Клинико-экономический подход к организации терапии ВИЧ-инфекции Е.А

общей и клинической фармакологии РУДН, г. Москва

С.К. Зырянов д.м.н., заведующий кафедрой

общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача по терапии ГБУЗ ГКБ №24 ДЗ г. Москвы

ВИЧ-инфекции в РФ

территории Российской Федерации, путем снижения числа новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией

среди населения и снижения смертности от СПИДа.
Задачи:
повышение информированности граждан по вопросам ВИЧ-инфекции;
разработка и внедрение межведомственных программ профилактики ВИЧ-инфекции;
обеспечение комплексного междисциплинарного подхода при оказании медицинской помощи и социальной поддержки;
совершенствование нормативного правового регулирования;
использование достижений науки и практики при проведении медицинской профилактики ВИЧ-инфекции и оказании медицинской помощи;
совершенствование эпидемиологического контроля и надзора за распространением ВИЧ-инфекции;
совершенствование организации деятельности, материально-технического и кадрового обеспечения специализированных медицинских организаций.

Государственная стратегия противодействия распространяю ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 года

дальнейшее снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку
Раннее

выявление ВИЧ-инфекции и увеличение охвата антиретровирусной терапией не менее 60 процентов от всех лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека, позволит снизить темпы распространения ВИЧ-инфекции, а увеличение охвата лечением не менее 90 процентов от всех лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека, значительно улучшит эпидемиологическую ситуацию
Переход на раннее начало применения антиретровирусной терапии позволит снизить число осложнений у лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека, и увеличить продолжительность их жизни.

межбюджетного трансферта между субъектами Российской Федерации на 2014, 2015,

2016 годы; Проект Федерального бюджета на 2017 и 2018-2019 гг.

Размер межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение закупок антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, млрд. руб.

прогноз

+21%

+24%

факт

+ 24,4%

- 0,3%

- 15,4%

- 3,1%

- 2,2%

Финансирование снижается, коли-во пациентов на терапии увеличивается

в период 3-х лет
Источник: РАСЧЕТ распределения межбюджетного трансферта между субъектами

Российской Федерации на 2014, 2015, 2016 годы

регионам уже в 2017 году необходимо значительно увеличить количество новых

пациентов на терапии

1438 г. Москва "О финансовом обеспечении закупок диагностических средств и

антивирусных препаратов для профилактики, выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С"

до 2017 года

с 2017 года

II. Антивирусные препараты 1. Абакавир и его сочетания с другими лекарственными средствами 2. Атазанавир 3. Дарунавир 4. Диданозин 5. Индинавир 6. Интерферон альфа-2a 7. Интерферон альфа-2b 8. Зидовудин и его сочетания с другими лекарственными средствами 9. Ламивудин и его сочетания с другими лекарственными средствами 10. Лопинавир и его сочетания с другими лекарственными средствами 11. Невирапин 12. Пэгинтерферон альфа-2a 13. Пэгинтерферон альфа-2b 14. Рибавирин 15. Ритонавир и его сочетания с другими лекарственными средствами 16. Саквинавир 17. Ставудин 18. Телбивудин 19. Фосампренавир 20. Фосфазид 21. Энтекавир 22. Энфувиртид 23. Эфавиренз 24. Нелфинавир 25. Ралтегравир 26. Этравирин 

Примечание не все препараты отражены на слайде.

С 2017 года Централизованная закупка антивирусных препаратов в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

государственный реестр предельных отпускных цен; инструкция по применению препаратов

низкое качество доказательств).
Схемы лечения третьей линии должны включать новые препараты

с минимальным риском перекрёстной резистентности к ранее используемым схемам, такие ИИ, ННИОТ второго поколения и ИП (условная рекомендация, низкое качество доказательств).
Пациенты с вирусологической неудачей на второй линии АРТ в случае отсутствия новых вариантов АРТ должны продолжить прежний режим в случае его переносимости (условная рекомендация, очень низкое качество доказательств).

Первая линия АРТ для взрослых должна состоять из двух НИОТ и одного ННИОТ или ИИ.
Странам следует прекратить использование d4T в схемы первой линии из-за его метаболической токсичности.
• TDF + 3TC (или FTC) + EFV в виде комбинации фиксированных доз рекомендуется как предпочитает вариант для старта АРТ (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• Если TDF + 3TC (или FTC) + EFV противопоказан или данных препаратов нет в наличии, рекомендуется один из следующих вариантов: AZT + 3TC + EFV; AZT + 3TC + NVP; TDF + 3TC (или FTC) + NVP (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• TDF + 3TC (или FTC) + DTG или TDF + 3TC (или FTC) + EFV 400 мг / день может быть использован в качестве альтернативных вариантов, чтобы начать АРТ (Условная рекомендация, среднее качество доказательств).

Вторая линия АРТ у взрослых должна состоять из двух НИОТ плюс ИП/ритонавир
• Рекомендуется следующая последовательность второго ряда НИОТ:
- После неудачи на TDF + 3TC (или FTC) основе схему первого ряда, используйте AZT + 3TC в качестве основы НИОТ в схемах второго ряда.
- После неудачи AZT или d4T + 3TC в схемах первого ряда, использовать TDF + 3TC (или FTC) в качестве основы НИОТ в схемах второго ряда.
• Использование основы НИОТ рекомендуется в виде комбинации фиксированных доз (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• Предпочтительны устойчивые к нагреванию комбинации фиксированных доз ATV/г и LPV/ г (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• Устойчивые к нагреванию комбинации фиксированных доз DRV/ г могут быть использованы в качестве альтернативного варианта ИП в схемах второго ряда (Условная рекомендация, низкое качество доказательств).
• Сочетание RAL +LPV/r могут быть использованы в качестве альтернативной схемы АРТ второго ряда (условная рекомендация, низкое качество доказательств).

год)
LPV/r у пациентов без опыта терапии его длительный прием (192

нед) в 32% случаев приводил к появлению НЯ 3-4 степени тяжести, требовавших коррекции терапии (36% - НЯ 2-4 ст.тяжести)1
В случае развития НЯ на фоне приема LPV/r (32-36% пациентов на 1ой линии АРТ) следует исключить весь класс ингибиторов протеазы и изменить терапию с класса ИП на ННИОТ: предпочтительны EFV и RPV-содержащие схемы2.
EFV продемонстрировал большую эффективность при применении у пациентов без опыта терапии, по сравнению с LPV/r (86% пациентов с неопределяемой ВН в группе EFV vs 69% в группе LPV/r соответственно, (p = 0.014)) 2

1. Orkin et al. HIV Med. 2013 Jan;14(1):49-59. doi: 10.1111/j.1468-1293.2012.01060.x. Epub 2012 Oct 23 2. Andersson et al. Scand J Infect Dis. 2013 Jul;45(7):543-51 3. Walmsley et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009 Apr 1;50(4):367-74. 4. WHO THE USE OF ANTIRETROVIRAL DRUGS FOR TREATING AND PREVENTING HIV INFECTION 5. Becker et al. Expert Opin Pharmacother. 2004 Sep;5(9):1995-2005 6. Cahn et al. Lancet. 2013 Aug 24;382(9893):700-8 7. Katlama et al. AIDS. 2009 Nov 13;23(17):2289-300 8. Bánhegyi D, et al. 9th ICDTHI 2008. Abstract P22 9. Girard PM et al. HIV Med 2012; 13(7): 427-435

САКВИНАВИР

ЭФАВИРЕНЗ

ФОСАМПРЕНАВИР

ЭФАВИРЕНЗ

РАЛТЕГРАВИР

ЭТРАВИРИН

ДАРУНАВИР

ЭТРАВИРИН

SQV/r -> EFV (до 40% в год)
Наиболее частыми зафиксированными НЯ у пациентов, принимавших SQV/r, были расстройства ЖКТ (17%), бронхит (6%), диарея (7%), головная боль (2%), тошнота (6%) и инфекции верхних дыхательных путей (2%). До 40% пациентов могу испытывать НЯ на фоне приема SQV/r3
При смене терапии с SQV/r следует рассматривать смену класса и назначение ННИОТ (EFV, RPV)
SQV/r отсутствует в рекомендациях ВОЗ 2016 в схемах терапии первой линии 4

FMV/r -> EFV (до 29% в год)
Наиболее частыми зафиксированными НЯ у пациентов, принимавших FMV /r, были расстройства ЖКТ (23%), сыпь (3%), головная боль (3%), а также выраженные нарушения липидного профиля. Таким образом, до 29% пациентов могу испытывать НЯ на фоне приема FMV/r, что потребует смены терапии 5.

Схемы переключения

Клиническое обоснование переключения

Клиническое обоснование схем переключений

RAL-> ETR (до 4% в год)
Согласно крупному международному исследованию SAILING из 361 пациентов, принимавших RAL, у 4% возникли НЯ, которые привели к прекращению терапии или смерти 6. ). Учитывая, что при смене терапии выбор следует делать с учетом не только профиля безопасности, но и эффективности после неудачи на ННИОТ или ИП, оптимальным вариантом переключения с целью купирования НЯ может быть назначения этравирина, эффективного и безопасного для таких пациентов7

DRV> ETR (до 30 % в год)
Согласно данным рандомизированного контролируемого исследования TITAN при применении DRV/r наблюдалось увеличение уровней ТГ на 31%, ОХ на 12%, ЛПНП на 10%8. Влияние ETR на липидный профиль сопоставимо с плацебо 9 . К 192 неделе наблюдения НЯ 3-4 степени тяжести развились у 30% пациентов, принимавших DRV/r 1

TDF (до 30% в год)
Известно, что на фоне приема зидовудина

тяжелая анемия (ст. тяжести 3 и выше, гематокрит <0.24) развивается у 30% пациентов; тяжелая нейтропения (ст. тяжести 3 и выше, количество нейтрофилов <0.75 * 109/л) – у 37% 1.

ТЕНОФОВИР

ЛАМИВУДИН

ТЕНОФОВИР

АБАКАВИР

ЛАМИВУДИН

Схемы переключения

Клиническое обоснование переключения

Клиническое обоснование схем переключений

ZDV/3TC -> ZDV + 3TC (до 30% в год)1
На фоне терапии ламивудином больных с сочетанной инфекцией гепатита В может быстро сформироваться резистентность вируса гепатита В к ламивудину. Также существует риск обострения гепатита В после отмены ламивудина 2

D4T -> TDF (до 17% в год)
У пациентов, принимающих ставудин в течение 96 недель уровень ТГ повысился на 103 мг/дл от начального уровня, тогда как у пациентов, принимающих тенофовир за аналогичный период времени уровень ТГ повысился на 5 мг/дл. Уровень ЛПНП в группе ставудина повысился на 82% выше, по сравнению с группой тенофовира 10% пациентов в группе ставудина потребовалось назначение препаратов, снижающих уровень липопротеидов, тогда как это значение в группе тенофовира составило 2%5
Согласно данным крупного когортного исследования (n=3910) 10,8% (D4t 30 мг) и 16,9% (D4t 40 мг) пациентов остановили приём ставудина в течение 12 месяцев после начала терапии6.

ABC/3TC -> ABC + 3TC (???)
В рандомизированном, слепом исследовании (n=1858) у ВИЧ-инфицированных АРТ наивных пациентов с исходной вирусной нагрузкой более 100 000 коп/мл значительно быстрее наступала вирусологическая неудача или первое нежелательное явление, если они принимали комбинацию абакавир/ламивудин, а не тенофовир/эмтрицитабин в сочетании с ИП/р или ННИОТ. Повышение вирусной нагрузки было зафиксировано у 14% пациентов в группе «абакавир/ламивудин» по сравнению с 7% группой «тенофовир/эмтрицитабин 3
У супрессированных пациентов без ограничений по остальным компонентам тенофовир снизил уровень общего холестерина (ОХ) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), в то время как на абакавире эти показатели остались неизменными4
. Согласно данным исследования ZODIAC 9% пациентов прекратили приём ABC по причине НЯ в группе приёма 1 раз в день и 7% в группе дважды в день соответственно7.

1. Moore et al. Arch Intern Med. 1991 May;151(5):981-6 2. Кристиан Хоффман. Лечение ВИЧ инфекции 2011 стр 666. 3. Sax et al. N Engl J Med. 2009 Dec 3;361(23):2230-40. 4. Moyle et al. AIDS. 2006 Oct 24;20(16):2043-50. 5. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston, Mass, Feb 10-14, 2003 6. Mhairi Maskew et al Effectiveness and safety of 30 mg versus 40 mg stavudine regimens: a cohort study among HIV-infected adults initiating HAART in South Africa Journal of the International AIDS Society201215:13 7. 43rd ICAAC Meeting Chicago, Sept 13-17, 2003 8. http://www.natap.org/2000/oct/summer2000_newsletter/abacavir_101800.htm

ВОЗ, и российскими рекомендациями при назначении антиретровирусной терапии (АРТ) пациентам,

ранее не получавшим лечения, а также пациентам, нуждающимся в смене схемы АРТ позволит оптимизировать расходы на обеспечение ЛС в условиях ограниченного бюджета.

Источник: http://regulation.gov.ru/projects#npa=56312

Заключение