Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Легочная гипертензия в кардиохирургии. Горбачевский С.В. НЦССХ РАМН
Содержание
- 1. Легочная гипертензия в кардиохирургии. Горбачевский С.В. НЦССХ РАМН
- 2. Легочная гипертензия Систолическое давление Ла >
- 3. Актуальность проблемы.1. Естественное течение половины ВПС осложняется
- 4. Слайд 4
- 5. Летальность при коррекции различных ВПС, обусловленная ЛГ на 2003 г. НЦ ССХ
- 6. Патогенез развития легочной гипертензии. НЦ ССХАртерио-венозный сбросВазоспазм.
- 7. Варианты развития ЛГ при различных
- 8. Схема тотального аномального дренажа легочных вен. НЦ ССХ
- 9. Варианты развития ЛГ при различных
- 10. Схема открытого артериального протока. НЦ ССХ
- 11. Схема дефекта межжелудочковой перегородки. НЦ ССХ
- 12. Схема полной формы общего атриовентрикулярного канала. НЦ ССХ
- 13. Схема общего артериального ствола. НЦ ССХ
- 14. Варианты развития ЛГ при различных
- 15. Схема транспозиции магистральных сосудов. НЦ ССХ
- 16. Варианты развития ЛГ при различных
- 17. Схема трехпредсердного сердца. НЦ ССХ
- 18. Возможные методы диагностики:1. Аускультация
- 19. НЦ ССХ
- 20. Возможные методы диагностики:1. Аускультация
- 21. Классификация больных ВПС и ЛГ. Бураковский В.И., Бухарин В.А., Пдотникова Л.Р. 1975 г. НЦ ССХ
- 22. Катетеризация полостей сердца. Влияние на
- 23. Возможные методы диагностики:1. Аускультация
- 24. Вехи развития проблемы легочной гипертензии.
- 25. Классификация морфологических изменений сосудов МКК при легочной
- 26. 1 стадия по Heath & Edwards – гипертрофия средней мышечной оболочки. НЦ ССХ
- 27. 2 стадия по Heath & Edwards –
- 28. 3 стадия по Heath & Edwards – склероз интимы, тромбоз просвета . НЦ ССХ
- 29. 4 стадия по Heath & Edwards – плексиформная структура. НЦ ССХ
- 30. 5 стадия по Heath & Edwards – гиалиноз в просвете сосуда. НЦ ССХ
- 31. Стурктурные изменения сосудов МКК у больных с ДМЖП. НЦ ССХ
- 32. Стурктурные изменения сосудов МКК у больных с ОАС. НЦ ССХ
- 33. Стурктурные изменения сосудов МКК у больных с АВК. НЦ ССХ
- 34. Стурктурные изменения сосудов МКК у больных с ТМС и ДМЖП. НЦ ССХ
- 35. Недостатки биопсии легкого, как
- 36. Возможные методы диагностики:1. Аускультация
- 37. Изображение сосуда легких, получаемое при внутрисосудистой эхографии.
- 38. Возможные методы диагностики:1. Аускультация
- 39. Арахидоновая кислота (жирная кислота клеточных
- 40. Методы исследования.Катетеризация полостей сердца:
- 41. Содержание простаноидов в крови МКК при различных стадиях по Heath-Edwards. НЦ ССХ
- 42. Содержание простаноидов в крови МКК в зависимости от остаточной ЛГ. НЦ ССХ
- 43. Анализ содержания простаноидов в крови МКК
- 44. Возможные методы диагностики:1. Аускультация
- 45. Исходные показатели гемодинамики. ЛГ
- 46. Условия тестирования и тестовые препараты.
- 47. Изменения гемодинамики в ответ на тест.
- 48. Изменения гемодинамики у больных 1 группы.52 больных НЦ ССХ
- 49. Изменения гемодинамики в ответ на тест.
- 50. Изменения гемодинамики у больных 2 группы. 43 больных НЦ ССХ
- 51. Изменения гемодинамики в ответ на тест.
- 52. Изменения гемодинамики у больных 3 группы. 48 больных78 НЦ ССХ
- 53. Результаты хирургической коррекции. НЦ ССХ
- 54. Слайд 54
- 55. Алгоритм принятия решения в показаниях к коррекции
- 56. Использование NO (оксида азота) в сердечно-сосудистой хирургии. НЦ ССХ
- 57. Нобелевская премия в физиологии и медицине1998 года
- 58. Роль NO в регуляции сосудистого тонуса. НЦ ССХ
- 59. Области применения NO.Лечение и диагностика ЛГ.Профилактика и
- 60. PHA Pulmonary Hypertension Assosiation. ACCP – American
- 61. PHA Pulmonary Hypertension Assosiation. ACCP – American
- 62. PHA Pulmonary Hypertension Assosiation. ACCP – American
- 63. PHA Pulmonary Hypertension Assosiation. ACCP – American
- 64. НЦ ССХNO
- 65. Схемы терапии легочной гипертензии:
- 66. Наиболее типичная комбинация препаратов
- 67. НЦ ССХ
- 68. 4 стадия по Heath-Edwards - абсолютный критерий неоперабельности ВПС? НЦ ССХ
- 69. МАТЕРИАЛДиагноз
- 70. Выживаемость больных при естественном течении ДМЖП и
- 71. Динамика ЛГ при естественном течении ДМЖП и
- 72. Динамика SO2 при естественном течении ДМЖП и после пластики. НЦ ССХ
- 73. Функциональное состояние больных с необратимой ЛГ в
- 74. Выживаемость больных при естественном течении ТМС и после паллиативной операции. НЦ ССХ
- 75. Динамика SO2 при естественном течении ТМС и после паллиативной операции. НЦ ССХ
- 76. Динамика Hb (г/л) при естественном течении ТМС и после паллиативной операции. НЦ ССХ
- 77. Функциональное состояние больных после паллиативной операции и при естественном течении ТМС. НЦ ССХ
- 78. П – т Серебряков П. 22 года, 20 лет п/оп.
- 79. П – т Юшин А. 16 лет, 2 года п/оп.
- 80. Лечить ЛГ, когда под рукой есть все
- 81. Скачать презентанцию
Легочная гипертензия Систолическое давление Ла > 30 мм рт.ст. Среднее давление Ла > 20 мм рт.ст. Более 50% ВПС при своем естественном течении ведут к развитию ЛГ
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2Легочная гипертензия Систолическое давление Ла > 30 мм рт.ст. Среднее давление Ла
> 20 мм рт.ст. Более 50% ВПС при своем естественном течении
ведут к развитию ЛГ НЦ ССХ
Слайд 3Актуальность проблемы.
1. Естественное течение половины ВПС осложняется развитием ЛГ.
2.
Летальность при наличии высокой ЛГ может превышать 30%.
3. Специфика страны:
а)
Недостаток кардиохирургических центров;б) Огромные территории + нищета населения.
4. Достоинство – создание профессии «Детский кардиолог».
НЦ ССХ
Слайд 6Патогенез развития легочной гипертензии.
НЦ ССХ
Артерио-венозный
сброс
Вазоспазм.
Увеличение
скорости кровотока
Рост
ДЛА. Турбулентный кровоток.
Повреждение эндотелия
Адгезия, агрегация тромбоцитов
Выброс тромбоксана А2
Вазоспазм.Прогресс ЛГ
Слайд 7
Варианты развития ЛГ при различных ВПС.
Сброс на
уровне Сброс на уровне
Транспозиция Обструкция предсердий желудочков или магистральных левых или вен артерий сосудов отделовДМПП ДМЖП ТМС пр. Трехпредсердное
сердце
ЧАДЛВ ОАС ТМС+ДМЖП Врожденный митральный
стеноз
ТАДЛВ АВК пф Аномалия ТАДЛВ +
Тауссиг-Бинга стеноз
АВК нф ОАП коллектора
НЦ ССХ
Слайд 9
Варианты развития ЛГ при различных ВПС.
Сброс на
уровне Сброс на уровне
Транспозиция Обструкция предсердий желудочков или магистральных левых или вен артерий сосудов отделовДМПП ДМЖП ТМС пр. Трехпредсердное
сердце
ЧАДЛВ ОАС ТМС+ДМЖП Врожденный митральный
стеноз
ТАДЛВ АВК пф Аномалия ТАДЛВ +
Тауссиг-Бинга стеноз
АВК нф ОАП коллектора
НЦ ССХ
Слайд 14
Варианты развития ЛГ при различных ВПС.
Сброс на
уровне Сброс на уровне
Транспозиция Обструкция предсердий желудочков или магистральных левых или вен артерий сосудов отделовДМПП ДМЖП ТМС пр. Трехпредсердное
сердце
ЧАДЛВ ОАС ТМС+ДМЖП Врожденный митральный
стеноз
ТАДЛВ АВК пф Аномалия ТАДЛВ +
Тауссиг-Бинга стеноз
АВК нф ОАП коллектора
НЦ ССХ
Слайд 16
Варианты развития ЛГ при различных ВПС.
Сброс на
уровне Сброс на уровне
Транспозиция Обструкция предсердий желудочков или магистральных левых или вен артерий сосудов отделовДМПП ДМЖП ТМС пр. Трехпредсердное
сердце
ЧАДЛВ ОАС ТМС+ДМЖП Врожденный митральный
стеноз
ТАДЛВ АВК пф Аномалия ТАДЛВ +
Тауссиг-Бинга стеноз
АВК нф ОАП коллектора
НЦ ССХ
Слайд 18Возможные методы диагностики:
1. Аускультация
- первое подозрение
2. ЭКГ, рентгенография - подтверждение факта
3. Катетеризация сердца - оценка степени
4.Внутрисосудистый ультразвук – морфология сосудов
5.Биопсия легкого - агрессивна, мозаичность
6.Эндогенные простаноиды – патофизиология + морфология
7.Тестовый анализ ЛГ - обратимость ЛГ и показания к операции
НЦ ССХ
Слайд 20Возможные методы диагностики:
1. Аускультация
- первое подозрение
2. ЭКГ, рентгенография - подтверждение факта
3. Катетеризация сердца - оценка степени
4.Внутрисосудистый ультразвук – морфология сосудов
5.Биопсия легкого - агрессивна, мозаичность
6.Эндогенные простаноиды – патофизиология + морфология
7.Тестовый анализ ЛГ - обратимость ЛГ и показания к операции
НЦ ССХ
Слайд 21Классификация больных ВПС и ЛГ. Бураковский В.И., Бухарин В.А., Пдотникова Л.Р. 1975
г.
НЦ ССХ
Слайд 22 Катетеризация полостей сердца. Влияние на показатели гемодинамики: 1. Анестезия и состояние больного. 2.
Контрастное вещество.
3. Механическое воздействие катетера.
Метод Фика ограничен:
Транспозиция магистральных сосудов.
Единственный желудочек.
Полная
форма атриовентрикулярного канала и пр. НЦ ССХ
Слайд 23Возможные методы диагностики:
1. Аускультация
- первое подозрение
2. ЭКГ, рентгенография - подтверждение факта
3. Катетеризация сердца - оценка степени
4.Внутрисосудистый ультразвук – морфология сосудов
5.Биопсия легкого - агрессивна, мозаичность
6.Эндогенные простаноиды – патофизиология + морфология
7.Тестовый анализ ЛГ - обратимость ЛГ и показания к операции
НЦ ССХ
Слайд 24Вехи развития проблемы легочной гипертензии.
Гемодинамика.
Fick A.
1870 г.
Wood P.
1959 г.Rudolph A.M. 1974 г.
Бураковский В.И.,
Бухарин В.А.,
Плотникова Л.Р. 1975 г.
Морфология.
Heath-Edwards 1958 г.
Wagenvoort C.A. 1961 г.
Rabinovitch M. 1978 г.
Фальковский Г.Э.,
Горчакова А.И. 1984 г.
НЦ ССХ
Слайд 25Классификация морфологических изменений сосудов МКК при легочной гипертензии. Heath &
Edwards 1958 г.
НЦ ССХ
Слайд 35
Недостатки биопсии легкого, как метода диагностики:
1. Травматичность
операции (Летальность 2%).
2. Не является методом экспресс-диагностики.
3. Дорогостоящая
процедура. 4. Мозаичность изменений.
НЦ ССХ
Слайд 36Возможные методы диагностики:
1. Аускультация
- первое подозрение
2. ЭКГ, рентгенография - подтверждение факта
3. Катетеризация сердца - оценка степени
4.Внутрисосудистый ультразвук – морфология сосудов
5.Биопсия легкого - агрессивна, мозаичность
6.Эндогенные простаноиды – патофизиология + морфология
7.Тестовый анализ ЛГ - обратимость ЛГ и показания к операции
НЦ ССХ
Слайд 37Изображение сосуда легких, получаемое при внутрисосудистой эхографии.
Неизмененная стенка легочного
сосуда.
Выраженный склероз сосудистой стенки, характерный для высокой ЛГ.
Выраженный склероз
сосудистой стенки, выявляемый в легочном биоптате.
НЦ ССХ
Слайд 38Возможные методы диагностики:
1. Аускультация
- первое подозрение
2. ЭКГ, рентгенография - подтверждение факта
3. Катетеризация сердца - оценка степени
4.Внутрисосудистый ультразвук – морфология сосудов
5.Биопсия легкого - агрессивна, мозаичность
6.Эндогенные простаноиды – патофизиология + морфология
7.Тестовый анализ ЛГ - обратимость ЛГ и показания к операции
НЦ ССХ
Слайд 39Арахидоновая кислота
(жирная кислота клеточных мембран).
эндопероксиды
тромбоксан (TxA2)
(вк)
простациклин (PgI2) (вд)
первичные простагландины
PgF
PgE2(вк) (вд)
лейкотриены
B4 - LTB4 (ал)
C4 - LTC4 (вк)
D4 - LTD4 (вк)
E4 - LTE4 (вк)
ВК - вазоконстрикторы
ВД - вазодилататоры
АЛ – агреганты лейкоцитов
НЦ ССХ
Слайд 40Методы исследования.
Катетеризация полостей сердца:
ЛГ, ОЛС, ОЛС/ОПС, ЛК/СК, АВ сброс.
Открытая биопсия легкого:
Стадия по HEATH-EDWARDS,
Степень гипертрофии медии
Радиоиммунный метод оценки содержания в крови простаноидов
PgE2, PgI2 - вазодилататоры,
TxA2 - вазоконстриктор
НЦ ССХ
Слайд 43 Анализ содержания простаноидов в крови МКК позволяет:
Понять их роль
в патогенезе развития ЛГ при ВПС;
Оценить степень структурных изменений сосудов
легких;Прогнозировать динамику ЛГ и исход радикальной коррекции различных ВПС.
Это определяет метод, как важный инструмент в решении проблемы хирургии ВПС с высокой ЛГ.
НЦ ССХ
Слайд 44Возможные методы диагностики:
1. Аускультация
- первое подозрение
2. ЭКГ, рентгенография - подтверждение факта
3. Катетеризация сердца - оценка степени
4.Внутрисосудистый ультразвук – морфология сосудов
5.Биопсия легкого - агрессивна, мозаичность
6.Эндогенные простаноиды – патофизиология + морфология
7.Тестовый анализ ЛГ - обратимость ЛГ и показания к операции
НЦ ССХ
Слайд 45 Исходные показатели гемодинамики.
ЛГ - 100%.
ОЛС
- 10 + 2 ед. (от 8 до
18 единиц Вуда).Qp/Qs - 1.2 - 0.2 (от 1 до 1.5)
SO2 - 80 + 12% (от 40 до 94 %)
НЦ ССХ
Слайд 46 Условия тестирования и тестовые препараты.
Инвазивный мониторинг ДЛА и АД.
Длительность -
30 мин - 3 часа (60 +
35 мин)Условия: 1.Сон (дормикум, пропофол, реланиум).
2. Покой.
3. Нагрузка.
Препараты: 1. Дильцем (антагонист Са++)
2. Простин (простагландин)
3. Перлинганит (нитрат)
4. Эналаприл (ингибитор АПФ)
5. Оксид азота (NO).
НЦ ССХ
Слайд 47Изменения гемодинамики в ответ на тест.
1 группа: снижение Ср.ДЛА
> 10, и диаст. ДЛА > 15 мм рт.ст.
2 группа:
синхронное снижение показателей гемодинамики в аорте и легочной артерии.3 группа: «парадоксальная» реакция сосудов МКК.
НЦ ССХ
Слайд 49Изменения гемодинамики в ответ на тест.
1 группа: снижение Ср.ДЛА
> 10, и диаст. ДЛА > 15 мм рт.ст.
2 группа:
синхронное снижение показателей гемодинамики в аорте и легочной артерии.3 группа: «парадоксальная» реакция сосудов МКК.
НЦ ССХ
Слайд 51Изменения гемодинамики в ответ на тест.
1 группа: снижение Ср.ДЛА
> 10, и диаст. ДЛА > 15 мм рт.ст.
2 группа:
синхронное снижение показателей гемодинамики в аорте и легочной артерии.3 группа: «парадоксальная» реакция сосудов МКК.
НЦ ССХ
Слайд 54 Основные
положения.
1.Тестовый анализ позволяет определить показания к радикальной коррекции ВПС.
2.У
больных с синхронным изменением гемодинамики «радикальная» коррекция порока сопровождается высокой летальностью и вряд ли целесообразна. Показана медикаментозная терапия. 3.Больным с «парадоксальной» реакцией гемодинамики МКК операция не показана, назначение терапии может привести к дестабилизации состояния.
Больные этой группы – кандидаты на пересадку.
НЦ ССХ
Слайд 55Алгоритм принятия решения в показаниях к коррекции ВПС с высокой
легочной гипертензией.
Гипоксемия
(SO2 < 94%)
Отсутствие признаков
АВ
сбросаНаличие признаков
АВ сброса
Отрицательные тесты.
Положительные тесты
Коррекция порока. + Медикаментозная терапия ЛГ.
Клиническое обследование
Катетеризация + Внутрисосудистая эхография + Тесты
Отказ или паллиативная
операция. Подбор терапии.
Слайд 57Нобелевская премия в физиологии и медицине1998 года за открытие «оксида
азота, как знаковой молекулы в сердечно-сосудистой системе». Доктора: Ignarro
– Университет Лос-Анжелеса Feried Murad – Техасский Университет Robert Furchtgott – Центр здоровья в Нью-Йорке.
Слайд 59Области применения NO.
Лечение и диагностика ЛГ.
Профилактика и лечение ЛГ кризов.
Терапия дистресс-синдрома.
Лечение правожелудочковой недостаточности.
Купирование осложнений пересадки сердца и
легких. Точка приложения – легкие.
НЦ ССХ
Слайд 60PHA Pulmonary Hypertension Assosiation. ACCP – American College of Chest Physicians.
Функциональная оценка пациентов с легочной гипертензией.
I Класс – Пациенты с
ЛГ, но без ограничения физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной одышки, утомляемости, болей в области сердца и синкопальных состояний.II Класс – Пациенты с ЛГ с умеренным ограничением физической активности. В покое жалоб не предъявляют. Обычная физическая нагрузка может вызывать одышку, чрезмерную утомляемость, боли в области сердца и сопровождаться синкопальными состояниями.
III Класс - Пациенты с ЛГ с существенным ограничением физической активности. В покое жалоб могут не предъявлять. Малейшая физическая нагрузка вызывает одышку, чрезмерную утомляемость, боли в области сердца и может сопровождаться синкопальными состояниями.
IY Класс - Пациенты с ЛГ не имеющие возможность выполнять какую-либо физическую активность без появления симптомов. Имеются признаки правожелудочковой недостаточности. Одышка и утомляемость отмечаются в покое. Дискомфорт резко усиливается при физической активности. Синкопальные состояния весьма вероятны.
НЦ ССХ
Слайд 61PHA Pulmonary Hypertension Assosiation. ACCP – American College of Chest Physicians.
Терапия в зависимости от Функционального класса.
1. Тестовый анализ с Дилтиаземом:
0.3 мг/кг в/в в течение 2 мин илиинфузия 5 – 15 мг/час.
Поддерживающая терапия : Антагонисты Са
Нифедипин, Adalat, Procardia - Взрослые: 10-20 мг/день Дети: 0.6-0.9 мг/кг/день
Дилтиазем - Взрослые: 30-360 мг/день Дети - ?
Норваск - Взрослые 2.5 – 5 мг/сутки однократно Дети - ?
2. Варфарин под контролем МНО (рекомендуемый показатель 1.8 – 2.0)
3. Терапия простагландинами (в/в, p/os, п/к, ингаляционные)
Внутривенные: Flolan (Epoprostenol) инфузия 4 мг/кг/мин.
Оральные: Beraprost (Epoprostenol) 120 мг/день 4-х кратно.
Подкожные: Remodullin (Treprostinil) инфузия 1.25 ng/kg/min
Ингаляции: Iloprost (Ventavis) ингаляции каждые 3 часа по 3 мкг и до 140 мкг в сутки.
НЦ ССХ
Слайд 62PHA Pulmonary Hypertension Assosiation.
ACCP – American College of Chest Physicians.
Осложнения
терапии простагландинами:
Синкопальные состояния (снижение АД, брадикардия).
Гиперемия лица.
Мышечные боли.
Диаррея.
Головные боли.
Тромбоцитопения.
Сыпь.
Лечение преимущественно
в стационаре.Лекарственная зависимость – синдром отмены.
При в/в введении возможны септические осложнения.
Препарат выбора.
НЦ ССХ
Слайд 63PHA Pulmonary Hypertension Assosiation.
ACCP – American College of Chest Physicians.
4.
Терапия антагонистами эндотелиновых рецепторов
Bosentan (Trecleer) – блокатор эндотелиновых рецепторов
+ ингибитор эндотелин конвертирующих ферментов.
Оральные: Взрослые - 125 мг/день 2-х кратно
Дети (старше 12 лет) - 62.5 мг/день 2-х кратно
5. Терапия ингибиторами фосфодиэстеразы:
а) увеличение содержания цАМФ в миоцитах,
б) увеличение кальциевой сенсибилизации без увеличения содержания Са++.
Внутривенные: Enoximone, Milrinone инфузия 0.5 - 1 мг/кг/мин.
Оральные: Sildenafil (Viagra)
Взрослые – до 100 мг/день 4-х кратно.
Дети - до 20 – 30 мг/день 4-х кратно.
НЦ ССХ
Слайд 65
Схемы терапии легочной гипертензии:
А. Базовые препараты:
1. Антагонисты
кальция
2. Антагонисты АПФ
3. Ингибиторы фосфодиэстеразы
4. @ - Адреноблокаторы
5. Простагландины
6. Антагонисты эндотелина
Б. Дезагреганты. Ангиопротекторы.
В. Мембраностабилизаторы.
НЦ ССХ
Слайд 66
Наиболее типичная комбинация препаратов
для лечения прогрессирующей ЛГ.
А. Без признаков ПЖ недостаточности:
1. Базовый препарат – Каптоприл,
Энап или Норваск. 2. Корватон или Сиднофарм.
3. Тромбо Асс, Трентал, Курантил или Варфарин. 4. Виагра.
5. Предуктал.
Б. С признаками ПЖ недостаточности:
+ 5. Мочегонные препараты – Арифон, Верошпирон или Фуросемид.
6. Дигиталис.
НЦ ССХ
Слайд 69МАТЕРИАЛ
Диагноз
ДМЖП
ТМС + ДМЖПОперация Пластика Паллиативный
Мастард
N = 16 N = 18
Возраст 30 + 12 мес. 38 + 10 мес.
Летальность 19 % 32 %
НЦ ССХ
Слайд 70Выживаемость больных при естественном течении ДМЖП и после радикальной коррекции.
Оперировано 16 больных с 4 стадией по Heath-Edwards
Летальность 19% НЦ ССХ
Слайд 71Динамика ЛГ при естественном течении ДМЖП и после пластики.
16
больных с 4 стадией по HEATH-EDWARDS
НЦ ССХ
Слайд 73Функциональное состояние больных с необратимой ЛГ в отдаленном периоде.
НЦ
ССХ
Пластика ДМЖП Естественное течение
Слайд 77Функциональное состояние больных после паллиативной операции и при естественном течении
ТМС.
НЦ ССХ
Слайд 80Лечить ЛГ, когда под рукой есть все и когда это
«все» могут себе позволить пациенты, значительно проще и доставляет большее
удовлетворение по сравнению с имеющимися реалиями. НЦ ССХ
