КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Подотовила ординатор 1 года обучения Специальности

Государственный Университет им. Х.М. Бербекова
Медицинский факультет
Нальчик, 2019 г.

больше справа, отечность правого коленного сустава, боли в левом голеностопном

суставе, мелких суставах, кистей, скованность в суставах более часа, псориатические высыпания на коже туловища, конечностей, общую слабость, головную боль.
 

появились псориатические высыпания на туловище и конечностях. Боли и отечность

коленных суставов с 2007 г,лечился дважды в р/о ГКБ №1 2007г по поводу псориатического артрита, синовита, левого коленного сустава, выписан на базисной терапии метотрекстом. В последующем лечился у дерматолога. Ухудшение состояния около месяца назад— отечность правого коленного сустава, лечился амбулаторно ( в течение месяца правый коленный сустав пунктирован 4 раза с эвакуацией синовиальный жидкости , дважды введён дипроспан, последняя инъекция 26.01.18 г) Базисную терапию не получает .
Находился в ревматологическом отделении ГКБ № 1, г. Нальчик с 29.01.18 г. по 09.01.18 г.

. Страдает ГБ, фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, принимает – продакса,

лизиноприл, альборел, сотагексал, индапамид; остеохондрозом. Операции отрицает. Вредные привычки - курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена, гемотрансфузии не было.

Кожа лица гиперемирована. Правильного телосложения, удовлетворительного питания ( вес -125

кг, рост 185 см, ИМТ – 36 кг/м2.) Л/у не пальпируются. На коже спины, живота, конечностей имеются псориатические бляшки. Ониходистрофия ногтевых пластинок. Интраартикулярный хруст в коленных суставах. Сгибание, разгибание в коленных болезненны. Припухлость правого коленного сустава. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет . ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушенны, ритм правильный. ЧСС — 76 в мин. АД—140/90 мм. рт. ст. Пупочная грыжа. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание безболезненное.
 

г/ л 144 , ЦП 0,9; лейк 9,4х 10*12;тц 210000;

э -; п-7; с-70; л-20; м-2; СОЭ 12;
09.01.18
Эр. 4.2x 10*12 , Hb г/ л 126 , ЦП 0,9; лейк 8,2х 10*12;тц 260400; э -; п-7; с-70; л-20; м-2; СОЭ 26;
 
2. ОАМ
29.01.18 г
Цвет с/ж; ув 1010; белок- отр; эпит-2-3; лейк 1-2
09.02.18 г.
Цвет с/ж; ув 1027; белок- отр; эпит-3-4; лейк 2-3.

6.0 ммоль/ л
Мочевая кислота 354 мкмоль/ л
Билирубин общий 8.8

мкмоль/ л
АЛТ 20.0 ед/ л
АСТ 25.1 ед/ л
Глюкоза 5,8 ммоль/ л
СРБ отр
4. Кровь на RW отр.
5. ЭКГ от 29.01.18 г. ритм синусовый, чсс -60 в мин. ЭОС полувертикальная.

мин
9. ЭХОКС от 01.02.18 г. Уплотнение стенок Ао, АоК и

МК с вкраплением СА, умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. Незначительное расширение ЛП. Недостаточность МК 1 ст. ТК 1 ст, ЛА до 1 ст. Нарушение диастолической функции ЛЖ( 1 тип). Глобальная сократительная функция ЛЖ ( 1 тип). Эхо—признаков наличия патологического количества жидкости в полости перикарда не обнаружено.

жировая инфильтрация печени. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Холецисто -

панкреатит.
11. R- графия коленных суставов от 03.02.18 г.: субхондральный склероз суставных поверхностей эпифизов бедренных и берцовых костей; заострение межмыщелковых возвышений , сужение медиальных отделов суставных щелей. R- заключие: Гонартроз, R ст —2
 
12. R графия тазобедренных суставов от 01.02.18 г.: субходальный склероз суставных поверхностей крыш вертлужных впадин ; с краевыми остеофитами; суставные щели неравномерно сужены; участки пятнистого остеопароза; R- заключение : Коксартроз,R ст—2.

распространенный, стационарная стадия. Остеартроз: двухсторонний коксартроз, гонартроз; Rст-2.

Осл.: Рецидивирующий

синовит правого коленного сустава.

Соп.: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 степень тяжести, риск 4.

Осл.: НРС: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Ожирение III степени ( ИМТ – 36 кг/м2.)

р/д.
Омепразол - 20 мг
Толперизон - 150 мг в сутки.

Эналаприл - 10 мг 2 раза в день.
Преднизалон - 120—120—90 мг в/в, капельно.
Метотрексат - 15 мг в неделю по пятницам.
Фолиевая кислота - 1 мг, 1 раз в неделю.
Пентоксфиллин - 5,0 в/в, капельно.
Эссенциале - 5,0 в/в струйно
Дипроспан ( мнн — бетаметазон ) -1.0 + лидокаин 1.0 мл в/с в коленные суставы, физиотерапия.
 
 

месту жительства, ограничение физических нагрузок , регулярные занятия ЛФК, приём

препаратов.
Метотрексат 15 мг в неделю по пятницам
Фолиевая кислота 1 мг по 1 т 2 раза в день — воскресенье , понедельник , вторник, среда, четверг
Нестероидные противовоспалительные препараты — Вольтарен ( МНН диклофенак ) 50-100 мг/сутки, мазевые формы – вольтарен эмульгель
Мидокалм ( МНН толперизон ) по 1 т 3 р в день —1 месяц
Эссенциале по 2 кап 2 р в день ( 2 х месячными курсами 2 аза в год )
Растительные уросептики — отвар клюквы , листа брусники , толокнянки, паста «Фитолизин» по 5-6 дней каждого месяца

При лечении метотрексатом необходимо регулярное проведение полного клинического анализа крови , общего анализа мочи 1 раз в месяц; контроль уровня АЛТ , АСТ , креатинин каждые 4—8 недель
Препарат следует отменить при уровне лейкоцитов меньше 4,0 х 10*9, меньше 150000. В кратком увеличении АСТ и АЛТ, развитии диареи, язвенного стоматита.