Разделы презентаций


Коррекция массивной кровопотери : современные рекомендации и тренды ближайшего

Содержание

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Коррекция массивной кровопотери: современные рекомендации и тренды ближайшего будущего
В.А. Мазурок
«НМИЦ им.

В.А. Алмазова»
Санкт-Петербург

Коррекция массивной кровопотери:   современные рекомендации и тренды ближайшего будущегоВ.А. Мазурок«НМИЦ им. В.А. Алмазова»Санкт-Петербург

Слайд 3ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 4«За 3-8 недель до операции у пациентов с риском кровопотери

следует выполнить соответствующее обследование (1C),
…в случае выявления анемии – найти

ее причину (дефицит железа, почечная недостаточность, системное воспаление) (1C).

Предоперационная оценка и коррекция анемии

«За 3-8 недель до операции у пациентов с риском кровопотери следует выполнить соответствующее обследование (1C),…в случае выявления

Слайд 5«При активном кровотечении рекомендуем придерживаться целевой концентрации гемоглобина 70-90 г/л

(1C)»
Начало гемотрансфузии

«При активном кровотечении рекомендуем придерживаться целевой концентрации гемоглобина 70-90 г/л (1C)»Начало гемотрансфузии

Слайд 6НАЛИЧИЕ СИМПТОМОВ АНЕМИИ:
Ишемия миокарда, ортостатическая гипотензия/тахикардия, нечувствительные к инфузионной терапии.
ПАЦИЕНТЫ

С ОКС И ОСН:
Адекватно не оценивались, могут требовать большего порога

Hb.
НЕОБХОДИМОСТЬ МАССИВНОЙ ТРАНСФУЗИИ.
ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКЕ НЕЛЬЗЯ:
Ориентироваться только на Hb, и выжидать 15 мин для его измерения.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ (подходы отличаются).
Carson JL, et al. Red blood cell transfusion: A clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med 2012;157:49-58.

Hb 7-8 g/dL: исключения

НАЛИЧИЕ СИМПТОМОВ АНЕМИИ:Ишемия миокарда, ортостатическая гипотензия/тахикардия, нечувствительные к инфузионной терапии.ПАЦИЕНТЫ С ОКС И ОСН:Адекватно не оценивались, могут

Слайд 7КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Порог трансфузии Hb 7 г/дл
Цель 7-9 г/дл, кроме

пациентов с массивной кровопотерей, ОКС.
Порог при ОКС Hb 8 г/дл
Цель

8-10 г/дл.
Индивидуальный порог для пациентов с хронической анемией.
Переливай по 1 дозе.
Оцени необходимость следующей.

Дополнение
AABB 2012 г.

КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИПорог трансфузии Hb 7 г/дл Цель 7-9 г/дл, кроме пациентов с массивной кровопотерей, ОКС.Порог при ОКС

Слайд 85780 пациентов:
Ортопедия, кардиохирургия, онкология.
У пожилых (>65) риск 30-дневной летальности выше

при рестриктивной стратегии.
Это противоречит современному подходу. 

Simon GI et al. Outcomes

of restrictive versus liberal transfusion strategies in older adults…: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol. 2017 Oct;4(10):e465-e474
5780 пациентов:Ортопедия, кардиохирургия, онкология.У пожилых (>65) риск 30-дневной летальности выше при рестриктивной стратегии.Это противоречит современному подходу. Simon GI

Слайд 9НЕТ СТРОГИХ КРИТЕРИЕВ.
Решение на основании КЛИНИЧЕСКИХ и ЛАБОРАТОРНЫХ показателей.
Начало

гемотрансфузии:

НЕТ СТРОГИХ КРИТЕРИЕВ. Решение на основании КЛИНИЧЕСКИХ и ЛАБОРАТОРНЫХ показателей.Начало гемотрансфузии:

Слайд 10Рекомендуем (1C):
Для профилактики (TRALI) использовать плазмосодержащие продукты крови только от

мужчин-доноров.
Мужчина или женщина?

Рекомендуем (1C):Для профилактики (TRALI) использовать плазмосодержащие продукты крови только от мужчин-доноров. Мужчина или женщина?

Слайд 11Даже малое  pH и tº – замедление каскада коагуляции.
Meng

ZH, et al. J Trauma 2003
Wolberg AS, et al. J

Trauma 2004
Lier H, et al. J Trauma 2008
Избегать гипоксемии/ацидоза!
Коррекция pH содой недостаточна для реверсии ацидотической коагулопатии.
Martini WZ, et al. J Trauma 2006
Darlington DN, et al. J Trauma 2011
Снизить потери тепла!

Коагулопатия при политравме (Европейские / немецкие рекомендации)

Даже малое  pH и tº – замедление каскада коагуляции.Meng ZH, et al. J Trauma 2003Wolberg AS,

Слайд 12Европейские (либо-либо):
СЗП: эритроциты – минимум 1 : 2;
Фибриноген и

эритроц. с учетом Hb пациента.
Rossaint R, et al. The European

guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016
Немецкие - если плазма, то:
СЗП : эритроциты : тромбоциты – 4 : 4 : 1;
Затем с учетом коагулограммы и/или ТЭГ.
S3 Guideline on Treatment of Patients with Severe and Multiple Injuries,
http://www.awmf.org.leitlinien/II/012-019.html [Accessed 29 September 2016].

Коагулопатия при политравме (Европейские / немецкие рекомендации)

Европейские (либо-либо):СЗП: эритроциты – минимум 1 : 2; Фибриноген и эритроц. с учетом Hb пациента.Rossaint R, et

Слайд 13ОМК – МАССИВНАЯ ТРАНСФУЗИЯ:
Нет протокола с доказанным превосходством.
Shaylor R, et

al. National and international guidelines… in obstetrics: a qualitative review.

Anesth Analg 2017
Эритроциты : СЗП: тромбоциты - 1.5 : 1 : 1
Стоп протокол, если есть время для POC-диагностики:
Специфическая терапия, в т.ч. факторами свертывания.

Кровопотеря в акушерстве

ОМК – МАССИВНАЯ ТРАНСФУЗИЯ:Нет протокола с доказанным превосходством.Shaylor R, et al. National and international guidelines… in obstetrics:

Слайд 14ИТТ на на основе СЗП:
ПВ / АПТВ

нет серьезного кровотечения.
ИТТ на основе факторов:
Фибриноген (крио), если кровотечение с

ТЭГ-гипофибриногенемией;
Или фибриноген <1.5–2.0 г/л.
+ Gonza´lez-Guerrero C, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2016 [ePAP]

Коагулопатия при политравме (Европейские / немецкие рекомендации)

ИТТ на на основе СЗП:ПВ / АПТВ

Слайд 15rFVIIa:
Не должен задерживать или заменять: эмболизацию, операцию, перевод в

специализированную клинику
ПРИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ:

rFVIIa: Не должен задерживать или заменять: эмболизацию, операцию, перевод в специализированную клиникуПРИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ:

Слайд 16rFVIIa:
Массивное кровотечение + коагулопатия, несмотря ни на что.
Hauser CJ, et

al. J Trauma 2010
Десмопрессин:
Рутинно не показан.
Rossaint R, et al.

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016

Коагулопатия при политравме (Европейские / немецкие рекомендации)

rFVIIa:Массивное кровотечение + коагулопатия, несмотря ни на что.Hauser CJ, et al. J Trauma 2010 Десмопрессин:Рутинно не показан.Rossaint

Слайд 17rFVIIa – терапия спасения для предотвращения ампутации матки
Кровопотеря в акушерстве

rFVIIa – терапия спасения для предотвращения ампутации маткиКровопотеря в акушерстве

Слайд 18ПРЕДЛАГАЕМ:
Подумать об использовании rFVIIa при некурабельном кровотечении во время/после сердечнососудистых

операций, если традиционная гемостатическая терапия неэффективна. (2В)

ПРЕДЛАГАЕМ:Подумать об использовании rFVIIa при некурабельном кровотечении во время/после сердечнососудистых операций, если традиционная гемостатическая терапия неэффективна. (2В)

Слайд 19А в будущем…?

А в будущем…?

Слайд 20Даже «идеальное» соотношение (1:1:1) это:
Hb 9 г/дл, тромбоцитов 88 000

/мл;
Фибриногена 750 мг, активность факторов 65%.
Т.е. и без инфузии «прозрачных»

жидкостей это:
АНЕМИЧЕСКИЙ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКИЙ, КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЙ РАСТВОР

Гемостатическая реанимация

Даже «идеальное» соотношение (1:1:1) это:Hb 9 г/дл, тромбоцитов 88 000 /мл;Фибриногена 750 мг, активность факторов 65%.Т.е. и

Слайд 21Напротив, 500 мл цельной крови это:
Hb 13-14 г/дл, тромбоцитов 150–400

000 /мл;
Фибриногена 1500 мг, активность факторов ≈100%.

Daniel Y, Sailliol A, Pouget T, et al. J Trauma Acute Care Surg 2017
+ Не только соотношение 1:1:1, но и…
ОПТИМАЛЬНАЯ ОБЪЕМНАЯ ИНФУЗИЯ;
ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ И О2-ТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ

Гемостатическая реанимация

Напротив, 500 мл цельной крови это:Hb 13-14 г/дл, тромбоцитов 150–400 000 /мл;Фибриногена 1500 мг, активность факторов ≈100%.

Слайд 22Цельная кровь на войне – солдаты:
«Бегающий банк крови».
Весь военный персонал

США рутинно:
Тестируется на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
Вакцинируется против гепатитов А и

В.
Все реципиенты цельной крови:
Тестируются через 3, 6, 12 мес после трансфузии.
Cap A, Pidcoke H, Spinella P. Damage control resuscitation. Joint Trauma System Clinical Practice Guideline. http://www.usaisr.amedd.army.mil/cpgs/DamageControlResuscitation_03Feb2017 [Accessed 30 August 2017].

Гемостатическая реанимация

Цельная кровь на войне – солдаты:«Бегающий банк крови».Весь военный персонал США рутинно:Тестируется на ВИЧ, гепатиты, сифилис;Вакцинируется против

Слайд 23«Ironically, these ‘novel’ concepts in DCR are not new at

all, they have merely just been rediscovered.»
«Вы таки станете смеяться,

но «новая» гемостатическая концепция совсем не нова, а лишь вновь открыта.»

В идеале
при ОМК

«Ironically, these ‘novel’ concepts in DCR are not new at all, they have merely just been rediscovered.»«Вы

Слайд 24«Трансфузия при ОМК совершила полный цикл и сдалась, сказав «ВСЕ

СТАРОЕ ТЕПЕРЬ СНОВА НОВОЕ».
«Показания к гемотрансфузии основаны на факте, что

КРОВЬ – ЛУЧШИЙ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЬ ПРИ ОМК».
Robertson LB. BMJ, 1916

USA

«Трансфузия при ОМК совершила полный цикл и сдалась, сказав «ВСЕ СТАРОЕ ТЕПЕРЬ СНОВА НОВОЕ».«Показания к гемотрансфузии основаны

Слайд 25Инфузионная терапия
«Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна

лишь доза делает яд незаметным» 

Инфузионная терапия«Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна лишь доза делает яд незаметным» 

Слайд 26Почти 200 спустя:
Идеальный режим инфузии для волемии и гидратации –

предмет дебатов и неопределенности.

Почти 200 спустя:Идеальный режим инфузии для волемии и гидратации – предмет дебатов и неопределенности.

Слайд 27Cannesson M. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24(3):487-497.
Опасности ошибок
Периоперационные осложнения

Cannesson M. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24(3):487-497.Опасности ошибокПериоперационные осложнения

Слайд 28Состав

Состав

Слайд 29«ЛЮБИМЫЙ»
рН = 3,5-7
Дилюция HCO3-
Гипер- Na+/Cl- емия

«ЛЮБИМЫЙ»рН = 3,5-7Дилюция HCO3-Гипер- Na+/Cl- емия

Слайд 300,9% NaCl не использовать в качестве волемического препарата в критической

медицине
A

0,9% NaCl не использовать в качестве волемического препарата в критической медицинеA

Слайд 31III. ВЫБОР ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ
Рекомендация 22. Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида

не является физиологическим раствором (Уровень доказанности низкий).
Рекомендация 23. Не рекомендуется

применение в рутинной практике изотонического 0,9% раствора натрия хлорида для проведения волемической терапии… (Уровень доказанности средний).
III. ВЫБОР ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВРекомендация 22. Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида не является физиологическим раствором (Уровень доказанности низкий).Рекомендация

Слайд 32III. ВЫБОР ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ
Рекомендация 24. Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида

может быть использован в клинической практике только как ингредиентный раствор,

на основе которого разводятся лекарственные препараты… (Уровень доказанности средний).
III. ВЫБОР ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВРекомендация 24. Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида может быть использован в клинической практике только

Слайд 33Современный тренд
«Возмещение внеклеточных потерь жидкости ИЗОТОНИЧЕСКИМИ КРИСТАЛЛОИДАМИ (2C)»
Периоперационно –

сбалансированные растворы
А

Современный тренд«Возмещение внеклеточных потерь жидкости ИЗОТОНИЧЕСКИМИ КРИСТАЛЛОИДАМИ (2C)»Периоперационно –  сбалансированные растворыА

Слайд 34Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные растворы

Слайд 35В течение десятилетий один из самых популярных
Рингер-лактат (раствор Хартмана)
Сегодня много

аргументов «против»:
1 моль лактата - 3 моля О2;
Лактат – маркер;
Печеночная

недостаточность!

Лактат

В течение десятилетий один из самых популярныхРингер-лактат (раствор Хартмана)Сегодня много аргументов «против»:1 моль лактата - 3 моля

Слайд 361 моль ацетата - 2 моля О2
Необходимые ферменты во всех

тканях.
Knowles SE, Jarrett IG, Filsell OH et al. Biochem J

1974
Kuze S, Ito Y, Miyahara T. Acta Medica Biologica 1986
Значительно быстрее лактата.
Arieff AI. Chest 1999
Hamada T, Yamamoto M, Nakamura K et al. Masui 1997
Kirkendol PL, Starrs J, Gonzalez FM. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1980

Метаболизм ацетата

1 моль ацетата - 2 моля О2Необходимые ферменты во всех тканях.Knowles SE, Jarrett IG, Filsell OH et

Слайд 37Менее освещен в литературе
1 моль малата = 1,5 моля O2


= 2 моля HCO3-
Zander R. Infusionsther Transfusionsmed 1993
Ощелачивание значительно медленнее, чем у ацетата (совместное использование - ОК)

Метаболизм малата

Менее освещен в литературе1 моль малата = 1,5 моля O2

Слайд 38Ощелачивающее действие ≈ нулевое.
Ehab Farag, Andrea Kurz (Editors). Perioperative

Fluid Management. ©Springer International Publishing Switzerland, 2016
Kirkendol PL, Starrs J,

Gonzalez FM. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1980
Naylor JM, Forsyth GW. Can J Vet Res, 1986
Смысл клинического использования?

Глюконат

Ощелачивающее действие ≈ нулевое. Ehab Farag, Andrea Kurz (Editors). Perioperative Fluid Management. ©Springer International Publishing Switzerland, 2016Kirkendol

Слайд 39Сбаланс. растворы, содержащие ацетат или малат вместо лактата, могут использоваться

периоперационно/ОРИТ
0

Сбаланс. растворы, содержащие ацетат или малат вместо лактата, могут использоваться периоперационно/ОРИТ0

Слайд 41СОСТАВ: немного конкретики

СОСТАВ: немного конкретики

Слайд 42Корригирующий раствор
154
154

Корригирующий раствор 154154

Слайд 43Базисный раствор

Базисный раствор

Слайд 44Базисный раствор
Глюконат
140 ммоль/л
5 ммоль/л
1,5 ммоль/л
0 ммоль/л
146,5
98 ммоль/л




27

ммоль/л
23 ммоль/л
148

Базисный раствор Глюконат140 ммоль/л5  ммоль/л1,5 ммоль/л0  ммоль/л146,598 ммоль/л27 ммоль/л23 ммоль/л148

Слайд 45При острой периоперационной гиповолемии кристаллоиды эквиваленты 6% HES или желатину
-
!

При острой периоперационной гиповолемии кристаллоиды эквиваленты 6% HES или желатину-!

Слайд 46Не вступили на путь эволюции.
Практически забыты.
Формально не запрещены.
Декстраны?

Не вступили на путь эволюции.Практически забыты.Формально не запрещены.Декстраны?

Слайд 48Растворы ГЭК:
Хороши или плохи - нет убедительных доказательств.
Можно ожидать смену

направления до 180о в клинической практике.

Растворы ГЭК:Хороши или плохи - нет убедительных доказательств.Можно ожидать смену направления до 180о в клинической практике.

Слайд 49Мы, Национальные Общества Анестезиологов Европы, требуем, чтобы ЕМА обратило внимание на медицинских экспертов

и пересмотрело их скандальное решение. Пора базировать решения на клинических фактах и

научной информации, а не на политических точках зрения и сомнительных данных, скрытых и не представленных исследователям.
 С уважением,

Мы, Национальные Общества Анестезиологов Европы, требуем, чтобы ЕМА обратило внимание на медицинских экспертов и пересмотрело их скандальное решение. Пора базировать

Слайд 50Использование желатинов менее вредно, чем других синтетических коллоидов, хотя …они

плохо изучены!

Использование желатинов менее вредно, чем других синтетических коллоидов, хотя …они плохо изучены!

Слайд 52Рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое в параллельных группах
Набор пациентов закончен!

Рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое в параллельных группахНабор пациентов закончен!

Слайд 53ПЛОХОЙ / ХОРОШИЙ РАСТВОР?
=
МАМА ИЛИ ПАПА?

ПЛОХОЙ / ХОРОШИЙ РАСТВОР?=МАМА ИЛИ ПАПА?

Слайд 55Спасибо!
Центр им. В.А. Алмазова

Спасибо!Центр им. В.А. Алмазова

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика