Коми филиал Кировской государственной медицинской академии IV Курс “

организация здравоохранения”

Э.В.

ТМО
2. ПМП в поликлиническом звене.
3. Организация преемственности в работе поликлиники

и стационара.
4. Стационар, организация работы. Основные показатели деятельности.
5. Вопросы реформирования стационарной помощи.

собой сложную систему, включающую все виды оказываемой медицинской помощи и

различные типы организаций государственного, муниципального и частного сектора здравоохранения страны. Лечебно-профилактическая помощь подразделяется на: внебольничную, стационарную (больничную) и санаторно-курортную.
Лечебно-профилактическая помощь различается также по особенности организации помощи отдельным социальным группам населения: городским и сельским жителям; рабочим промышленных предприятий; детям, беременным женщинам.

(осуществляется лицами с законченным высшим медицинским образованием)
- доврачебной (оказывается лицами

со средним медицинским образованием: фельдшером, медицинской сестрой, акушеркой).
В государственной и муниципальной системе здравоохранения она оказывается в ЛПУ и на дому по месту жительства.

экономической реформы, работы ЛПУ в условиях ОМС, необходимо рассматривать каждое

ЛПУ, как учреждение со сложной социально-экономической системой, состоящей из совокупности взаимосвязанных неоднородных элементов (подсистем), выполняющих разнообразные функции. Средства, которыми оно располагает, и экономические процессы, происходящие в нем, должны отображаться через систему экономических показателей, на основе которых должны быть обеспечены анализ и планирование, в т.ч. и финансовых средств, обеспечивающих деятельность ЛПУ.

общим показателям здравоохранения:
- заболеваемость
- структура коечного фонда, использование коек в

целом и по профилям
- длительность пребывания больного в стационаре
- характер заболеваемости среди госпитализированных
- хирургическая активность
- больничная летальность
- количество посещений на 1 жителя в год
- количество обслуженных на дому
- количество диспансерных больных на 1 врачебную должность
- и т.д.

коечным фондом
- обеспеченность населения врачами и средним медицинским персоналом
- штаты

и их укомплектованность
- среднее число работы койки в году
- объем и уровень госпитализации
- средняя стоимость содержания 1 койки в году
- стоимость одного посещения и одного пролеченного в стационаре
- стоимость одного койко-дня.

организационных подсистем:
Функциональные подсистемы отражают содержание лечебно-профилактического процесса
Организационные – представляют форму

их функционирования.
Функциональные подсистемы:
- технологическая
- экономическая
- социальная
Организационные подсистемы:
- отделения стационара
- амбулаторно-поликлинические
- параклинические подразделения
и т.д.

выражает содержание ЛПУ как производственной системы и представляет собой совокупность

ресурсов, технологии и организации, взаимодействие которых обеспечивает лечебно-профилактическую деятельность.
Экономическая подсистема представляет совокупность элементов экономического механизма хозяйствования, осуществляет связь подсистем с внешней средой и внутри ЛПУ.
Социальная подсистема – это коллектив предприятия и элементы его функционирования и развития.
Организационные подсистемы представляют форму функционирования технологической, экономической и социальной подсистем.
Организационные подсистемы представляют форму функционирования технологической, экономической и социальной подсистем.

подход к сущности ЛПУ в современных условиях правомерно охарактеризовать следующим

образом:
«ЛПУ – сложная, динамическая социально-экономическая система, представляющая планомерно организованное и относительно обособленное, самостоятельно функционирующее звено непроизводственного сектора экономики, на котором осуществляется лечебно-профилактическая деятельность с целью обеспечения системы общенародных, коллективных и личных экономических интересов, характеризующаяся технологическим и организационным единством и социально-экономическими связями».

учреждения являются ведущими в системе организации первичной медико-санитарной помощи, которая

оказывается широкой сетью амбулаторий и поликлиник, входящих в состав больниц, самостоятельными городскими поликлиниками, МСЧ и сельскими врачебными амбулаториями, диспансерами, женскими консультациями, здравпунктами и Фапами.
Основными средствами медицинских учреждений, оказывающих внебольничную помощь городскому населению, являются поликлиники.

на следующие группы:

численностью населения свыше 400 000 человек создаются диагностические и консультативно-диагностические центры.

Почти 30 лет назад был предложен так называемый Ивановский метод амбулаторно-поликлинической помощи, согласно которому создавались акушерско-педиатрические-терапевтические комплексы (АПТК), в некоторых регионах ТМО.
Это был первый шаг на пути к семейной медицине, т.к. три врача указанных специальностей могли оказывать первичную помощь семье.
Однако на современном этапе стоит новая задача, как сделать из этих трёх врачей одного, но с широким объемом знаний врача общей практики.

принципы работы городской поликлиники по медицинскому обслуживанию населения:
1. Участковый принцип

со свободой выбора врача.
2. Преемственность и взаимосвязь в лечебно-профилактической деятельности.
3. Принцип активного диспансерного наблюдения за здоровьем обслуживаемого населения.

свободой выбора врача.
До введения ОМС основным принципом организации лечебно-профилактической помощи

являлся участково-территориальный принцип. Согласно нормативам численности населения на участке (1600-1700 человек), участковый врач должен обслуживать население определенной территории, вести прием и оказывать помощь на дому.
Отсюда задачи участкового врача:
- устанавливать динамику здоровья постоянного контингента населения участка (демографический состав, показатели заболеваемости, инвалидности)
- изучать условия жизни, семейные и психологические факторы, влияющие на здоровье
- организовывать санитарно- противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия на своём участке
- иметь хороший психологический контакт с населением.

временем превратился, по существу, в участкового терапевта с акцентом на

лечение и профилактику преимущественно терапевтической патологии, что привело к снижению его квалификации как врача широкого профиля.
Существенным недостатком территориально-участкового принципа было отсутствие свободы выбора лечащего врача.
Смена социально-экономических, политических приоритетов в стране, ориентация здравоохранения на рыночные отношения позволили обеспечить каждому гражданину РФ право выбора врача и ЛПУ.
В амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждениях могут быть организованы врачебные участки: терапевтический; врача общей практики, семейного врача, комплексный терапевтический участок.

на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского

персонала составляет:
- на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте
- на участке врача общей практики - 1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
- на участке семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения;
- на комплексном терапевтическом участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.
Комплексный терапевтический участок формируется из населения врачебного участка амбулаторно-поликлинического или стационарно-поликлинического учреждения с недостаточной численностью прикрепленного населения (малокомплектный участок) или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом амбулатории и населения, обслуживаемого фельдшерско-акушерскими пунктами (фельдшерскими пунктами).

в лечебно-профилактической деятельности.
Этот принцип заключается в единстве подходов к решению

медицинских проблем на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи пациентам как внутри конкретного учреждения, так и между различными ЛПУ.
3. Принцип активного диспансерного наблюдения за здоровьем обслуживаемого населения.
В период реформирования всей системы охраны здоровья населения изменились приоритеты в деятельности поликлиники в сторону профилактики заболеваний, инвалидности и смертности (вторичная и третичная профилактика).

Профилактическая работа поликлиники осуществляется по следующим направлениям:
1. Проведение профилактических медицинских

осмотров декретированных контингентов (по списку) в соответствии с договорами.
2. Проведение профосмотров контингентов с факторами риска (группы риска) с использованием скрининг методов.
3. Диспансерное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями, инвалидами и лицами особого социального статуса (воины-интернационалисты, участники ВО войны, герои РФ и т.д.) путем активного проведения комплекса профилактических мероприятий.

практическом здравоохранении лечащие врачи, прежде всего, осуществляют отбор контингента для

постановки на «Д» учет. Существует ряд инструктивно-методических и нормативно-правовых актов, определяющих порядок постановки на учет больных в зависимости от нозологической формы.
При отборе лечащий врач определяет:
1) оценку состояния здоровья путем сбора объективных и субъективных данных
2) обоснование и определение группы «Д» наблюдения
3) разрабатывает мероприятия по предупреждению рецидивов инвалидности и смертности
4) оформление необходимой документации

врач, замы по лечебной, клинико-экспертной работе, по АХЧ, по экономике,

также главная медсестра.
2. Регистратура.
3. Отделение профилактики, куда входят:
- кабинет доврачебного приема
- смотровой кабинет
- кабинет организации и контроля за диспансеризацией населения
- кабинет гигиенического воспитания (санпросвет).
4. Собственно лечебные клинические отделения и кабинеты.
5. Вспомогательные диагностические отделения (Rg, лаборатория, ООРД, центральная операционная).
6. Кабинет медицинской статистики (информации).
7. Административно-хозяйственная часть.

справок, листов нетрудоспособности и других документов; справочно-информационная служба; кабинет (стол)

приема вызовов на дом.
По форме работы: - централизованная
- децентрализованная
- самозапись к врачу.
Основные функции и задачи:
1. распределение потока обратившихся для приема в кабинеты п/к и для обслуживания на дому
2. хранение медицинской документации и медицинской информации об обслуживаемых контингентах
3. оформление правовых документов
4. информирование населения о графике работы врачей, наличии и объеме предоставляемых услуг.
Регистратура городской поликлиники находится в непосредственном подчинении руководителя поликлиники.

профилактики.
Отделение профилактики возглавляется заведующим, который подчинен непосредственно главному врачу амбулаторно-поликлинического

учреждения (заведующему поликлиническим отделением). В отделение профилактики входят:

и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. Кабинет доврачебного приема

входит в состав отделения профилактики поликлиники, а там, где оно отсутствует, действует как структурное подразделение поликлиники. Для работы в кабинете назначаются наиболее опытные медицинские сестры. В своей деятельности работники кабинета доврачебного приема подчиняются заведующему отделением профилактики, а при отсутствии такой должности - главной медицинской сестре. Кабинет доврачебного приема размещается в непосредственной близости от медицинской регистратуры и проводит свою работу в тесном контакте с ней.
Основными задачами кабинета являются:
- прием больных для решения вопроса о срочности направления к врачу;
- направление на лабораторные и другие исследования больных, которые в день обращения не нуждаются во врачебном приеме;
- проведение антропометрии, измерение артериального и глазного давления, температуры тела и др.;
- заполнение паспортной части посыльного листа во МСЭК, санитарно - курортной карты, данных лабораторных и других функционально - диагностических исследований перед направлением во МСЭК, на санаторно-курортное лечение, оформление справок, выписок из индивидуальных карт амбулаторного больного и др.;
- участие в организации и проведении профилактических медицинских осмотров.
Кабинет доврачебного приема обеспечивается необходимым медицинским оборудованием, инструментарием и установленными формами бланков направлений на исследования, посыльных листов во МСЭК, санаторно-курортных карт и др. Посещаемость учитывается в журнале посещений кабинета.

осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья

населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.
Диспансеризация включает:
- ежегодный медицинский осмотр всего населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований;
- дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов диагностики;
- выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию заболеваний;
- выявление заболеваний в ранних стадиях;
- определение и индивидуальную оценку состояния здоровья.

результате ежегодной диспансеризации и последующего дообследования выделяются следующие группы:
I

- здоровые - лица, не предъявляющие никаких жалоб и у которых в анамнезе и во время осмотра не выявлены хронические заболевания или нарушения функции отдельных органов и систем; среди них лица с так называемыми "пограничными состояниями", нуждающиеся в наблюдении (т.е. лица, у которых выявлены незначительные отклонения от установленных границ нормы в величинах АД и прочих физиологических характеристик, не влияющие на функциональную деятельность организма) (Д-I);
II - практически здоровые - лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое заболевание, но не имеющие обострений в течение нескольких лет (Д-II);
III - больные, нуждающиеся в лечении, - лица с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями трудоспособности; лица с субкомпенсированным течением заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности; с декомпенсированным течением, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности (Д-III).

медицинской статистики (информационно-статистическая служба) осуществляет:
1. организацию статистического учета и

документооборота ЛПУ в соответствии с приказом МЗ РФ и инструктивно-методическими указаниями
2. сбор, систематизацию, статистическую обработку учетно-отчетных данных.
3. участие в шифровке информации в соответствии МКБ 10.
4. контроль за правильностью ведения и заполнения статистической документации, достоверностью данных годового отчета подразделений
5. расчет статистических показателей оценки деятельности ЛПУ
6. составление итогового годового статистического отчета ЛПУ
7. участие в проведении и организации инструктивно-методических семинаров по медицинской статистике в структурных подразделениях ЛПУ.

роль играет заведующий отделением.
Он назначается не менее чем при

9 врачебных должностях в терапевтическом и 8 – в хирургическом отделении.
Если врачей меньше, функции зав. отделением выполняет один из специалистов.
Зав. отделением поликлиники не может заниматься только организаторской работой, он должен периодически участвовать в приемах больных в отделении и посещать больных на дому.

поликлинике имеется следующая учетно-отчетная документация.
- медицинская карта амбулаторного больного
- статистический

талон для регистрации заключительного диагноза
- экстренное извещение об инфекционном заболевании
- талон на прием к врачу
- книга записи вызовов врача на дом
- дневник работы врача
- контрольная карта диспансерного наблюдения
- список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру
- сводная ведомость заболеваний, подлежащих «Д» наблюдению
- листок нетрудоспособности
- талон направления на госпитализацию и на консультацию
- врачебное свидетельство о смерти
- журнал учета инфекционных заболеваний
- журнал для записи заключений ВКК
- книга регистрации листка нетрудоспособности
- рецепты (взрослый, детский)
- рецепты на наркотические вещества
- рецепты на получение лекарств бесплатно и по льготам.

современной городской поликлиники в системе ОМС невозможно без информационных систем

и технологий на базе персональных компьютеров.
Работа с информационной системой в поликлинике предполагает документальный обмен между специалистами.
Выделяют несколько производственных уровней взаимодействующих между собой:
- врачебный (лечебно-профилактический)
- статистический (информационно-аналитический)
- экспертный (контроль, программирование)
- экономический (расчет тарифов, стоимости труда и его оплаты).

является врачебной и осуществляется в учреждениях, специально предназначенных для этой

цели.
Стационарная медицинская помощь оказывается в основном при заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных методов обследования, лечения с использованием современной медицинской техники, оперативных вмешательств, постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.

дифференцируются по различным признакам:
1. По административно-территориальному положению: областные, краевые, окружные,

республиканские, городские, районные, сельские, участковые.
2. По ведомственной принадлежности: МЗ, министерства путей сообщения, министерства обороны и т.д.
3. По профильности: многопрофильные и специализированные
4. По порядку госпитализации: больницы скорой медицинской помощи, для плановой госпитализации, для общей (смешанной) госпитализации.
5. По степени интенсивного наблюдения и ухода: интенсивного лечения, восстановительного лечения, долечивания, сестринского ухода, медико-социальной помощи.
6. По регламенту организации работы: детские и для взрослых, объединенные с ССП, объединенные с п/к.
7. По виду собственности: государственные, муниципальные, унитарные предприятия, частные организации и др.

также
в стационарах диспансеров: кардиологических, кожновенерологических, наркологических, онкологических, психоневрологических, противотуберкулезных,

трахоматозных, эндокринологических;
в учреждениях здравоохранения особого типа: лепрозориях, хосписах, в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

чем на 50% с целью преподавания высшими медицинскими образовательными учреждениями

или в научных целях, являются клиническими учреждениями.
Любая больница (без поликлиники) по функциональному назначению имеет 4 сектора:
- управление
- клинический
- лечебно-диагностический
- хозяйственный.

на правах единоначалия. Имеет заместителей по медицинской части, клинико-экспертной работе,

оргметод работе, по АХЧ, экономике, по ГО и ЧС, по кадрам, главную медицинскую сестру.
В соответствии с международным стандартом больница общего типа должна располагать 600-800 койками или меньше, но не менее 300-400 коек. Это позволяет организовать лечение больных по 5-7 профилям.

обеспечивающих круглосуточное дежурство по экстренной помощи. Приемное отделение БСМП имеет

теплый тамбур гараж, регистратуру, ряд кабинетов врачей специалистов, процедурные, перевязочные, комнаты санитарной обработки, справочную и помещение для родственников. Могут быть экспресс-лаборатории, Rg - кабинет, кабинет УЗИ и др.
Больные и пострадавшие, находящиеся в угрожающем жизни состоянии, минуя общебольничное приемное отделение, поступают прямо в реанимационное отделение или в специализированное отделение с ПИТ.
Все остальные больные поступают через приемное отделение, которое должно быть рассчитано на два потока как минимум: поток больных, доставляемых бригадой СМП и поток, направленных поликлиникой и поступающих самотеком.
Когда больница дежурит по экстренной помощи, в приемном отделении работает бригада врачей: хирург, травматолог, терапевт, рентгенолог. Врачи других специальностей дежурят в профильных отделениях.

должны быть:
- % совпадения диагнозов приемного отделения с клиническими
- профильность

госпитализации больных
- показатель обоснованности госпитализации
- средняя длительность пребывания больного в приемном отделении.

вид профессиональной деятельности междисциплинарного характера, направленной на оказание медико-реабилитационной, правовой,

психологической, педагогической и социально-бытовой помощи определенному контингенту населения: пожилым, инвалидам, больным, страдающим социально значимой патологией, включая онкологические, психические болезни, наркоманию и др.
Приказом МЗ РФ от 7.09. 2005 г. № 627 «О номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» определена сеть учреждений по оказанию медико-социальной помощи в системе здравоохранения.

оказания специализированной стационарной и консультативно-диагностической помощи населению пожилого и старческого

возраста.
2. Госпитали ветеранов войны.
3. Дома (отделения) сестринского ухода – создаются для улучшения медицинской и социальной помощи больным пожилого, старческого возраста, одиноким, инвалидам и другим, страдающим хроническими заболеваниями и нуждающимся в поддерживающем лечении (средняя длительность пребывания 50-100 дней).
4. Хоспис – учреждение особого типа, преимущественно предназначенное для инкурабельных онкологических больных с целью обеспечения им поллиативного лечения, ухода, психосоциальной реабилитации, психологической поддержки.
Медицинская помощь и квалифицированный уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Дотации (оплата) со стороны родственников или больных запрещаются. Не запрещаются благотворительные пожертвования. Хоспис является бюджетным учреждением, не занимается коммерческой и хозрасчетной деятельностью.

субъектов, формирование элементов рыночной инфраструктуры, договорных отношений в отрасли, сужение

сферы государственного воздействия на развитие процессов производства и распределения материальных благ требует новых подходов к использованию правового и финансового механизма управления здравоохранением.
Это в свою очередь определяет необходимость поиска новых подходов к понятиям «ЛПУ».

реформ в системе здравоохранения является:
- перенос внимания на отдачу от

имеющегося кадрового материально-технического потенциала (эффективность ЛПУ)
- перевод системы на интенсивный путь развития
- совершенствование внутриотраслевых и межучережденческих связей.

ПМСП:
1. Законодательное закрепление за государственными, муниципальными, амбулаторно-поликлиническими учреждениями статуса самостоятельного

юридического лица с сохранением приоритета некоммерческой деятельности
2. Разработка и внедрение системы мониторинга за состоянием здоровья населения на догоспитальном этапе
3. Увеличение ресурсного обеспечения поликлиники в т. ч.
- переход на принцип подушевого финансирования с элементами гонорарного метода оплаты отдельных видов услуг
- разработка и внедрение взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги.
4. Разработка и внедрение в практику стандартов оказания МП
5. Поэтапный переход к оказанию ПСМП по принципу ВОП

развитие специализированной МП на догоспитальном этапе привело к тому, что

участковый врач не стал лечащим врачом пациента и фактически не несёт ответственности за объём и качество МП.
Пациент не рассматривается врачом с точки зрения социального статуса, семейного положения, трудовой деятельности и др. аспектов, оказывающих влияние на его здоровье.
ВОП должен обладать суммой знаний, достаточной для того, чтобы обеспечить своевременную диагностику, лечение и профилактику более широкого круга заболеваний, чем участковый терапевт.
Консультант-специалист должен консультировать сложные случаи заболеваний и лишь некоторых больных брать под постоянное наблюдение.

из положительных аспектов реформирования является развитие стационар замещающих технологий.
При

сравнении общих затрат на лечение одного больного в стационаре и в условиях дневного пребывания в поликлинике выявлено, что экономия средств на одного больного составляет 50-70%.
Обычно в городских поликлиниках развернуто от 4 до 30 коек. Определяются перечень заболеваний соответственно медико-экономическим стандартом и тарифы на лечение.
В дневном стационаре работают врач-терапевт и медицинская сестра. Тарифы на лечение больного по терапевтическому профилю в дневном стационаре выше на 15-35%, по неврологическому профилю на 25-40%, чем при амбулаторном лечении.
Таким образом, доходы поликлиники при лечении в дневном стационаре за один месяц увеличиваются на 10-13%.

помощи основное направление в реформировании – это реструктуризация коечного фонда

больниц и обеспечение преемственности между поликлиникой и стационаром.
Направления реструктуризации коечного фонда больницы:
1) Организация больниц (отделений) интенсивного лечебно-диагностического процесса – 25-30% от общей коечной мощности, средние сроки пребывания в них больных небольшие (3-5 дней),
2) Больницы (отделения) среднесрочного пребывания (в основном плановые больные), где проводится восстановительное лечение и долечивание - 40% от общей коечной мощности,
3) Медико-социальные больницы (отделения) долгосрочного пребывания (до 30% от общей коечной мощности) – это хосписы, отделения сестринского ухода, поллиативной терапии, с психическими заболеваниями, требующими ухода и наблюдения и т.д.

совершенствовании организации медицинской помощи:
1) Организация выделенных из структуры стационара диагностических,

амбулаторных, хирургических и реабилитационных центров,
2) Внедрение системы стандартов качества медицинских организаций (стандарты аккредитации)
3) Долгосрочное планирование численности и структуры коечного фонда
4) Рационализация МП с учётом стандартов и планов ведения больных
5) Внедрение системы непрерывного медицинского образования для медработников
6) Внедрение специальных программ по управлению хроническими заболеваниями.