Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Коррекция массивной кровопотери : современные рекомендации и тренды ближайшего
Содержание
- 1. Коррекция массивной кровопотери : современные рекомендации и тренды ближайшего
- 2. Слайд 2
- 3. ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
- 4. «За 3-8 недель до операции у пациентов
- 5. «При активном кровотечении рекомендуем придерживаться целевой концентрации гемоглобина 70-90 г/л (1C)»Начало гемотрансфузии
- 6. НАЛИЧИЕ СИМПТОМОВ АНЕМИИ:Ишемия миокарда, ортостатическая гипотензия/тахикардия, нечувствительные
- 7. КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИПорог трансфузии Hb 7 г/дл Цель
- 8. 5780 пациентов:Ортопедия, кардиохирургия, онкология.У пожилых (>65) риск
- 9. НЕТ СТРОГИХ КРИТЕРИЕВ. Решение на основании КЛИНИЧЕСКИХ и ЛАБОРАТОРНЫХ показателей.Начало гемотрансфузии:
- 10. Рекомендуем (1C):Для профилактики (TRALI) использовать плазмосодержащие продукты крови только от мужчин-доноров. Мужчина или женщина?
- 11. Даже малое pH и tº –
- 12. Европейские (либо-либо):СЗП: эритроциты – минимум 1 :
- 13. ОМК – МАССИВНАЯ ТРАНСФУЗИЯ:Нет протокола с доказанным
- 14. ИТТ на на основе СЗП:ПВ / АПТВ
- 15. rFVIIa: Не должен задерживать или заменять: эмболизацию, операцию, перевод в специализированную клиникуПРИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ:
- 16. rFVIIa:Массивное кровотечение + коагулопатия, несмотря ни на
- 17. rFVIIa – терапия спасения для предотвращения ампутации маткиКровопотеря в акушерстве
- 18. ПРЕДЛАГАЕМ:Подумать об использовании rFVIIa при некурабельном кровотечении
- 19. А в будущем…?
- 20. Даже «идеальное» соотношение (1:1:1) это:Hb 9 г/дл,
- 21. Напротив, 500 мл цельной крови это:Hb 13-14
- 22. Цельная кровь на войне – солдаты:«Бегающий банк
- 23. «Ironically, these ‘novel’ concepts in DCR are
- 24. «Трансфузия при ОМК совершила полный цикл и
- 25. Инфузионная терапия«Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна лишь доза делает яд незаметным»
- 26. Почти 200 спустя:Идеальный режим инфузии для волемии и гидратации – предмет дебатов и неопределенности.
- 27. Cannesson M. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24(3):487-497.Опасности ошибокПериоперационные осложнения
- 28. Состав
- 29. «ЛЮБИМЫЙ»рН = 3,5-7Дилюция HCO3-Гипер- Na+/Cl- емия
- 30. 0,9% NaCl не использовать в качестве волемического препарата в критической медицинеA
- 31. III. ВЫБОР ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВРекомендация 22. Изотонический 0,9%
- 32. III. ВЫБОР ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВРекомендация 24. Изотонический 0,9%
- 33. Современный тренд«Возмещение внеклеточных потерь жидкости ИЗОТОНИЧЕСКИМИ КРИСТАЛЛОИДАМИ (2C)»Периоперационно – сбалансированные растворыА
- 34. Кристаллоидные растворы
- 35. В течение десятилетий один из самых популярныхРингер-лактат
- 36. 1 моль ацетата - 2 моля О2Необходимые
- 37. Менее освещен в литературе1 моль малата =
- 38. Ощелачивающее действие ≈ нулевое. Ehab Farag, Andrea
- 39. Сбаланс. растворы, содержащие ацетат или малат вместо лактата, могут использоваться периоперационно/ОРИТ0
- 40. Слайд 40
- 41. СОСТАВ: немного конкретики
- 42. Корригирующий раствор 154154
- 43. Базисный раствор
- 44. Базисный раствор Глюконат140 ммоль/л5 ммоль/л1,5 ммоль/л0 ммоль/л146,598 ммоль/л27 ммоль/л23 ммоль/л148
- 45. При острой периоперационной гиповолемии кристаллоиды эквиваленты 6% HES или желатину-!
- 46. Не вступили на путь эволюции.Практически забыты.Формально не запрещены.Декстраны?
- 47. Слайд 47
- 48. Растворы ГЭК:Хороши или плохи - нет убедительных доказательств.Можно ожидать смену направления до 180о в клинической практике.
- 49. Мы, Национальные Общества Анестезиологов Европы, требуем, чтобы ЕМА
- 50. Использование желатинов менее вредно, чем других синтетических коллоидов, хотя …они плохо изучены!
- 51. Слайд 51
- 52. Рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое в параллельных группахНабор пациентов закончен!
- 53. ПЛОХОЙ / ХОРОШИЙ РАСТВОР?=МАМА ИЛИ ПАПА?
- 54. Слайд 54
- 55. Спасибо!Центр им. В.А. Алмазова
- 56. Скачать презентанцию
ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Коррекция массивной кровопотери:
современные рекомендации и тренды
ближайшего будущего
В.А. Мазурок
«НМИЦ им.
В.А. Алмазова»
Слайд 4«За 3-8 недель до операции у пациентов с риском кровопотери
следует выполнить соответствующее обследование (1C),
…в случае выявления анемии – найти
ее причину (дефицит железа, почечная недостаточность, системное воспаление) (1C).Предоперационная оценка и коррекция анемии
Слайд 5«При активном кровотечении рекомендуем придерживаться целевой концентрации гемоглобина 70-90 г/л
(1C)»
Начало гемотрансфузии
Слайд 6НАЛИЧИЕ СИМПТОМОВ АНЕМИИ:
Ишемия миокарда, ортостатическая гипотензия/тахикардия, нечувствительные к инфузионной терапии.
ПАЦИЕНТЫ
С ОКС И ОСН:
Адекватно не оценивались, могут требовать большего порога
Hb.НЕОБХОДИМОСТЬ МАССИВНОЙ ТРАНСФУЗИИ.
ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКЕ НЕЛЬЗЯ:
Ориентироваться только на Hb, и выжидать 15 мин для его измерения.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ (подходы отличаются).
Carson JL, et al. Red blood cell transfusion: A clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med 2012;157:49-58.
Hb 7-8 g/dL: исключения
Слайд 7КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Порог трансфузии Hb 7 г/дл
Цель 7-9 г/дл, кроме
пациентов с массивной кровопотерей, ОКС.
Порог при ОКС Hb 8 г/дл
Цель
8-10 г/дл.Индивидуальный порог для пациентов с хронической анемией.
Переливай по 1 дозе.
Оцени необходимость следующей.
Дополнение
AABB 2012 г.
Слайд 85780 пациентов:
Ортопедия, кардиохирургия, онкология.
У пожилых (>65) риск 30-дневной летальности выше
при рестриктивной стратегии.
Это противоречит современному подходу.
Simon GI et al. Outcomes
of restrictive versus liberal transfusion strategies in older adults…: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol. 2017 Oct;4(10):e465-e474
Слайд 9НЕТ СТРОГИХ КРИТЕРИЕВ.
Решение на основании КЛИНИЧЕСКИХ и ЛАБОРАТОРНЫХ показателей.
Начало
гемотрансфузии:
Слайд 10Рекомендуем (1C):
Для профилактики (TRALI) использовать плазмосодержащие продукты крови только от
мужчин-доноров.
Мужчина или женщина?
Слайд 11Даже малое pH и tº – замедление каскада коагуляции.
Meng
ZH, et al. J Trauma 2003
Wolberg AS, et al. J
Trauma 2004Lier H, et al. J Trauma 2008
Избегать гипоксемии/ацидоза!
Коррекция pH содой недостаточна для реверсии ацидотической коагулопатии.
Martini WZ, et al. J Trauma 2006
Darlington DN, et al. J Trauma 2011
Снизить потери тепла!
Коагулопатия при политравме
(Европейские / немецкие рекомендации)
Слайд 12Европейские (либо-либо):
СЗП: эритроциты – минимум 1 : 2;
Фибриноген и
эритроц. с учетом Hb пациента.
Rossaint R, et al. The European
guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016Немецкие - если плазма, то:
СЗП : эритроциты : тромбоциты – 4 : 4 : 1;
Затем с учетом коагулограммы и/или ТЭГ.
S3 Guideline on Treatment of Patients with Severe and Multiple Injuries,
http://www.awmf.org.leitlinien/II/012-019.html [Accessed 29 September 2016].
Коагулопатия при политравме
(Европейские / немецкие рекомендации)
Слайд 13ОМК – МАССИВНАЯ ТРАНСФУЗИЯ:
Нет протокола с доказанным превосходством.
Shaylor R, et
al. National and international guidelines… in obstetrics: a qualitative review.
Anesth Analg 2017Эритроциты : СЗП: тромбоциты - 1.5 : 1 : 1
Стоп протокол, если есть время для POC-диагностики:
Специфическая терапия, в т.ч. факторами свертывания.
Кровопотеря в акушерстве
Слайд 14ИТТ на на основе СЗП:
ПВ / АПТВ
нет серьезного кровотечения.
ИТТ на основе факторов:
Фибриноген (крио), если кровотечение с
ТЭГ-гипофибриногенемией;Или фибриноген <1.5–2.0 г/л.
+ Gonza´lez-Guerrero C, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2016 [ePAP]
Коагулопатия при политравме
(Европейские / немецкие рекомендации)
Слайд 15rFVIIa:
Не должен задерживать или заменять: эмболизацию, операцию, перевод в
специализированную клинику
ПРИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ:
Слайд 16rFVIIa:
Массивное кровотечение + коагулопатия, несмотря ни на что.
Hauser CJ, et
al. J Trauma 2010
Десмопрессин:
Рутинно не показан.
Rossaint R, et al.
The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016Коагулопатия при политравме
(Европейские / немецкие рекомендации)
Слайд 18ПРЕДЛАГАЕМ:
Подумать об использовании rFVIIa при некурабельном кровотечении во время/после сердечнососудистых
операций, если традиционная гемостатическая терапия неэффективна. (2В)
Слайд 20Даже «идеальное» соотношение (1:1:1) это:
Hb 9 г/дл, тромбоцитов 88 000
/мл;
Фибриногена 750 мг, активность факторов 65%.
Т.е. и без инфузии «прозрачных»
жидкостей это:АНЕМИЧЕСКИЙ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКИЙ, КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЙ РАСТВОР
Гемостатическая реанимация
Слайд 21Напротив, 500 мл цельной крови это:
Hb 13-14 г/дл, тромбоцитов 150–400
000 /мл;
Фибриногена 1500 мг, активность факторов ≈100%.
Daniel Y, Sailliol A, Pouget T, et al. J Trauma Acute Care Surg 2017+ Не только соотношение 1:1:1, но и…
ОПТИМАЛЬНАЯ ОБЪЕМНАЯ ИНФУЗИЯ;
ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ И О2-ТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ
Гемостатическая реанимация
Слайд 22Цельная кровь на войне – солдаты:
«Бегающий банк крови».
Весь военный персонал
США рутинно:
Тестируется на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
Вакцинируется против гепатитов А и
В.Все реципиенты цельной крови:
Тестируются через 3, 6, 12 мес после трансфузии.
Cap A, Pidcoke H, Spinella P. Damage control resuscitation. Joint Trauma System Clinical Practice Guideline. http://www.usaisr.amedd.army.mil/cpgs/DamageControlResuscitation_03Feb2017 [Accessed 30 August 2017].
Гемостатическая реанимация
Слайд 23«Ironically, these ‘novel’ concepts in DCR are not new at
all, they have merely just been rediscovered.»
«Вы таки станете смеяться,
но «новая» гемостатическая концепция совсем не нова, а лишь вновь открыта.»В идеале
при ОМК
Слайд 24«Трансфузия при ОМК совершила полный цикл и сдалась, сказав «ВСЕ
СТАРОЕ ТЕПЕРЬ СНОВА НОВОЕ».
«Показания к гемотрансфузии основаны на факте, что
КРОВЬ – ЛУЧШИЙ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЬ ПРИ ОМК». Robertson LB. BMJ, 1916
USA
Слайд 25Инфузионная терапия
«Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна
лишь доза делает яд незаметным»
Слайд 26Почти 200 спустя:
Идеальный режим инфузии для волемии и гидратации –
предмет дебатов и неопределенности.
Слайд 27Cannesson M. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24(3):487-497.
Опасности ошибок
Периоперационные осложнения
Слайд 31III. ВЫБОР ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ
Рекомендация 22. Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида
не является физиологическим раствором (Уровень доказанности низкий).
Рекомендация 23. Не рекомендуется
применение в рутинной практике изотонического 0,9% раствора натрия хлорида для проведения волемической терапии… (Уровень доказанности средний).
Слайд 32III. ВЫБОР ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ
Рекомендация 24. Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида
может быть использован в клинической практике только как ингредиентный раствор,
на основе которого разводятся лекарственные препараты… (Уровень доказанности средний).
Слайд 33Современный тренд
«Возмещение внеклеточных потерь жидкости ИЗОТОНИЧЕСКИМИ КРИСТАЛЛОИДАМИ (2C)»
Периоперационно –
сбалансированные растворы
А
Слайд 35В течение десятилетий один из самых популярных
Рингер-лактат (раствор Хартмана)
Сегодня много
аргументов «против»:
1 моль лактата - 3 моля О2;
Лактат – маркер;
Печеночная
недостаточность!Лактат
Слайд 361 моль ацетата - 2 моля О2
Необходимые ферменты во всех
тканях.
Knowles SE, Jarrett IG, Filsell OH et al. Biochem J
1974Kuze S, Ito Y, Miyahara T. Acta Medica Biologica 1986
Значительно быстрее лактата.
Arieff AI. Chest 1999
Hamada T, Yamamoto M, Nakamura K et al. Masui 1997
Kirkendol PL, Starrs J, Gonzalez FM. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1980
Метаболизм ацетата
Слайд 37Менее освещен в литературе
1 моль малата = 1,5 моля O2
Zander R. Infusionsther Transfusionsmed 1993
Ощелачивание значительно медленнее, чем у ацетата (совместное использование - ОК)
Метаболизм малата
Слайд 38Ощелачивающее действие ≈ нулевое.
Ehab Farag, Andrea Kurz (Editors). Perioperative
Fluid Management. ©Springer International Publishing Switzerland, 2016
Kirkendol PL, Starrs J,
Gonzalez FM. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1980Naylor JM, Forsyth GW. Can J Vet Res, 1986
Смысл клинического использования?
Глюконат
Слайд 39Сбаланс. растворы, содержащие ацетат или малат вместо лактата, могут использоваться
периоперационно/ОРИТ
0
Слайд 44Базисный раствор
Глюконат
140 ммоль/л
5 ммоль/л
1,5 ммоль/л
0 ммоль/л
146,5
98 ммоль/л
27
ммоль/л
23 ммоль/л
148
Слайд 48Растворы ГЭК:
Хороши или плохи - нет убедительных доказательств.
Можно ожидать смену
направления до 180о в клинической практике.
Слайд 49Мы, Национальные Общества Анестезиологов Европы, требуем, чтобы ЕМА обратило внимание на медицинских экспертов
и пересмотрело их скандальное решение. Пора базировать решения на клинических фактах и
научной информации, а не на политических точках зрения и сомнительных данных, скрытых и не представленных исследователям.С уважением,
Слайд 50Использование желатинов менее вредно, чем других синтетических коллоидов, хотя …они
плохо изучены!
Слайд 52Рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое в параллельных группах
Набор пациентов закончен!
