Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Рецидивирующие

варикоза вен пищевода
Синдром Золлингера –Эллисона;
Синдром Мэллори-Вейса;
Болезни и состояния, характеризующиеся повышенной

кровоточивостью (б.Виллебранда, гемофилии,тромбоцитопении, тромбоцитопатии).

кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой.

Кровотечение из артерий пищевода характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. При желудочном кровотечении рвотные массы имеют вид «кофейной гущи» в результате образования хлорида гематина при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой. При выраженной гипохлоргидрии (например, при раке желудка), а также в случаях, когда желудочное кровотечение профузное, рвотные массы содержат примесь неизмененной крови.  Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее, она характерна для кровотечений из ДПК, однако нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит достаточно медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не раньше чем через 8 часов после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл уже может быть достаточной для ее появления . При необильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.  Темная окраска стула (псевдомелена) характерна при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, при употреблении в пищу некоторых продуктов (отварная свекла, черника, черная смородина и др.). При ускоренном транзите содержимого по кишечнику, менее 8 часов, и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ по А.И.Горбашко.

продолжающееся кровотечение.
1а – струйное артериальное кровотечение –в 90% случаев дает

рецидив;
1б – венозное кровотечение –рецидив в 30%.
Тип F2- состоявшееся кровотечение (признаки недавнего кровотечения).
2а – видимый некровоточивый сосуд (50%);
2б – плотнофиксированный тромбосгусток крови на дне раны (20%);
2с – плоское черное пятно (черное дно язвы) (<5%)
Тип F3 –Язва с чистым белым дном (<5%)
Эндоскопические изменения позволяют судить о риске возникновения ранних рецидивов кровотечения

Рефлюкс в свою очередь обусловлен несостоятельностью антирефлюксного барьера, который возникает

при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, халазии пищевода и врожденным коротким пищеводом.

действие диафрагмы;
-длина брюшного отдела пищевода;
-угол Гиса;
-клапан Губарева;
Зона высокого давления;
Внутрибрюшное давление.

в пищевод желудочного содержимого;
- частоты рефлюкса;
- скорости опорожнения

пищевода как под действием силы тяжести, так и вследствие перистальтики;
- скорости нейтрализации соляной кислоты слюной.

порок развития пищеводно-желудочного перехода, который вызывает его несостоятельность и патологический

гастроэзофагеальный рефлюкс.
Возникает в результате недоразвития мышц в отдельных участках грудобрюшной переграды.

диафрагмы: 1) аксиальные, или скользящие (кардиальные, кардиофундальные, субтотально- и тотально-желудочные),

нефиксированные и фиксированные; 2) параэзофагеальные (фундальные и антральные), нефиксированные и фиксированные; 3) врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» желудком. По клиническому течению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают: 1) бессимптомными; 2) диспепсическими; 3) алгическими и 4) кардиалгическими.

у старших — боли в верхнем отделе эпигастрия, усиливающиеся после

еды, особенно при кашле, наклонах и физических усилиях (редко наблюдаются при других желудочных болезнях); срыгивание желудочным содержимым, изжога, появляющаяся при сгибании туловища вперед и в положении лежа. Нередки дисфагия и загрудинные боли, иногда напоминающие коронарные.
 
Осложнения: пищеводно-желудочное кровотечение, стриктура пищевода, аспирационные пневмонии.

предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита. Для предупреждения

ГЭР рекомендуют частое, дробное питание, ограничение объёма пищи и некоторых продуктов (животных жиров, шоколада, кофе, грубой клетчатки, газированных напитков, острых и пряных продуктов, свежего хлеба, мучных изделий и др.). После приёма пищи 3 часа не ложиться. Ужин лёгкий, не позднее чем за 2-3 часа до сна. Для профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита применяют средства корректирующие моторику пищевода и желудка и секреторную активность желудка (антациды, прокинетики, ингибиторы протонной помпы и др.).
Оперативное лечение : при отсутствии улучшения после консервативного лечения в течение 2-3 недель показано хирургическое лечение. Антирефлюксная операция по Ниссену лапароскопическим способом, основными этапами которой являются: низведение желудка и дистального отдела пищевода в брюшную полость; мобилизация ножек диафрагмы, наддиафрагмального отдела пищевода и дна желудка; иссечение грыжевого мешка; хиатопластика; создание антирефлюксной манжеты в 360° высотой 1,5-2 см.

острый. При грыже угол становится тупым и желудочное содержимое беспрепятственно

попадает в пищевод.
При недостаточной длине брюшного отдела пищевода эффективность замыкательного аппарата снижается. В норме длина этого сегмента 2 см.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или врожденный короткий пищевод, приводящие к несостоятельности брюшного сегмента пищевода, тупой угол Гиса, слабый клапан Губарева и уменьшение длины НПС приводят к развитию ГЭР, что в последующем приводит к развитию эзофагита.

При врожденном коротком пищеводе («грудной» или «частично грудной» желудок) пищеводно-желудочный

переход обычно располагается на уровне бифуркации трахеи или несколько ниже, при этом значительная часть желудка находится в заднем средостении.

а нередко и луковица двенадцатиперстной кишки принимают вертикальное положение, пищевод

имеет прямолинейный ход, ровные и четкие контуры, стенки его эластичны. В отличие от фиксированной грыжи в «грудном» желудке не образуется горизонтальный уровень жидкости.
Клиника. При первом варианте врожденного короткого пищевода клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, приводящей к свободному затеканию (рефлюксу) содержимого желудка в пищевод. У детей после кормления возникает срыгивание, рвота, иногда окрашенная кровью из-за кровоточивости слизистой пищевода, раздражаемой желудочным соком. Постоянная потеря крови может приводить к развитию гипохромной анемии. Возможно развитие пептической стриктуры пищевода. Нередким осложнением является аспирационная пневмония.

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кардия сохраняет свое наддиафрагмальное расположение и

при вертикальном положении больного. Укороченный пищевод выглядит выпрямленным, не имеющим изгибов, с параллельно идущими стенками. «Внутренне короткий пищевод» диагностируют при эзофагоскопии с прицельным взятием биопсии, подтверждающей наличие в пищеводе желудочной слизистой.

ребенка кормят в вертикальном положении, сохраняя возвышенное положение после еды

и во время сна. При развитии стриктуры пищевода, стойкой анемии показано хирургическое лечение, направленное на восстановление клапанной функции кардии.

характеризуется тем, что кардия располагается на обычном месте, но закрытие

ее нарушено - это приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод и развитию эзофагита. Наличие эзофагита со временем приводит к появлению пептических язв пищевода и его рубцовых сужений.

горизонтальном положении. При прогрессировании заболевания возникает эзофагит , в рвотных

массах может быть примесь крови, состояние ребенка ухудшается.
Лечение: при отсутствии пептических язв пищевода - назначается консервативное лечение, сводится к изменению режима питания на протяжении 3-4 недель. Ребенка кормят дробными порциями в вертикальном или полусидячем положении концентрированными молочными смесями с добавлением сыра или каш. Медикаментозное лечение применяется при наличии соответствующей симптоматики (метастазами. При выявления устойчивых пептических изменений пищевода показаны антирефлюксной операции, в частности фундопликация по Ниссену.

подростки, чаще язвой ДПК.
У детей старшего возраста наблюдаются следующие симптомы:

чувство дискомфорта в животе, снижение аппетита, рвота, дисфагические явления: тошнота, рвота, изжога, отрыжка. Осложнения в виде перфорации язв, пентрации, обильных кровотечений в детском возрасте возникают сравнительно редко.
У новорожденных –единственным симптомом бывает кровотечение от незначительного до профузного анемия , значительное ухудшение состояния.

факторы, применение гормональной терапии), лабораторных данных(повышение кислотности, наличие скрытой крови

в кале) и рентгенологическом исследовании. Для язвенной болезни характерны образование «ниши» и деформация луковицы ДПК. При перфорации выявляется свободный газ в брюшной полости.

– диета, консервативная терапия, комплекс витаминов, щелочное питье. При кровотечениях

назначают гемостатическую терапию, холод на область желудка и ДПК, диету.
Оперативное лечение в случаях развившихся осложнений (перфорация, некупируемое кровотечение).

язвенной болезниу детей старшего возраста, прием НПВП или антикоагулянтов, телеангиоэктазии

на коже и слизистых оболочках и др.).
2. Осуществляют динамический контроль лабораторных показателей (уровня гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов и тромбоцитов, уровня протромбина, фибриногена, времени кровотечения и др.), обязательно определяют группу крови и резус-фактор, проводят комплексное инструментальное исследование, имеющее своей целью установление источника кровотечения ( ФГДС, ангиография и сцинтиграфия).

обычно из варикозно-расширенных вен проявляется обильной кровавой рвотой и возникает

внезапно. Кровотечению предшествуют слабость, недомогание, повышение температуры. Появляется дегтеобразный зловонный стул. А при язве желудка и ДПК профузное кровотечение возникает крайне редко, а также немаловажное значение имеет язвенный анамнез. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы кровавые рвоты не обильны, а наличие «черного» стула обычно наблюдается невсегда. Общее состояние ухудшается в течение нескольких месяцев.

Г.А. Баиров.
http://extremed.ru/
http://www.medchitalka.ru/