Коматозні стани. Лікування цукрового діабету

ендокринології з курсом ЛФК і СМ

призводить до гіперглікамії, кетонемії і ацидозу.
Виникає – у 25% вперше

виявлених хворих з діабетом, а в дітей до 4 років – у 40%.
У 1% хворих ДКА ускладнюється набряком мозку.
Рівень глюкози, як правило високий, тільки у 8% випадках < 15 ммоль/л

фоні відносного або абсолютного дефіциту інсуліну, розвивається за декілька годин

або днів.
А) У хворих з перше виявленим цукровим діабетом дефіцит викликаний деструкцією β – клітин.
Б) У хворих, які отримують інсулін причинами ДКА можуть бути:
неправильне лікування (призначення недостатніх доз інсуліну)
порушення режиму інсулінотерапії (пропуск ін’єкцій, неякісний інсулін)
збільшення потреби в інсуліні при інтеркурентних інфекційних і неінфекційних захворюваннях, травмах, операціях, застосування деяких медикаментозних середників (естрогени, глюкокортикоїди)

ДКА (ДКА ІІ, прекома)
ступор або оглушеність, коли збудливість і роздратованість

змінюється сонливістю. Основне –порушення уваги.
сомналентність – торпідність, сонливість, зникає інтерес до навколишнього.
сопор – стан глибокого сну, або ареактивності. Можна вивести зі сну тільки з використанням сильних подразників. На запитання відповідає незрозуміло, односкладно або жестами.
Стадія діабетичної кетоацидотичної коми (ДКА ІІІ). Стан, при якому хворого неможливо розбудити жодними подразниками.
В ранній стадії коми рефлекси збережені або підвищені, а пізніше зникають.

апатія, хворий
не може адекватно відповідати на запитання
2-а стадія: реакції

уповільнені, неадекватні, контакт
із хворим утруднений, рефлекси збережені
3-я стадія: сопор, сухожилкові рефлекси знижені, вітальні
рефлекси (ковтальний, зіничний, рогівковий) збережені
4-а стадія: повна втрата свідомості, випадіння сухожилкових
рефлексів, вітальні рефлекси послаблені

Ураження органів дихання

Дихання типа Куссмауля, запах ацетону
в повітрі, що видихається

Ураження серцево-судинної системи

АТ↓ або N; пульс частий, слабкий; порушення
ритму (гіпокаліемія)

блювота,
біль в животі, (іноді “гострий живіт”)
Зміни шкіри
Шкіра суха, тургор

знижений, температура знижена,
риси обличчя загострені

Очні яблука

Тонус очних яблук знижений, зіниці звужені,
збіжна або розбіжна косоокість

Ураження м'язів

Гіпотонія

Ураження нирок

Поліурія, яка змінюється олігоурією або анурією

Стартова доза 10 од інсуліну короткої дії в/в струйно на

20,0 мл.фіз.р-ну і 10 од інсуліну короткої дії в/м , Дальше щогодини по 10 Од в/в під контролем глікемії до зменшення цукру крові на половину. При глікемії <11 моль/л інсулін п/ш по 6 Од через 4 год.
Режим регідратації – 0,9% NaCl розчин Рінгер-Лока, ацисоль, дісоль, 5% глюкоза
Вводимо 5-6 л рідини за добу, враховуючи гемодинаміку (ЦВТ, вік хворого та супутню патологію). Темп регідратації: 1 год. – 1л, наступні 2 год.-1 л, наступні 3 год.-1л.
Режим корекції електролітів – калій через 3-4 год від початку інсулінотерапії
якщо > 6 ммоль/л або є анурія корекцію не проводять
якщо < 3 ммоль/л – 3 г калію на годину (КCl-3%)
від 3 до 4 ммоль/л – 2г калію на годину
від 4 до 5 ммоль/л – 1 г калію на годину
> 5 ммоль і при свідомості припиняють в/в введення і дають калій пити
Боротьба з ацидозом
при рН < 7 – 4% гідрокарбонат натрію (2,5 % 200,0 або трісамін) із розрахунку 2 мл на 1 кг маси тіла до нормалізації рН (7,34-7,36), до зникнення дихання Куссмауля.
Симптоматична терапія (карбоксилаза, аскорбінова кислота, плазма, антибіотики)

різко знижений, риси обличчя зогострені
Очні яблука м'які
Епілептиформні судоми
Гарячка (у

30% хворих)
Задишка (але немає дихання Куссмауля!)
Пульс частий, слабкого наповнення, аритмічний
Серцеві тони ослаблені
Артеріальний тиск різко знижений
Живіт м'який, безболісний
Різноманітні неврологічні прояви
Тромбози артерій та вен
Олігурія та гіперазотемія
Лабораторні дані:
гіперглікемія (30 ммоль/л і більше);
гіперосмолярність (400-500 мосм/л);
гіпернатріємія (більше 150 ммоль/л);
↑ сечовини крові;
клін.ан.крові: ↑Нb, ↑Нt, лейкоцитоз;
клін.ан.сечі: глюкозурія, альбумінурія, відсутність ацетону

при кетоацидозі,
тільки NaСl – 0,45%
Корекція гіпокаліємії аналогічно як при

кетоацидозі

Профілактика тромбозів

Профілактика набряку головного мозку

Оксигенотерапія

Симптоматична терапія

Гепарин 5000 ОД 4 рази на день п/ш або в/м

50% дексазон 8 мг на добу, манітол1-2 г/кг

Серцеві глікозиди, антибіотики за показанням

слабкого
наповнення, іноді аритмічний
Руховий неспокій
Лабораторні ознаки
↑ молочної кислоти в

крові (більше 2 ммоль/л),
помірна гіперглікемія (12-16 ммоль/л) або нормоглікемія,
↓ резервної лужності (менше 50%),
↓ бікарбонатів крові (менше 2 ммоль/л),
зсув рН в кислусторону, глюкозурія, відсутність ацетонурії

гіпотонії
Гемодіаліз
Оксигенотеріпія
Плазмозамінники, гідрокортизон по 250-500 мг
Проводиться навіть при нормоглікемії:

в/в 6-8,
ОД інсуліну в 500 мл 5 % р-ну глюкози

1% р-н метиленового синього 50-100 мл
(2,5 мг на 1 кг ваги хворого)

При рН<7 – в/в 1-2 л 2,5% бікарбонату натрію
(340 мл 2,5% р-ну на годину), припиняють введення при рН=7

та АТ нормальні
Дихання звичайне, немає запаху ацетону
Живіт безболісний, ненапружений
Лабораторні

дані:

Гіпоглікемія(менше 3 ммоль/л),
аглюкозурія, відсутність ацетону в сечі

По мірі прогресування коми та утягування в процес
довгастого мозку спостерігається арефлексія, зниження
тонусу м'язів, зупиняється рясне потовиділення,
порушується дихання (типу Чейн-Стокса), падає АТ,
порушується ритм серця, настає зупинка дихання

головного мозку
Покращення метаболізму глюкози
Оксигенотерапія
Симптоматична терапія
Струминно 40% 20-40-60 мл

(до відновлення свідомості);
далі в/в краплинно 5% р-н

По 1 мл 1% р-ну в/м

Адреналін 0,5-1,0 мл 0,1 % р-ну п/ш;
Гідрокортизон 150-200 мг в/в або в/м

В/в 5-10 мл 25% р-ну сульфату магнія

В/в краплинно р-н манітолу 15-20% (0,5-1,0г на 1 кг ваги тіла)

Серцеві та судинні засоби

Кокарбоксилаза 100 мг, аскорбінова к-та 5 мл 5% р-ну

цукрового діабету.
Досягнення працездатності.
Підтримка нормальної маси тіла.
Профілактика гострих та хронічних інфекцій
Дієтотерапія

– базовий лікувальний метод при цукровому діабеті незалежно від типу, тяжкості і тривалості захворювання.

Основні принципи дієтотерапії:
- Фізіологічне співвідношення кількості білків, жирів і вуглеводів (білків – 15-20%, жирів – 25-30%, вуглеводів – 50-60%);
Розрахунок енергетичної цінності добового раціону з врахуванням віку, характеру роботи і маси тіла;
Підтримання нормальної маси тіла;
Виключення легкозасвоюваних вуглеводів, стабільний режим харчування.
Розрахунок хлібних одиниць
1 хлібна одиниця = 10-12 г вуглеводів
(скибка хліба) 1-1,5 од інсуліну

містка.
Стимулює ключові ферменти гліколізу.
Покращує синтез глікогену, білка з амінокислот.
Пригнічує ліполіз,

посилює ліпосинтез.
Пригнічує глюконеогенез з амінокислот.

ефекту
від пероральних
цукрознижуючих
засобів
Значна
декомпенсація
ІНЦД
Інфекційні
захворювання
Тяжкі ураження
печінки,

шкіри

Вагітність,
пологи

Кетоацидоз

Прекома,
кома

Нефропатія
ІІІ ст., ХНН

Виснаження
хворого

дії через півгодини, максимум дії-третя година, тривалість 6-8 год.
Середньої тривалості:

Монодар Б (Україна).
Початок дії через 1 годину, максимум дії 6-7 година, тривалість 12 год.
Довготривалої дії: Монодар-Ультралонг (Україна).
Початок дії через 1-1,5 години, максимум дії 12-13 година, тривалість 24-30 годин.
Людські: 1 мл. – 100 Од.
Короткої дії: Хумодар R (Україна), Фармасулін Н (Україна).
Середньої тривалості: Хумодар B (Україна), Фармасулін НNP (Україна).
Аналоги інсуліну: 1 мл. – 100 Од.
Короткої дії: Новорапід (Данія), Епайдра (Німеччина)
Довготривалої дії: Левемір (Данія), Лантус (Німеччина)
Розрахунок добової дози
За рівнем глюкози в крові – концентрацію глюкози в ммоль/л подвоюємо.
За рівнем глюкози в сечі – кожні 4 гр. глюкози 1 Од інсуліну.
За масою тіла – 0,5 Од на 1 кг.

0,005 2-3р. на день
Гліквідон (Глюренорм,

Німеччина) 0,03 2-3р. на день
Гліклазид (Діабетон, Франція) 0,08 1 р. на день,
якщо > 0,08 2р. на день
Гліпізід (Мінідіаб, Італія) 0,005, якщо до 0,015 – 1р. на день,
якщо > 0,015 – 2р. на день
ІІІ генерація: Глімепірид (Амаріл, Німеччина) 2, 4, 6 мг 1р. на день.
Гліклазід (Діабетон МR, Франція) 0,030 1 р. на день,
2. Похідні бензойної кислоти: Репаглінід (Новонорм, Данія) 1, 2, 3, 4 мг,
прийом перед вживанням їжі.
3. Похідні інсулотропної амінокислоти: Натеглінід (Стариск, Швейцарія) 0,06,
прийом 3р. на день перед їдою.
4. Тіазолідондіони: Розіглітазон (Авандія) 2, 4, 8 мг, 1р. на день, Піоглітазон (Піоз, Піоглар)
5. Бігуаніди: Метформін, Діаформін, Глюкофаж, Сіофор 500, 850, 1000 мг 2-3р. на день.
6. Препарати, сповільнюючі всмоктування вуглеводів:
Акарбоза (Глюкобай) 0,05, 0,1 г, 3р. з їдою.

інсулінових
рецепторів
Мають
позитивний
трофічний вплив
на β-клітини
Потенціюють
дію ендогенного

інсуліну

Зменшують
секрецію
контрінсулярних
гормонів

Блокують
глюконеогенез

Стимулюють
зв'язування
інсуліну
з рецепторами

РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ДО
ПРЕПАРАТІВ
СУЛЬФОНІЛСЕЧОВИНИ
ІНСУЛІНО-
РЕЗИСТЕНТНІСТЬ
АЛЕРГІЯ ДО ІНСУЛІНУ
АБО ДО ПРЕПАРАТІВ
СУЛЬФОНІЛСЕЧОВИНИ
КОМБІНОВАНА

ТЕРАПІЯ ПРИ
ЛАБІЛЬНОМУ
ПЕРЕБІГУ

(дієта,
фіз.навантаження) – метформін 500-2000мг/добу
(єдиний цукропонижуючий препарат,
який

дозволено застосовувати у дитячому віці).”

Протоколи надання медичної
допомоги дітям за
спеціальністю “Дитяча
ендокринологія”
Наказ МОЗУ від 27.04.06 № 254

ускладення ЦД (кетоацидоз, кома)
Хірургічні втручання, травма, шок
Гіпоксичні стани (серцева(ФВ меньше40%),

серцево-легенева недостатність, анемія, інфекційні захворювання)
Вагітність, період лактації
Молочно-кислий ацидоз в анамнезі
Гострі та хронічні захворювання печінки (ПІДВИЩЕННЯ АСТ,АЛТ В 3 РАЗИ), нирок з порушенням їх функцій (КРЕАТИНІН ВИЩЕ 136 МКМОЛЬ/Л У ЧОЛ., 125МКМОЛЬ/Л У ЖІН., ШКФ МЕНЬШЕ 60 МЛ/ХВ.)
Зловживання алкоголем, алкоголізм