Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Рецидивирующие

варикоза вен пищевода;

Болезни и состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью (б.Виллебранда, гемофилии,тромбоцитопении,

тромбоцитопатии).

При желудочном кровотечении рвотные массы имеют вид «кофейной гущи. При

выраженной гипохлоргидрии (например, при раке желудка) при профузнохкровотечениях, рвотные массы содержат примесь неизмененной крови. 
Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, в большинстве случаев мелена обнаруживается не раньше чем через 8 часов после начала кровотечения.

3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ по А.И.Горбашко.

продолжающееся кровотечение.
1а – струйное артериальное кровотечение –в 90% случаев дает

рецидив;
1б – венозное кровотечение –рецидив в 30%.
Тип F2- состоявшееся кровотечение (признаки недавнего кровотечения).
2а – видимый некровоточивый сосуд (50%);
2б – плотнофиксированный тромбосгусток крови на дне раны (20%);
2с – плоское черное пятно (черное дно язвы) (<5%)
Тип F3 –Язва с чистым белым дном (<5%)
Эндоскопические изменения позволяют судить о риске возникновения ранних рецидивов кровотечения

Рефлюкс в свою очередь обусловлен несостоятельностью антирефлюксного барьера, который возникает

при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, халазии пищевода и врожденным коротким пищеводом.

действие диафрагмы;
-длина брюшного отдела пищевода;
-угол Гиса;
-клапан Губарева;
Зона высокого давления;
Внутрибрюшное давление.

в пищевод желудочного содержимого;
- частоты рефлюкса;
- скорости опорожнения

пищевода как под действием силы тяжести, так и вследствие перистальтики;
- скорости нейтрализации соляной кислоты слюной.

и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы

и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера

и тотально-желудочные), нефиксированные и фиксированные;
2) параэзофагеальные (фундальные и антральные),

нефиксированные и фиксированные; 3) врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» желудком. По клиническому течению:
1) бессимптомными;
2) диспепсическими;
3) алгическими
4) кардиалгическими.

старших — боли в эпигастрия, усиливающиеся после еды, наклонах и

физических усилиях (редко наблюдаются при других желудочных болезнях); срыгивание желудочным содержимым, изжога, появляющаяся при сгибании туловища вперед и в положении лежа. Нередки дисфагия и загрудинные боли, иногда напоминающие коронарные.
 
Осложнения: пищеводно-желудочное кровотечение, стриктура пищевода, аспирационные пневмонии.

верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При наличии клинических проявлений, свойственных гастроэзофагеальной рефлюксной

болезни проводят суточный рН-мониторинг.

симптомов рефлюкс-эзофагита.
1. Коррекция образа жизни и рациона питания.

2. Медикаментозное лечение:назначение препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, по типу ингибиторов протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол),
Или :Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин).

и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
параэзофагеальная (около

пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360, что

препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита.
Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. После того, как проксимальная часть желудка низведена из грудной полости в брюшную, на всём протяжении выделяют брюшной отдел пищевода.
Затем последний аккуратно берут на специальную держалку, рассекают печеночно-желудочную связку и мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка.
Выполняют сшивание ножек диафрагмы, благодаря чему уменьшают диаметр пищеводного отверстия. После чего отдельными серозно-мышечными швами соединяют между собой переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, как бы формируя муфту, идущую вокруг брюшного отдела пищевода. Одновременно во избежание соскальзывания сформированной манжеты в дистальном направлении (развития так называемого синдрома телескопа) в эти швы захватывают также и мышечную оболочку передней стенки пищевода, что предупреждает рецидив заболевания.

котором пищеводно-желудочный переход обычно располагается на уровне бифуркации трахеи или

несколько ниже, при этом значительная часть желудка находится в заднем средостении.

нарушается сфинктерная функция кардиального жома пищевода и диафрагмы. Возникает возможность

беспрепятственного затекания желудочного содержимого в пищевод. «Агрессивное» воздействие желудочного сока на слизистую оболочку пищевода является причиной эзофагита, эрозий, язв и может привести к выраженному сужению пищевода.

из-за кровоточивости слизистой пищевода, раздражаемой желудочным соком. Постоянная потеря крови

может приводить к развитию гипохромной анемии. Возможно развитие пептической стриктуры пищевода. Нередким осложнением является аспирационная пневмония.

обычной скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кардия сохраняет свое наддиафрагмальное

расположение и при вертикальном положении больного.
Эзофагоскопия – для определения уровня расположения желудочной слизистой в пищеводе, фиброзные наложения, язвы, эрозии на слизистой пищевода.
 рН-метрия в пищеводе.

ребенка кормят в вертикальном положении, сохраняя возвышенное положение после еды

и во время сна.
Показаны операции, направленные на создание антирефлюксного механизма. Наиболее эффективной является фундопликация по Ниссену.

месте, но закрытие ее нарушено - это приводит к забросу

желудочного содержимого в пищевод и развитию эзофагита.
К халазии кардии приводит функциональная неполноценность неврогенной регуляции кардии.

положении. При прогрессировании заболевания возникает эзофагит , в рвотных массах

может быть примесь крови, состояние ребенка ухудшается.
у детей старшего возраста — отрыжка, изжога, затруднение заглатывания пищи; нередко схваткообразные боли с локализацией в подложечной области.

полости в положении Транделенбурга (наблюдается рефлюкс бария из желудка в

пищевод.
При фиброэзофагоскопии можно обнаружить признаки эзофагита или пептических язв в пищеводе.

также препараты кальция, витамины группы В, аскорбиновая кислота. При отсутствии

эффекта от консервативной терапии — хирургическое лечение- фундоплатика по Ниссену.

подростки, чаще язвой ДПК.
У детей старшего возраста клиника: чувство дискомфорта

в животе, снижение аппетита, рвота, дисфагические явления: тошнота, рвота, изжога, отрыжка. Осложнения в виде перфорации язв, пентрации, обильных кровотечений в детском возрасте возникают сравнительно редко.
У новорожденных –единственным симптомом бывает кровотечение от незначительного до профузного анемия , значительное ухудшение состояния.

крови в кале, рн-метрия, исследования на инфекцию Helicobacter pylori )
ФГДС,
рентгенологическое исследование

(симптом «ниши» и деформация луковицы ДПК. При перфорации выявляется свободный газ в брюшной полости.

– диета, консервативная терапия, комплекс витаминов, щелочное питье.
При кровотечениях

назначают гемостатическую терапию, холод на область желудка и ДПК, диету.
Абсолютным показанием к операции являются кровотечения, которые невозможно остановить.

с кишечником;
ваготомия – пересечение нервов, стимулирующих желудочную секрецию и приводящих к

рецидивам язвенной болезни. 

восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта по типу "конец в конец"

После мобилизации,

резецируют часть желудка


Затем конец двенадцатиперстной кишки пришивается к культе желудка.

культя желудка зашивается наглухо, а конец желудка пришиваестя к боковой

стенке тонкой кишки по типу "конец в бок"

После мобилизации резецируют часть желудка


Затем культя желудка ушивается наглухо


После этого тонкая кишка подшивается к культе желудка.

обычно из варикозно-расширенных вен проявляется обильной кровавой рвотой и возникает

внезапно. Кровотечению предшествуют слабость, недомогание, повышение температуры. Появляется дегтеобразный зловонный стул. А при язве желудка и ДПК профузное кровотечение возникает крайне редко, а также немаловажное значение имеет язвенный анамнез. Кровотечению предшествуют болевой, диспепсический синдромы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы кровавые рвоты не обильны, а наличие «черного» стула обычно наблюдается невсегда. Общее состояние ухудшается в течение нескольких месяцев, в отличие от кровотечений из варикозно-расширенных вен.

Г.А. Баиров.
http://extremed.ru/
http://www.medchitalka.ru/