Купирование скелетно-мышечной боли в поликлинике к.м.н. Самусенко

В, альфа липоевая кислота
Стандарты Минздрава

— гонартроз, коксартроз, крузартроз и т. д.)

Анкилозирующий спондилит

Остеохондроз позвоночника

Радикулопатии

Боль внизу спины

Тендиниты,

поражением преимущественно мелких суставов по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита

Заболеваемость ревматоидным артритом среди женщин - 0,2-0,4 случая на 1000 населения в год, среди мужчин — 0,1-0,2.
Инвалидизация - до 70%, наступает довольно рано
5-летняя выживаемость при тяжелом течении и наличии висцеральных проявлений не превышает 50%
2/3 случаев – полиартрит

усиливающаяся при активных движениях
Развитие тендосиновитов сгибателей и разгибателей
Формирование амиотрофий –

II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые, коленные, лучезапястные, локтевые, голеностопные


дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти)

«Суставы поражения»:

«Суставы исключения»:

суставов, причина которого поражение хрящевой ткани суставных поверхностей с вовлечением

ОА - группа заболеваний, имеющих различное происхождение но сходные морфологические и клинические проявления, определяющие общие подходы к диагностике и лечению

Здоровый сустав

суставного хряща с последующим изменением субхондральной кости, развитием краевых остеофитов

Симптомы:
боль
тугоподвижность и крепитация
деформация суставов

Формы:
- локализованная (гонартроз, коксартроз и др)
- генерализованная (полиартроз)

бедренной кости, остеохондрит, болезнь Пертеса)
Артриты (аутоиммунные, реже инфекционные)
Гемофилия (хронические гемартрозы)
Плоскостопие
Врожденный

локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких

анкилозирование позвоночника (слияние тел позвонков) и суставов

пролиферация костной ткани

рост сидесмофитов (оссификация энтезов)

спине – это группа заболеваний, объединенных общим синдромом
МКБ-10
M42.1 Остеохондроз позвоночника

нервов)

неспецифическая боль в спине - боль, связанная с перегрузкой мышц,

Классификация по локализации
Цервикалгия – боль в шее
Торакалгия – боль в груди
Люмбалгия – боль в пояснице

Брахиалгия – боль в плече
Цервикобрахиалгия – боль в шее и плече

Ишиалгия (ишиас) – боль в ноге
Люмбоишиалгия – боль в пояснице, отдающая в ногу

Встречается чаще
Наибольший вклад в снижение трудоспособности

связок или суставов позвоночника без признаков поражения шейных, грудных, поясничных

80-85%

2. Радикулопатии

10-15%

Повреждения корешков спинно-мозговых нервов

2. Специфические боли

1-5%

Опухоли, травмы, остеопороз, остеомиелит, туберкулез

сустава
Асимметричное поражение
Олигоартрит (поражается до 4 суставов)
Преимущественное поражение суставов ног

в их полостях экссудата (жидкости).
Симптомы
Боль
Отек
Гиперемия
Локальная гипертермия
Ограничение движений
Причины:
Повышенная нагрузка

прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул. 
Наружный (латеральный) эпикондилит
или

Микроразрывы сухожилий → воспаление тканей → боль, ограничение движений

частого или долго сгибания и пронации предплечья и кисти –

старше 40 лет
Чаще женщины
Чаще при наличии сопутствующих заболеваний: ожирение, заболевания

и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани

и PGI2:
расширение афферентной артериолы (↑СКФ)
↑экскреции Na и воды
TxA2
тромбоциты (ЦОГ-1: ТхА2)
-

стресс



Воспаление

Атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия)
3.  Сегментарная демиелинизация (миелинопатия)
валлеровская дегенрация
первичная демиелинизация
первичная

(НПВС, новокаиновые
блокады и т.д.)
•
Миорелаксанты
•
Витаминотерапия
(нейротропные витамины)
•
Антидепрессанты

антиконвульсанты

•

Хондропротекторы
ГКС
Антиоксиданты

Нефармакологические

методы

•

Сохранение активности

после купирования

острой боли

•

Мануальная терапия

•

Физиотерапия

•

Иглорефлексотерапия

•

Массаж

•

ЛФК
Кинезитерапия

крови
отек
лихорадка
PGI2, PGE2, TxA2
простагландины
НПВП

Мелоксикам
Этерококсиб
Диклофенак
Нимесулид
Целекоксиб
Теноксикам

Ибупрофен
Амтолметин гуацил
Кетопрофен

РИСК РАЗВИТИЯ НЯ В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ЗАВИСИТ ОТ СЕЛЕКТИВНОСТИ

Диклофенак
Целекоксиб
Теноксикам
Этерококсиб
Метамизол
Селективные
Неселективные
Высокоселективные
КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЭФФЕКТА

Мелоксикам - единственный селективный НПВП с

обезболивающим и выраженным противовоспалительным эффектом

– базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (БПРП)
Терапия БПРП должная

для уменьшения болей в суставах (в качестве симптоматической терапии!!!)
дают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз заболевания
в минимально эффективных дозах в течение наименее возможного периода времени

НПВП

лечению остеоартроза, 2013]
НПВП показаны при неэффективности парацетамола, при наличии признаков

При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП (А)

НПВП применяются в минимально эффективной дозе и назначаются на минимально возможно короткие сроки (А)

При выборе НПВП руководствуются спектром их нежелательных явлений, принимая во внимание индивидуальные факторы риска

у больных АС
НПВП должны быть назначены больному АС сразу после

сустава
Асимметричное поражение
Олигоартрит (поражается до 4 суставов)
Преимущественное поражение суставов ног
Лечение
Антибиотикотерапия в

прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул. 
Лечение:
Противовоспалительная терапия (НПВП)
Обезболивание

лечению хронической неспецифической боли в нижней части спины [Aieksinen al.,

Cуществуют убедительные доказательства эффективности НПВП в облегчении хронической боли в спине (уровень А)

При острой неспецифической боли в спине при неэффективности парацетамола назначают НПВП


Не вызывать
нежелательные явления
со стороны

o

ЖКТ

o

Сердца

o

Печени

Особенно важно

при наличие

коморбидных

заболеваний!!!

слизи
-↑бикарбоната
-↑кровотока в слизистой
PGE2 и PGI2:
расширение афферентной артериолы (↑СКФ)
↑экскреции Na и

PGI2 и TxA2:
сосуды (ЦОГ-2: PGI2):
- вазодилатация
- снижение агрегации тромбоцитов
тромбоциты (ЦОГ-1: ТхА2)
- агрегация тромбоцитов
- вазоконстрикция

ингибирование ЦОГ-2>ЦОГ-1:
ИМ
инсульты

ингибирование ЦОГ:
задержка Na и воды
гипертензия
гемодинамическое острое повреждение почек

ингибирование ЦОГ-1:
пептические язвы
ЖК кровотечение

которые возникают при применении НПВП
НПВП-гастропатии - одна из важнейших проблем,

1. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K, et al., on behalf of the International MELISSA Study Group. Br J Rheumatol 1998; 37: 937-45
2. Dequeker J, Hawkey C, Kahan A, et al., on behalf of the SELECT Study Group. Br J Rheumatol 1998; 37: 946-51
3. Yocum D, Fleischmann R, Dalgin P, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 2947-54
4. Schoenfeld P. Am J Med. 1999 Dec 13;107(6A):48S-54S

уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ)
Клинически выраженные гепатотоксические реакции, такие как острый

При применении нимесулида зафиксированы тяжелые повреждения печени со смертельным исходом, что послужило поводом для ограничения его применения в странах Евросоюза (до 15 дней, в дозе до 100 мг) [Maciá MA et al., 2002; Polimeni G et al., 2006; Licata A et al., 2010].
Тяжелых повреждений печени на фоне приема мелоксикама не зарегистрировано.

IL-1
ММП
ингибиторы ММП
-
+
+
-
мелоксикам
не влияет1
Мелоксикам – средство выбора для лечения ОА
деструкция хряща
1.

1995 г.

Хорошо изучен (> 230 КИ)

Х
арактеризуется благоприятным профилем

безопасности по сравнению с неселективными

НПВП для ЖКТ, ССС, почек.



Отсутствие негативного влияния на суставной

хрящ



Обладает удобным режимом дозирования – всего

1 раз в сутки, что повышает приверженность

лечению



Возможность применять в ступенчатой терапии

эффектом неселективных НПВП1-9

2. Противовоспалительный эффект
Выраженность противовоспалительного эффекта НПВП во многом

1. Dequeker J, Hawkey C, Kahan A, et al. British Journal of Rheumatology. Sep 1998;37(9):946-951.
2. Furst D, Hall DB, Roszko J, Leonard JP. Zeitschrift fur Rheumatologie. 2001;60(Suppl 1):38.
3. Goei The HS, Lund B, Distel MR, Bluhmki E. Osteoarthritis & Cartilage. Jul 1997;5(4):283-288.
4. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K, et al. Sep 1998;37(9):937-945.
Hosie J, Distel M, Bluhmki E. Apr 1996;35 Suppl 1:39-43.
Hosie J, Distel M, Bluhmki E. Drug Investigation. 1997;13(4):175-184.
Linden B, Distel M, Bluhmki E. British Journal of Rheumatology. Apr 1996;35 Suppl 1:35-38.
Valat JP, Accardo S, Reginster JY, et al. Inflammation Research. Mar 2001;50 (Suppl 1):S30-34.
Wojtulewski JA, Schattenkirchner M, Barcelo P, et al. British Journal of Rheumatology. Apr 1996;35 Suppl 1:22-28.
Lapicque F, Vergne P, Jouzeau JY, Сlin Pharmacokinet . 2000 Nov;39(5):369-82.

2,5 мл №10

Таблетки 15 мг№20

в течение 3-х дней с дальнейшим переходом на пероральную терапию*
Р-

Таблетки 15 мг №20 1 таблетка в сутки

Ступенчатая терапия

Механизм действия:

Накапливающиеся в митохондриях
свободные радикалы

митохондриальную ДНК. Они выходят за

пределы митохондрий и ломают все на своем

пути: мембраны клеток, белки, ядерную ДНК.

Свободный радикал – молекула, которой остро

недостает одного электрона, и она стремится

забрать его у любой другой молекулы,

превращая эту молекулу в свободный радикал.

Начинается цепная реакция. Нейтрализующее

действие антиоксиданта АЛК заключается в том,

что он отдает свой электрон свободному

радикалу и делает его безвредным, сама АЛК

после потери электрона быстро

восстанавливается в митохондрии и вновь

атакует свободные радикалы. В этом главное

преимущество антиоксиданта.

антиоксидант


содержится в обычных продуктах питания человека (до 50 мг/сут)
синтезируется

1
1. Çakici N, Fakkel TM, van Neck JW, Verhagen AP,

Вывод: применение альфа-липоевой кислоты(ALA) в суточной дозе от 600 мг достоверно снижает симптомы нейропатии

В систематический обзор включены 27 РКИ , 9 РКИ АЛК

Алкогольная полинейропатия
Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, лактация, детский

Производство соответствует европейским стандартам (EuGMP) и российским требованиям(ГОСТ)

https://pharmstd.ru сертификаты GMP: № ZVA/LV/2015/002H-ОАО; № ZVA/LV/2015/004H
Данные ИМП на официальном сайте ГРЛС

Октолипен, капсулы, 300 мг
Октолипен, таблетки, покрытые оболочкой, 600 мг
Октолипен, концентрат для приготовления раствора для инфузий 10,0 мл / 300 мг

Отпускается по рецепту

эффекты

участие в проведении нервного импульса


обеспечение аксонального транспорта, определяющего регенерацию нервной

пассивной диффузии
Биодоступность выше
Дозопропорциональное всасывание
Отсутствие разрушения тиаминазой
Обеспечение высоких и устойчивых

ТИАМИН

Всасывание за счёт активного транспорта

Лимитированное всасывание (8-15 мг/сутки)

Разрушение ферментом тиаминазой

обмене фолиевой кислоты
антиагрегантный
облегчение абсорбции Mg из ЖКТ и его накопления

Нейротропные эффекты
Участие в биосинтезе катехоламинов (норадреналин, дофамин) и миелиновой ткани
Участие в транспорте сфингозина
Обеспечение процессов торможения в ЦНС: участие в синтезе ГАМК, серотонина

клеток

участие в метаболизме фолиевой кислоты

активация свертывающей системы

участие в гемопоэзе

Нейротропные эффекты

Участие

синдромов Трудный пациент № 12, ТОМ 8, 2010(34-38)
2.Eckert M, Schejbal

В настоящее время опубликовано более 100 исследований, показавших клиническое улучшение от применения витаминов группы В1 при:
диабетической нейропатии
болевых синдромах и парестезиях при полинейропатиях, невралгиях, радикулопатиях и невритах

Комплекс витаминов В1+В6+В12:
более эффективен, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов 1
существенно снижает уровень болевого синдрома 2-4
улучшает скорость нервной проводимости 2-4
наиболее изученная комбинация витаминов В

мг;
В12 (цианокобаламин) - 1 мг;
+ лидокаина г/х -

Ампулы №5 и №10 Таблетки №60

Состав:

В1 (бенфотиамин) - 100 мг;

В6 (пиридоксин) - 100 мг;

В12 (цианокобаламин) - 2 мкг

;

КОМБИЛИПЕН. КОМБИЛИПЕН ТАБС

в течение 5-10 дней
Комбилипен таблетки

по 1 таблетки

5-10 дней

Последующие 4 недели

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ

и суставах за
счет подавления синтеза
медиаторов воспаления в зоне

поражения

Лечебные эффекты:



Обезболивающее действие

за счет усиления синтеза

противоболевых медиаторов

(норадреналина, серотонина)

СХЕМА КОМБИНИРОВАННОЙ

ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

3-6 инъекций, ежедневно по 1 инъекции

5-10 инъекций, ежедневно по 1 инъекции

с Комбилипеном
Батышева Т.Т. с соавт. Эффективность применения комбинации препаратов артрозан

Рис.2: Ограничение повседневной активности (МШПА) p<0,05

Рис.1: Уровень боли(ВАШ)

Наблюдательное открытое сравнительное исследование, пациенты с острой болью в нижней части спины, n=44

p<0,05

Комбинированное применение АРТРОЗАНА и КОМБИЛИПЕНА характеризуется более выраженным снижением болевого синдрома и расширением двигательной активности

исследование 8 недель; 4 параллельных группы пациентов (n=150):
Динамика боли по

Комбинированная терапия с Октолипеном (+Комбилипен) у больных с умеренной и тяжелой болевой ДПН эффективна и безопасна.

Храмилин В.Н., Андреева В.Л., Демидова И.Ю. Комбинированная терапия болевой диабетической полинейропатии: результаты пилотного исследования Фарматека 2014,№16

радикулопатией (консервативно)
1. Приказ Минздрава РФ 1547 от 24.12.2012

2. М51.1,

АТОР

г.

2016, 2017.

РНМО терапевтов
Асс. ревматологов России
ННПО скорой медицинской помощи
РОО амбулаторный врач