лекция туберкулез

нитевидные и мицелиоподобные с гомогенной или зернистой цитоплазмой
Грамположительны, неподвижны,

спор не образуют, имеют микрокапсулу. Аэробы. Содержат в клеточной стенке большое количество липидов, миколовых кислот и арабиногалактан. Плохо воспринимают анилиновые красители, окрашиваются по Цилю-Нельсену и флюорохромами (аурамин). Устойчивы к кислотам, спирту, щелочам. Все виды делятся на медленно растущие (появление видимого роста после 7 дней) и быстро растущие (появление видимого роста до 7 дней). Некоторые виды микобактерий (M.leprae) не культивируются. 23 медленно растущих вида и 5 быстро растущих видов микобактерий связаны с патологией человека.

95% инфекций вызываются патогенными (M.tuberculosis, M.leprae) и условно-патогенными микобактериями (M.avium-intracellulare, M.kansasii, M.marinum, M.fortuitum, M.chelonae, M.abscessus и др.) - возбудителями микобактериозов.

–
M. tuberculosis
M. africanum
M. bovis
Нехромогенные
M. avium complex
M. xenopi

M. haemophilum
M. malmoense
M. shimoidei
M. genavense
M. celatum
M. ulcerans
M. terrae complex
M. triviale
M. gastri

Хромогенные

M. kansasii
M. marinum
M. simae
M. asiaticum
M. xenopi
M. gordonae
M. scrofulaceum
M. szulgai
M. flavescens

smegmati

Хромогенные
M. phlei
M. vaccae

клинических проявлений, поражением различных органов и систем, что создает своеобразие

эпидемического процесса и отличает ее от других инфекционных болезней

В настоящее время насчитывают более 100 видов микобактерий.
По патогенным свойствам род Mycobacterium подразделяют на:

Патогенные микобактерии: вызывающие туберкулез – Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti) и лепру - M. leprae
Условно-патогенные (вызывают микобактериозы): M. avium-intracellulare complex, M. fortuitum, М. scrofulaceum, M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. chelonei, M. ulcerans и др.
Сапрофиты: M. smegmatis, M. phlei, M. vaccae, M. gordonae, M. terrae и др.

BCG, M. africanum, M. microti – микобактерии туберкулеза
M. tuberculosis M.

bovis M. bovis BCG



человек МРС, кошки, собаки, КРС
свиньи, лошади


заболевание
сенсибилизация
нестерильный иммунитет

До 85% случаев

До 15% случаев заболевания людей. Резистентность к пиразинамиду

tuberculum - бугорок) - хроническую инфекцию человека и животных, протекающую

с образованием гранулем, и творожисто-перерожденных очагов; сопровождается поражением различных органов.
Возбудители: M.tuberculosis (человеческий вид - в 92% случаев туберкулеза),
M.bovis (бычий вид - в 5% случаев),
M.africanum (в 3% случаев).
Основной механизм заражения - аэрогенный (воздушно-капельный, воздушно-пылевой), реже - алиментарный и контактный.

толстые палочки (M.bovis) или слегка изогнутые, слабо ветвящиеся палочки, напоминающие

грибы (название рода Mycobacterium от Mycetes - грибы + bacterium).
Грамположительны, неподвижны, спор не образуют, имеют микрокапсулу. Наружный слой клеточной стенки содержит много липидов, представляющих арабиногалактан-миколат, состоящий из D-арабинозы, D-галактозы и миколовых кислот. Липиды определяют спирто-, кислото-, щелочеустойчивость.
Основным фактором вирулентности M.tuberculosis является корд-фактор (англ. cord - жгут, веревка) - липид (6' 6'-димиколат трегалозы), вызывающий формирование микроколоний в виде "кос" и жгутов.
Микобактерии туберкулеза плохо воспринимают красители и окрашиваются карболовым фуксином по Цилю-Нельсену в красный цвет. M.tuberculosis - аэроб. M.bovis, M.africanum - микроаэрофилы.

в чистой культуре (рисунок)

люм.микроскопия- справа)

из патологического материала, в т. ч. из обогащенной мокроты гомогенизацией

или флотацией.
Бактериологический метод: посев на среду Левенштейна–Иенсена и др., микрокультивирование по Прайсу и др.
Серологический метод: ИФА.
Биологический метод: заражение морских свинок и кроликов.
Кожно-аллергические пробы путем внутрикожного введения туберкулина. Более точная – проба Манту. Положительная реакция развивается через 6-10 недель после проникновения возбудителя. Препараты: туберкулин Коха, или альт-туберкулин (стерильный фильтрат культуры микобактерий); очищенные белковые дериваты – PPD и PPD-Л, производные альт-туберкулина.

использованием инсерционного элемента (IS) в качестве зонда.
Специфическая профилактика. Применяется живая

вакцина BCG (БЦЖ), впервые полученная Кальметом и Гереном из бычьего типа туберкулезной палочки путем многократных пересевов на картофельно-глицериновой среде с желчью. Вакцину вводят ребенку внутрикожно на 2-5 день после рождения и далее в сроки календаря прививок. Ослабленным детям вводят менее реактогенную вакцину BCG-М.

формой туберкулеза 8 млн. человек, закрытой формой – 10 млн.

человек. Умирают от туберкулеза 3-4 млн.

Заболеваемость (на 100 тыс. человек) туберкулезом в развитых странах европейского региона (1997 г.)

туберкулеза (на 100 000 человек) в Российской Федерации

инфекционных и паразитарных заболеваний в России (87,2%)
С 1992 года

увеличение заболеваемости туберкулезом в 2,5 раза
Заболеваемость – 83,8 на 100 тыс., распространенность – 196,5 на 100 тыс. населения
Увеличение показателя заболеваемости детей - 16,4 на 100 тыс. детского населения
3290 пациентам диагноз туберкулеза установлен посмертно
Значительный рост больных с рецидивами туберкулеза – 12,3% от общего числа впервые выявленных больных, в 2004 г. – 6,6% соответственно
Мигранты, лица БОМЖ, освобожденные из мест лишения свободы - заболеваемость - 1561 на 100 тыс.

из Франции A. Calmette и J. Guerin после 13 лет

пассажей M. bovis на картофельной среде с глицерином и бычьей желчью получили аттенуированный штамм BCG
Вакцинация ВСG проводится в 64 странах, в 118 странах рекомендована ВОЗ
Осложнения вакцинации – БЦЖ-иты:
Наличие слабой вирулентности вакцинного штамма
Проведение вакцинации
нарушение техники внутрикожного введения препарата
нарушение показаний к проведению прививки
сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период
развития прививочной реакции

г.)
Расспрос
а) жалобы: слабость, головная боль, повышение температуры тела, ночные

поты, постоянное подкашливание, кашель с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке, постепенно нарастающая одышка, снижение массы тела
б) анамнез:  контакт с больными туберкулёзом, перенесённый туберкулёз, остаточные туберкулёзные изменения в лёгких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (интенсивное ультрафиолетовое облучение), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, алкоголизм, хронические заболевания органов дыхания.
Физикальное обследование: напряжение и/или болезненность мышц верхнего плечевого пояса, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука, различная высота стояния диафрагмы или различная подвижность нижних краёв лёгких; различные локальные аускультативные феномены (при диссеминированном туберкулёзе — двусторонние).
Туберкулиновая чувствительность: переход реакции на пробу Манту из отрицательной в положительную в течение последнего года, резко положительная реакция, везикуло-некротическая реакция. При тяжёлом состоянии — отрицательная реакция.
Лабораторные исследования: увеличение СОЭ до 16-40 мм/ч при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Выявление микобактерий в мазке мокроты, при исследовании с использованием флотации и при посеве.
Рентгенологическое исследование: наличие диссеминации с преобладающей или исключительной локализацией в верхних отделах лёгких. Локальные поражения I, II, VI сегментов (очаги, инфильтраты, особенно инфильтраты с распадом, полости без уровня жидкости, фокусы). Одностороннее или асимметричное изменение корней лёгких, наличие кальцинатов, подтянутость корней вверх.
Бронхологическое исследование: признаки активного туберкулёза бронха, рубцы, деформация бронхов, неспецифический регионарный эндобронхит, наличие бронхо-нодулярных фистул.

Ziehl-Neelsen или с помощью флуорохромных красителей
Культуральный – посев на плотные

питательные среды – Левенштейна-Йенсена и Финна II
ПЦР
гистология

Косвенные методы
Лучевая диагностика
Туберкулинодиагностика
Клинические данные
Терапия ex juvantibus

противотуберкулезным препаратам

России (2005 г.)
заболеваемость
туберкулезом
из них заболеваемость
туберкулезом
внелегочных локализаций
из них

заболеваемость
туберкулезом легких

Цыбикова Э.Б., Сон И.М. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005 г. – «Проблемы туберкулеза и болезней легких». - №3, 2007

109
О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
Москва
2003 г.

«Бактериоскопическое исследование – не позволяет дифференцировать микобактерии комплекса Mycobacterium tuberculosis

от нетуберкулезных и сапрофитных микобактерий. Различную степень кислотоустойчивой окраски можно наблюдать не только у микобактерий, но и у других микроорганизмов. Это могут быть Rhodococсus, Nocardia, Legionella, а также цисты Cryptosporidium и Isospora.

На основании микроскопического исследования возможно сделать заключение только о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых микобактерий (КУМ).»
Приказ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

которых могут оставаться микобактерии
Повторное использование предметных стекол после положительного предыдущего

мазка
Применение предметных стекол с царапинами , в результате чего появляются артефакты, которые могут быть ошибочно приняты за микобактерии
Использование раствора фуксина, содержащего кристаллы
Наличие микобактерий в иммерсионном масле, если пипетка, которой оно наносилось на мазок, случайно соприкасалась с положительным мазком
Недостаточное обесцвечивание мазка, что может привести к сохранению красной окраски на некоторых некислотоустойчивых бактериях
Пыльца некоторых видов сосны, которая может обнаруживаться в виде редко встречающихся в препарате коротких кокковидных палочек

выделении кислотоустойчивых микобактерий дается только после микроскопии окрашенного по Ziehl-Neelsen

мазка из выросших колоний
Предварительное заключение о выделении МБТ м.б. сделано опытным бактериологом на основании характерных признаков, но подтверждение принадлежности выделенной культуры микобактерий к комплексу M.tuberculosis на основании специальных биохимических лабораторных тестов является обязательным.
Необходимо сочетание вышеуказанных характерных признаков с результатами биохимических тестов (ниациновый тест, наличие нитратредуктазной активности, наличие термостабильной каталазы, наличие роста на среде с салициловокислым натрием и др.)

НТМБ:
основные
ниациновый тест
наличие нитрат-редуктазной активности
наличие термостабильной каталазы
наличие роста на среде с

салициловокислым натрием (1 мг/мл)
дополнительные
наличие роста на среде с паранитробензойной кислотой
наличие роста на среде с 5% хлоридом натрия
для дифференцирования M. tuberculosis от M. bovis
ниациновый тест
наличие нитрат-редуктазной активности
наличие пиразинамидазы
рост на среде, содержащей 2 мкг/мл гидразида тиофен -2 карбоксиловой кислоты (TCH)
Биологическая проба – разная чувствительность морских свинок и кроликов к M. tuberculosis и M. bovis

Дифференцирование Mycobacterium tuberculosis complex – специфичность до 95%

Биологический
образец

Плотные питательные среды

Жидкие питательные среды

2-12 недель

4-21день

Бактериоскопия с окраской по ЦН

3-9 недель от начала роста -
б/х тесты и посев на дифф.
плотные питательные среды

Наличие «кос» при микроскопии

Роспотребнадзора
Электрофоретическая детекция
Флуоресцентная детекция
В ходе реакции – RealTime (FRT)
По конечной точке

– EndPoint (FEP)

Cтрогая организация ПЦР-лаборатории
Cуществует риск контаминации

Существенно быстрее
Риск контаминации минимален

«АмплиСенс® МБТ»

«АмплиСенс® МТС–Fl/FRT»
«АмплиСенс® МТС–Fl/FEP»

Специфический сигнал
Сигнал ВКО

Ингибирование проб

(посев на питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна II)
ПЦР

мочеполовой системы
Туберкулез центральной нервной системы и мозговых оболочек
Туберкулез костей

и суставов

Туберкулез кожи

проказу (лепру, или болезнь Гансена) редко встречающееся хроническое заболевание, протекающее

в виде трех клинических форм - лепроматозной, туберкулоидной и недифференцированной. Поражаются кожа, слизистые оболочки и периферическая нервная система, верхние дыхательные пути, глаза, яички.
Заражение происходит от человека к человеку воздушно-капельным и контактным путем.
M. leprae - облигатный внутриклеточный паразит; на питательных средах не растет; культивируется на животных (только на броненосцах).

проказу (лепру, или болезнь Гансена) редко встречающееся хроническое заболевание, протекающее

в виде трех клинических форм - лепроматозной, туберкулоидной и недифференцированной. Поражаются кожа, слизистые оболочки и периферическая нервная система, верхние дыхательные пути, глаза, яички. Заражение M. leprae - облигатный внутриклеточный паразит; на питательных средах не растет; культивируется на животных (только на броненосцах).

по морфологическим и тинкториальным признакам сходны с туберкулезными палочками; отличаются

меньшей кислотоустойчивостью. Окрашиваются по Цилю-Нельсену в красный цвет. Неподвижны. Располагаются внутриклеточно: параллельными рядами, наподобие пачки сигар, очень редко по одиночке или под углом

из лепром, окрашенных по Цилю-Нельсену, обнаруживают внутриклеточно параллельно расположенные кислотоустойчивые

палочки. Возбудитель выявляется, обычно, только при лепроматозной форме болезни.

Кожно-аллергическая проба путем внутрикожного введения лепромина (суспензии убитых микобактерий лепры, полученных из лепром больного человека или броненосца): ранняя реакция развивается через 48 ч. (реакция Фернандеса), поздняя реакция – через 3-4 недели (реакция Мицуды). При лепроматозной форме реакция Мицуды обычно отрицательная, а при туберкулоидной – резко положительная (диаметр более 5 мм).

Биологическая проба – заражение броненосцев.