Краткосрочная позитивная психотерапия А.М. Ялова : использование в дистантной

Республики Карелия "Карельский ресурсный центр развития социальных технологий" 
Петров Павел Валерьевич,

психолог Отделения по развитию форм работы с семьёй и детьми 

на решении - США
Solution Focused Brief Therapy (Talk) - SFBT

- краткосрочная терапия (разговор), фокусированная на решении - США, Стив де Шейзер и Инсу Ким Берг, 1978 год, Центр Краткосрочной Семейной Терапии в Милуоки (1978)
Solution talk - разговор о решении - уход от медицинских ассоциаций в связи с распространением данного подхода во внеклиническую среду. Финляндия, Тапани Ахола и Бен Фурман, Инситут краткосрочной терапии, Хельсинки (1986)
Краткосрочная позитивная психотерапия - Россия - чисто российское обозначение, намёк на позитивную психотерапию Н.Пезешкиана, Бараш Борис Анатольевич, Ялов Анатолий Михайлович (середина 90-х)
Решение-фокусированная терапия - Россия, наши дни, Ялов Анатолий Михайлович

ресурсы пациента
Разделение ответственности с  пациентом
Подстройка к пациенту
Техническая пластичность, интегративное использование

широкого арсенала разнообразных приемов и создание новых, адекватных конкретному пациенту
Опора на интуицию и опыт пациента и психотерапевта
Бережное отношение к симптому,  как к проявлению "мудрости человеческого организма", перестройка симптома только после выработки нового более адаптивного стереотипа реагирования
Целенаправленная реализация установки на психотерапию как на краткосрочное и даже веселое событие  в жизни  человека
Ориентация на бригадное обслуживание одного пациента или одной семьи
Имидж "веселого чудака"
Отсутствие нозологических и характерологических противопоказаний для всех пациентов,  желающих получить  помощь

направленность (А.М. Ялов). В противовес ориентации на "проблему". Последнее нежелательно,

так как чревато возникновением и/или усилением чувства вины у клиента. Даже "проясняющие причину" вопросы могут способствовать этому. Ресурс - "всё то, что есть, а могло бы и не быть" (А.М. Ялов), более широкое представление о ресурсе, идея уникальности ситуации.
Использование только положительных подкреплений - "Никогда не скупитесь на похвалу" (А.М. Ялов). То, что помогает взглянуть на "проблему" с разных сторон.
Опора на интуицию и опыт пациента и психотерапевта - с т.зр. Ялова скорее как дополнение к концептуальному подходу. В любом случае, это не оправдание дефицита подготовки. Традиционный концептуальный подход сам по себе недостаточен в силу:
Наличия более, чем одного "правильного" решения любой реальной жизненной "проблемы" с одной стороны ("Приснившиеся рыбы")
Уникальности (следовательно - творческого подхода) любого конкретного жизненного решения ("Священный ужас")

- за самим клиентом (личностные качества, взгляды, убеждения, пространственно-временные координаты, социальное

окружение и пр.)
Принцип экономичности - "Не чини то, что не сломано" (Инсу Ким Берг). Противоположность психодинамическому представлению о "проблеме" (симптоме) как о "вершине айсберга". Эффект "ряби": изменение неэффективного паттерна (симптома) запускает опосредованные социальным окружением когнитивные, эмоциональные и поведенческие изменения, что в свою очередь влияет на личностные структуры.
Пациент как эксперт, убеждённость в мудрости пациента - "Каждый клиент знает решение своей проблемы; единственное, что ему неизвестно, это то, что он это знает" (Милтон Эриксон). Легко выводится из факта наличия более 3-х вариантов "правильных" решений любой "проблемы".

Даже если клиенты обращены в прошлое в поиске источника(ов) "проблем",

можно использовать это для поиска ресурсов.
Принцип сотрудничества. Сотрудничать с клиентом - задача терапевта (в отличие от традиционных подходов). Наиболее ярко - в случаях клиентов "без цели", клиентов-"визитёров".
Экоцентризм - работа с социальной экологической системой клиента. Традиционная психотерапия рассматривает помощь других людей как признак несамостоятельности. В КПТ обсуждаются различные формы участия (СОТРУДНИЧЕСТВА) других людей в решении.
Имидж весёлого чудака - использование юмора. В отличие от традиционных схем, где юмор рассматривается как не самый конструктивный вариант психологической защиты, в КПТ юмор используется и как средство снятия напряжения, и как способ выхода на креатив относительно решений. Смеяться должен клиент!

а два - лучше". Как положение краткосрочной позитивной психотерапии, имеет

два аспекта:
Во-первых, отсутствующие на психотерапевтической сессии  члены семьи или другие причастные к проблеме люди могут в той или иной форме ознакомиться с основными моментами разговора. Приветствуется или даже организуется присутствие на сессии многих людей как со стороны пациента (родственники, коллеги, лечебный персонал учреждения, друзья и т.д.), так и со стороны психотерапевта (ко-терапевт, супервизор, коллеги, студенты).
Во-вторых, нет ничего такого, что психотерапевты могут сказать приватно друг другу и не сказать пациенту или другим заинтересованным  лицам, (т.е. отказ от политики "двух правд"). НО! - при условии, что профессионалы обсуждают случай с позитивной точки зрения, без психопатологических ярлыков  и профессионального тона превосходства. 
Отношение к симптому,  как к адаптивному стереотипу, проявлению "мудрости человеческого организма",  в духе Н. Пезешкиана. В противовес традиционному взгляду на симптом как на "мишень" терапии.

ассоциаций, связанных с традиционным названием и сосредоточиться больше на своём

потенциале, чем на проблемах. Возможные вопросы (примеры):
Как бы старое поколение, до того как появилась психиатрия и психология, назвало проблему такого рода?
Да, можно воспользоваться термином "слабое эго" для описания этой проблемы, но не будет ли звучать симпатичнее, означая то же самое, "сильное эго" в состоянии сна”?
Замена терминов обычными повседневными словами. Желательно теми, которые использовал сам клиент.
Как Вы поняли, что у Вас <какая-либо проблема>? Ответы - конкретизировать, "приземлять" к ситуации.
Имя или прозвище для проблемы - если клиент не способен сразу изменить "выстраданное" название, которое он носил с собой долгое время. Может быть никак не связано по смыслу.
Использование юмора в именовании проблемы - используем то, что вызывает смех у клиента.

терапевтом по инициативе третьих лиц. Мотивация клиента: "Чтобы все от

меня отстали". Возможные вопросы (примеры):
Чья идея была, чтобы Вы пришли сюда?
Что заставляет думать, что Вам надо сюда прийти?
Что должно произойти, чтобы оставил Вас в покое?
Что, по мнению , Вам необходимо делать по другому?
Как Вы полагаете, что скажет о том, чем Ваш приход сюда будет полезен Вам?
С подростками - лучше подольше оставаться в исследовательской позиции, т.к. они могут не знать, почему именно их привели.
Работа с клиентом-"жалобщиком". Отсутствует представление о собственной ответственности за происходящее, за изменения. Ответственность возлагается на людей, которые "породили проблему". Не стоит сразу говорить о "вкладе" клиента в проблему, сначала лучше проявить сочувствие и позитивно подкреплять любые его позитивные действия. Возможные вопросы:
Что Вы получите для себя, если другие будут вести себя иначе? Что Вам это даст?
Какими иными способами Вы можете получить желаемое?
Как Вы получали это до знакомства с этими людьми?

проблем. При этом совершенно непонятно, что является причиной. Что следствием,

как вообще эти проблемы связаны друг с другом. Цель - некий "список" постепенных изменений. Возможные вопросы (примеры):
 Возможно, разрешение какой-то одной из Ваших проблем окажет положительный эффект на остальные. Какая, по Вашему, наиболее перспективна в этом отношении?
Вы упомянули несколько проблем. Какую из них вы хотели бы разрешить в первую очередь?
Взаимосвязи между проблемами. Преодоление "безысходности" из-за непреодолимых причин. Возможные вопросы:
Возможно ли связать решение одной проблемы с другой?
Что, если предполагаемые Вами причины - это следствия?

от обсуждения прошлого к будущему. Пример:
Вы не можете сдержаться и

шлёпаете своего сына. Но что Вы хотите делать вместо этого? - Просто не шлёпать, не быть раздражительной, - Но какой Вы хотите быть вместо этого? - Быть сдержанной, -Очень хорошо, мы можем поработать с этой целью.
Техника "Знаки улучшения" (Стив де Шейзер). Служит конкрентизации цели. Пример:
Давайте вообразим, что произошло чудо, и вдруг в один прекрасный день  проблема разрешилась. Поскольку Вы спите, Вы не знаете, что случилось чудо. По каким признакам Вы заметите на следующее утро, что проблемы больше нет? Как смогут заметить другие люди, что произошла перемена?
Техника шкальных оценок. 10 баллов - идеальный результат, а начало шкалы - наихудшее положение дел. Клиента просят отметить на этой шкале его сегодняшнюю ситуацию, а затем описать, какой должна быть его жизнь, чтобы он смог оценивать ситуацию на один балл больше. 

когда проблема будет решена, погружение в эти приятные переживания. Случайная

встреча с клиентом, вопросы о том, как удалось с этим справиться. Исп. глаголы прошедшего времени, совершенного вида. Пример:
Давайте предположим, что мы встретились через год и этой проблемы больше не существует. Как в таком случае выглядит теперь Ваша жизнь?
Давайте пофантазируем. Мы в будущем, и проблемы давно уже не существует. Мы случайно встретились. Мне интересно знать, как Вы поживаете, я Вас об этом спрашиваю. Что Вы мне ответите?  Затем я спросил, благодаря чему стала возможна эта перемена? Что Вы отвечаете?
Клиент может озвучивать не средства достижения каких-то целей, а сами цели. Т.е. когда клиент говорит, что он получил некий результат, заявляемый как цель благодаря тому, что обрёл какие-то качества, их и можно вывести на позицию цели для дальнейшей работы.

сформировать желаемую картину будущего. Возможно привлечение третьих лиц (друзья, члены

семьи, студенты, супервизор или коллеги). Пример:
Скажем, Ваш психотерапевт видит однажды ночью сон, в котором Вы были счастливы и выглядели превосходно. Какого рода сон это мог бы быть?
Предположим, что после того, как Вы умрёте, Вы обнаружите себя в небесных вратах. Вас уважительно приветствует ангел, который информирует, что Ваш случай был пересмотрен и что Вам дарован второй шанс. Когда Вы вернулись на землю, то обнаружили, что Ваши проблемы миновали и теперь Ваша жизнь вполне удовлетворительна. Как теперь выглядит Ваша жизнь?
Техника нахождения выгод из достижения целей. Можно использовать, если клиент выбирает цель в соответствии с общепринятыми нормами, которые сам может не разделять. В результате может не только усилиться мотивация, но и могут возникнуть новые цели. Пример:
Какие положительные события начнут происходить, когда проблемы больше не будет? ... А ещё?
Что изменится в Вашей жизни, когда Вы достигнете того, что Вы намечаете?... А ещё?

Юмор, нотки любопытства, можно добавить перечисление актуальных плюсов и искреннее непонимание,

как от них можно отказаться. Пример:
Вы говорите, что собираетесь сменить свою работу на более интересную и вышеоплачиваемую. Да зачем вам это надо? Ведь на этой работе спокойнее и есть свободное время, - Отношения в семье улучшатся. А ещё - куплю дочке куклу, о которой она давно мечтает, - Но семья так сковывает, а детей надо воспитывать в строгости и не баловать подарками (и т.д.).
 Вы говорите, что хотите бросить пить, чтобы сохранить брак. Да найдёте себе другую жену!
На работе держать не станут, если не бросите?  Да стоит ли держаться за такую работу, как Ваша?

счастливо. - Воронеж, 1996

хорошо удаётся? Как можно было бы использовать это Ваше умение

в разрешении данной проблемы?
Техника "Копинг(coping)-вопросов". Пример:
Если бы мне пришлось пройти через то, что прошли Вы, я бы, наверное, не выжил. Как Вам удалось выжить, откуда у Вас взялись силы?
Вам так долго удавалось избегать этой проблемы. Какие ресурсы Вы для этого использовали?
Техника "Ревизия прошлого". Анализ прошлых проблем с точки зрения ресурсов для их преодоления. В то же время разрыв причинных связей между прошлыми проблемами и нынешней. Прошлые проблемы - как ценный обучающий опыт. Пример:
Как Вы думаете, трудное детство делает человека слабее или сильнее?
Если можно было бы каким-то образом узнать, имеют Ваши прошлые переживания отношение к Вашим текущим проблемам и выяснилось бы точно, что Ваша проблема не имеет ничего общего с Вашим прошлым, будет ли Ваш подход к своей проблеме другим?

как подходить к решению проблемы, с тем, чтобы в последующем

опираться на эти идеи. Пример:
Предположим, что Ваш друг (подруга) с проблемой вроде Вашей пришёл к Вам за советом. Что бы Вы ему (ей) сказали?
Представьте, что в один прекрасный день Вы получаете приглашение прочитать лекцию профессионалам о проблеме, подобной Вашей. Что бы Вы им рассказали?
Техника "Шкала надежды". На стандартной 10-бальной шкале отмечаются наихудшее состояние проблемы и сегодняшнее положение дел. Типовой вопрос: Что даёт Вам основание давать такую оценку, считать, что Ваша ситуация сегодня лучше? Что влияет на улучшение ситуации?

трамплин для открытия новых решений. Пример:
Вы сказали, что сейчас Ваша ситуация

несколько лучше. Как Вы объясняете эту перемену?
Так как оказывается, существует некоторое движение в правильном направлении, имеет смысл предпринять исследование. Как Вы думаете, как мы могли бы (можно) выяснить, чем обусловлен этот прогресс?
Мы выяснили, что часто в тот момент, когда мы встречаемся с пациентами, желаемая перемена уже начала совершаться. Заметили ли Вы, что прогресс уже наметился?
Техника "Про­блема как друг (как учитель)". Выявление РЕАЛЬНОЙ пользы, связанной с проблемной ситуацией. Возможна иллюстрация примером, историей. Важно дать "хорошее наименование" проблеме. Лучше использовать при хорошем контакте. Пример:
Многие думают, что проблемы и страдания не напрасны. А что думаете Вы?
Если эта проблема открыла для Вас что-то важное о жизни, о себе или о других людях - что это было в Вашем случае?

исключительные случаи, когда проблема отсутствовала. Представление о проблеме как о

процессе, который может быть изменён, а не как о стабильном состоянии. Можно использовать в случае представления о проблеме, которая "всё время". Пример:
были у Вас когда-нибудь такие времена, когда проблема отсутствовала? Как Вы это объясняете?
Бывали ли у Вас такие ситуации, когда Вам удавалось устоять перед соблазном отреагировать так, как Вы обычно реагируете? Как Вы это сделали?

РЕСУРСОМ МОЖЕТ БЫТЬ ВСЁ, ЧТО УГОДНО

Помогает пациентам развивать более тёплые и поддерживающие отношения с их

семьями, знакомыми и другими людьми. Пример:
Предположим, Вы захотели бы поблагодарить всех тех людей, которые до сих пор Вам помогали. Что бы Вы сказали каждому из них?
Представим себе, что в будущем, когда эта проблема какое-то время уже не будет существовать, Вы решите отпраздновать эту перемену. Кого Вы пригласите? Как Вы отметите заслуги этих людей?
Когда Вы достигнете своей цели, кого ещё, кроме себя Вы сможете поблагодарить за Ваше достижение?

несогласии терапевта с объяснениями клиента. Переключает на решения. Пример:
Если бы

все мы сейчас поверили в то, что депрессия Саши связана с его детскими переживаниями, что произойдёт? Будет ли из-за этого Саша чувствовать себя лучше или хуже? Как с отношением Саши к родителям?  Изменится ли оно?
Итак, Вы думаете, что причина проблемы в том, что ваш муж пьёт. Если бы это было именно так, помогло бы это в решении проблемы или только всё ухудшило?

"Полезные" и "вредные" объяснения - с т.зр. того, дают ли они что-то для решения проблемы.

помогает клиенту мобилизовать воображение. Пример:
Давайте придумаем творческое или шутливое (игровое)

объяснение того, почему существует эта проблема. Это может помочь нам подумать о новых типах решений. Есть ли у Вас какие-нибудь предложения о совершенно ином типе объяснения?
Представим себе - всего лишь на несколько минут, - что причиной Ваших трудностей является не то, что Вы сейчас рассказали, (например, "происки тёщи") а то, что у Вас ... <новое объяснение N> (например, "избыточная сексуальная энергия"). Я знаю, что это может звучать несколько странно, но предположим, в этом есть доля истины. Будет ли тогда Ваш подход к проблеме иным?
Как могли бы объяснить эту проблему люди в другой культуре?
Какое самое “притянутое за уши” объяснение этой проблемы Вы можете придумать?
Можно просто давать самые разные объяснения (главное - количество).

"Полезные" и "вредные" объяснения - с т.зр. того, дают ли они что-то для решения проблемы.

делайте это ещё. 
Если что-то не подходит, то не повторяйте это

опять.
Ялов Анатолий Михайлович:
Улыбайтесь вместе с клиентом
Усилия по “дизайну” при введении техник всегда полезны. Они не могут быть избыточными.
Не экономьте на похвалах. Выражайте одобрение каждому движению пациента в сторону решения.