторных данных:
сохраняется трехростковая цитопения (анемия 68 г/л, тромбоцитопения 32×109/л, лейкоциты 0,5×109/л)
повышение сывороточной концентрации креатинина до 174 мкмоль/л.
Электролиты и кардиоспецифические ферменты в пределах нормы:
калий 4,5 ммоль/л
натрий 135 ммоль/л
кальций 1,11 ммоль/л
КФК 39 ЕД/л (норма до 100 ЕД/л)
МВ фракция КФК 12 ЕД/л (норма до 25 ЕД/л)
тропонин I 0,03 нг/мл (норма до 0,05 нг/мл)
мозговой натрийуретический пептид 11 370 пг/мл (норма менее 125 пг/мл)
На снятой при переводе ЭКГ обращали на себя внимание снижение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях, резкое

Слайд 19Через 40 мин после поступления в отделение реанимации и интенсивной

терапии у больной по монитору зарегистрирован пароксизм желудочковой тахикардии, сопровождавшиеся

неэффективным кровообращением, потерей сознания, остановкой дыхания, купировавшийся самостоятельно.
Картина на кардиомониторе:

Какое нарушение ритма возникло у пациентки?

Через 40 мин после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии у больной по монитору зарегистрирован пароксизм

Слайд 20Через 40 мин после поступления в отделение реанимации и интенсивной

терапии у больной по монитору зарегистрирован пароксизм желудочковой тахикардии, сопровождавшиеся

неэффективным кровообращением, потерей сознания, остановкой дыхания, купировавшийся самостоятельно.
Картина на кардиомониторе:

Какое нарушение ритма возникло у пациентки?

а – LongQT, на фоне синусового ритма с желудочковой бигеминией запускаются парные политопные желудочковые экстрасистолы и отдельный короткий эпизод неустойчивой желудочковой тахикардии;
б – LongQT, ранняя желудочковая экстрасистола «R на T» запускает желудочковую тахикардию «torsade-de-pointes», видна смена полярности, амплитудные и частотные альтернации желудочковых комплексов, создающие характерный визуальный «веретенообразный эффект», средняя частота желудочковых сокращений 210 в 1 мин.

Через 40 мин после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии у больной по монитору зарегистрирован пароксизм

Слайд 21В течение последующих 6 ч подобные эпизоды повторялись трижды, каждый

раз сопровождаясь гемодинамическими нарушениями, потерей сознания и угнетением дыхания.
3)

Удлинение интервала QT на фоне миокардита

4) Укорочение интервала QT на фоне антибиотикотерапии

2) Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST

1) Развитие бластного криза

В результате чего у пациентки развилось данное состояние?

В течение последующих 6 ч подобные эпизоды повторялись трижды, каждый раз сопровождаясь гемодинамическими нарушениями, потерей сознания и

Слайд 22В течение последующих 6 ч подобные эпизоды повторялись трижды, каждый

раз сопровождаясь гемодинамическими нарушениями, потерей сознания и угнетением дыхания.
3)

Удлинение интервала QT на фоне миокардита

4) Укорочение интервала QT на фоне антибиотикотерапии

2) Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST

1) Развитие бластного криза

В результате чего у пациентки развилось данное состояние?

Выявленные нарушения ритма сердца были расценены как проявления синдрома удлиненного интервала QT, развившиеся на фоне миокардита и проводимой антибактериальной терапии.

В течение последующих 6 ч подобные эпизоды повторялись трижды, каждый раз сопровождаясь гемодинамическими нарушениями, потерей сознания и

Слайд 23Какое лечение следует назначить пациентке?
Электрическая кардиоверсия
Лидокаин (40 мг в/в болюсно)
Пропафенон
Амиодарон

(300 мг р-р в 20 мл NaCl 0,9%)
Сульфат магния (10

г/сут в/в капельно)
Добутамин (инфузия со скоростью 3 мкг/кг в 1 мин)
Норэпинефрин (20 мкг/мин в/в)
Какое лечение следует назначить пациентке?Электрическая кардиоверсияЛидокаин (40 мг в/в болюсно)ПропафенонАмиодарон (300 мг р-р в 20 мл NaCl

Слайд 24Какое лечение следует назначить пациентке?
Электрическая кардиоверсия
Лидокаином (40 мг в/в

болюсно)
Пропафенон
Амиодарон (300 мг р-р в 20 мл NaCl 0,9%)


Сульфат магния (10 г/сут в/в капельно)
Добутамин (инфузия со скоростью 3 мкг/кг в 1 мин)
Норэпинефрин (20 мкг/мин в/в)
Какое лечение следует назначить пациентке?Электрическая кардиоверсия Лидокаином (40 мг в/в болюсно)Пропафенон Амиодарон (300 мг р-р в 20

Слайд 25Больной была начата терапия:
Лидокаином (40 мг внутривенно болюсно, затем постоянная

внутривенная инфузия со скоростью 1 мг/кг в час)
Сульфатом магния (10

г/сут, внутривенно, капельно)
Добутамином в виде постоянной внутривенной инфузии со скоростью 3 мкг/кг в 1 мин
Фуросемидом (20 мг/ч) и верошпироном (50 мг/сут перорально).

Поскольку в жидкости бронхоальвеолярного лаважа продолжали выявляться Pneumocystis jiroveci и Stenotrоphomonas maltophilia, а также сохранялась рентгенологическая картина пневмонии, полностью отказаться от антибактериальной терапии не представлялось возможным,
НО
комбинация пентамидина и моксифлоксацина являлась одним из наиболее вероятных факторов, вызывающих удлинение интервала QT и оказывающих проаритмогенное действие.
В связи с этим внутривенный путь введения пентамидина был заменен на ингаляционный в прежней дозе 300 мг/сут, а моксифлоксацин был заменен на тикарциллина клавуланат и цефтазидим, не оказывающие влияние на интервал QT

Больной была начата терапия:Лидокаином (40 мг внутривенно болюсно, затем постоянная внутривенная инфузия со скоростью 1 мг/кг в

Слайд 26В результате проводимого лечения у больной улучшилась аускультативная картина в

легких, уменьшилось количество влажных хрипов.
По данным компьютерной томографии органов

грудной клетки, выполненной 12.06.14, отмечено уменьшение выраженности инфильтрации и интерстициальных изменений в легких.
Эпизоды желудочковой тахикардии более не возобновлялись. Отмечено укорочение продолжительности корригированного интервала QT до 461 мс.
Инотропная терапия добутамином продолжалась в течение 3 сут, затем была прекращена.
По данным контрольного эхокардиографического исследования, отмечалось увеличение фракции выброса до 60% по Simpson, уменьшение размеров полости левого предсердия (с 49 до 45 мм) и исчезновение перикардиального выпота.
Спустя 9 сут больную перевели в отделение гематологии, где была продолжена терапия лидокаином 10 мг/ч с последующей отменой через 5 дней, инфузия сульфата магния до 2,5 г/сут. Больной также продолжили терапию дигоксином 0,25 мг/сут внутрь, антибактериальную терапию тикарциллина клавуланатом и цефтазидимом. В результате проводимой терапии повторных эпизодов «пируэтной» желудочковой тахикардии не отмечалось, на контрольных ЭКГ регистрировалось дальнейшее укорочение электрической систолы (нормализация интервала QT до 445 мс). Спустя 2 мес больную выписали из ГНЦ для проведения амбулаторного лечения
В результате проводимого лечения у больной улучшилась аускультативная картина в легких, уменьшилось количество влажных хрипов. По данным

Слайд 27Контрольная ЭКГ

Контрольная ЭКГ

Слайд 281) Выписать пациентку с рекомендацией наблюдения у участкового терапевта
3) Провести

электрическую кардиоверсию
2) Назначить антиаритмические препараты Ic класса
Что необходимо было бы

предпринять при отсутствии эффекта от консервативной терапии?
1) Выписать пациентку с рекомендацией наблюдения у участкового терапевта3) Провести электрическую кардиоверсию2) Назначить антиаритмические препараты Ic классаЧто

Слайд 291) Выписать пациентку с рекомендацией наблюдения у участкового терапевта
3) Провести

электрическую кардиоверсию
2) Назначить антиаритмические препараты Ic класса
Что необходимо было бы

предпринять при отсутствии эффекта от консервативной терапии?

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано проведение электрической кардиоверсии, а при развитии фибрилляции желудочков – дефибрилляция

Надеюсь, Вы не выбрали этот вариант :)

1) Выписать пациентку с рекомендацией наблюдения у участкового терапевта3) Провести электрическую кардиоверсию2) Назначить антиаритмические препараты Ic классаЧто

Слайд 30Пациентка спасена!

Пациентка спасена!

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика