ЛЕКЦИЯ 10

ПАТОЛОГИИ
Подготовил - к.м.н., преподаватель ГБПОУ «КОМК» Катков Е.В.
МСвечернее
МДК 02.01. СУ

при различных заболеваниях и состояниях. Клиническая фармакология

Общие принципы лечения.
2. Медикаментозная терапия ХР, связанного с H.

pylori, в стадии обострения.
3. Медикаментозная терапия ХР, связанного с H. pylori, в стадии ремиссии.
4. Медикаментозная терапия атрофического аутоиммунного ХР в стадии обострения.
5. Медикаментозная терапия атрофического аутоиммунного ХР в стадии ремиссии.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Определение заболевания, патогенез.
7. Основные фармакологические группы для лечения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, их характеристика
8. Схемы эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, связанной с H. pylori.

при нарушении секреторной функции поджелудочной железы.
12. Желчнокаменная болезнь. Характеристика.
13. ЛС,

способствующие растворению холестериновых желчных камней.

длительно протекающих заболеваний желудка , характеризующихся воспалительными, дистрофическими изменениями в

слизистой оболочке желудка, нарушением физиологической регенерации и постепенным развитием атрофии желудочных желез и кишечной метаплазии. Хронический гастрит проявляется расстройством секреторной (кислото- и пепсинообразующей), моторной и инкреторной (синтез гастроинтестинальных гормонов) функций желудка.

Хроническим гастритом страдает 40 – 50% людей трудоспособного возраста. Среди заболеваний желудка ХГ встречается в 60 – 85% случаев у лиц разных возрастов.

Варианты хронического гастрита:
- гастрит, вызванный инфекций H. pylori (80% случаев)
атрофический аутоиммунный гастрит (15% случаев)
- особые формы хронического гастрита (5% - химический, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные, гипертрофический), из которых наиболее распространен химический гастрит.

фаза
- ремиссия – неактивная фаза
- компенсация – «изолированный ХГ» без

клинических признаков расстройства функции сопряженных с желудком других органов пищеварения
- декомпенсация – появление симптомов мальдигестии (нарушения пищеварения) и мальабсорбции (нарушения всасывания).
Основные синдромы ХГ в стадии обострения:
- болевой
- диспепсический
- энтеральный (мальдигестия и малбабсорбция)
- неврозоподобный
- астеновегетативный
- анемический

условиях врачами-терапевтами совместно с гастроэнтерологами):
1. Диетотерапия
2. Лечение больных ХГ должно

быть строго индивидуальным и длительным .
3. В активной фазе заболевания проводится этиопатогенетическая и симптоматическая терапия.
4. В период ремиссии необходимо противорецидивное лечение.
5. Цель лечения – предотвращение развития кишечной и псевдопилорической метаплазии слизистой оболочки желудка.
6. Критерии оценки эффективности терапии: эрадикация H. pylori, уменьшение признаков активности ХГ, отсутствие прогрессирования атрофических изменений.

ОБОСТРЕНИЯ
Примечание: * - H. pylori, ** - слизистая оболочка желудка

РЕМИССИИ
Примечание: * - H. pylori

слизистая оболочка желудка, ** - железодефицитная анемия

- слизистая оболочка желудка, *** - H. pylori

слизистая оболочка желудка

- слизистая оболочка желудка, ** - H. pylori

(ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов

обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. (Клинические рекомендации «Язвенная болезнь», 2019, сайт Российской гастроэнтерологической ассоциации).

Показано, что 11 - 14% мужчин и 8 - 11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ.

Патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

агрессии: - увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное)
- гиперпродукция гастрина
-

нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения
- повышение выработки пепсиногена и пепсина
- нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка)
- обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori - желчные кислоты (нарушают слой слизи в желудке)‏

защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: - снижение выработки

и нарушения качественного состава желудочной слизи
уменьшения секреции бикарбонатов (НСО3ˉ)
снижение регенераторной активности эпителиальных клеток
ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка
- уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов)

Условные обозначения: D – клетка, продуцирующая соматостатин, G – клетка

продуцирующая гастрин , G -P - рецептор к гастрину, ЭХП – энтерохромаффино-подобная клетка, hist – гистамин, Н2-Р – гистамино2-рецептор, М1-Р и М3-Р – мускарино-холинорецепторы

Антисекреторные средства
- Ингибиторы Н+,К+ -АТФазы (протонной помпы)‏
- Н2-гистаминоблокаторы

2. Гастропротекторы

3.

Противомикробные ЛС, действующие на Helicobacter pylori

PYLORI
Выбранный препарат назначают в суточной дозе: омепразол - в дозе

20 мг, лансопразол – в дозе 30 мг, пантопразол – в дозе 40 мг, рабепразол – в дозе 20 мг, эзомепразол - в дозе 20 мг. Продолжительность лечения (рекомендуется 4-6 недель) определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели.
Базисная антисекреторная терапия с применением ингибиторов протонного насоса (ИПН) служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв.
NB! Среди всех ИПН самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы. Это важно при назначении параллельно других препаратов, метаболизирующихся указанной системой.
При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4-6 недель блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

антисекреторные средства. Лечебные дозы препаратов подавляют секрецию НСl более чем

на 95%.
Необратимо блокируют протонный насос - секреция возобновляется лишь после образования новых молекул Н+,К+-АТФазы (длительное антисекреторное действие, 1-2 суток)‏.
Максимальный эффект достигается лишь после нескольких приемов препарата. При назначении 1 раз в сутки - через 2-5 сут. (для ускорения процесса - назначают 2 раза в сутки)‏.

* Пролекарство. Активируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка .

вместе с едой.
Совместное назначение с другими средствами, снижающими кислотность,

ослабляет действие ИПП.
Разрушаются в кислой среде желудка, поэтому выпускаются в кислотоустойчивой оболочке.


Побочные эффекты:
тошнота, запор, метеоризм и понос; активация микробной флоры ЖКТ, обратимая гипергастринемия.
Редко : миалгия, артралгия, нарушение функции печени, кожная сыпь.

стимулированную секрецию НСl (в ответ на прием пищи и др.)‏.
Эффективно

подавляют базальную секрецию НСl.
Хорошо подходят для подавления ночной секреции. Заживление язв 12-перстной кишки от ночной секреции, достаточно назначать препарат 1 раз в сутки на ночь (после ужина).‏

Побочные эффекты:
Понос или запор
Головная боль сонливость, утомляемость
Аритмия (при быстром в/в введении)‏
Гиперчувствительность
Нарушения со стороны системы крови (лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения)‏
Синдром рикошета

факторам
Защитный слой создается из слоя собственного гелеобразно вещества или вследствие

денатурации белков слизи или некротизированных тканей.

Препараты висмута
Висмута трикалия дицитрат (Де-нол)‏

Сукральфат (октасульфат сахарозы с включением гидроксида алюминия)‏

Мизопростол - синтетические аналоги ПГЕ

на поверхности язвы
Восстанавливает толщину и вязкость слоя желудочной слизи
Стимулирует локальный

синтез ПГЕ
Связывает пепсин, снижает его активность
Репаративный эффект
Антимикробное действие в отношении Н. руlori, блокирует способность бактерий к адгезии к эпителиоцитам, преодолевает резистентность бактерий к противомикробным препаратам
!!! Не следует принимать одновременно с антацидами.

Побочное эффекты:
Всасывается менее 1%.
- Почернение кала
- При длительном бесконтрольном приеме - тошнота, рвота, более частый стул, запор, обратимая энцефалопатия (связана с накоплением висмута в ЦНС)

СХЕМА ТЕРАПИИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
Согласно данным из различных регионов нашей

страны, инфекцию H. pylori обнаруживают у 65–92% взрослых.
Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема:
ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина)

может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема:
1. Висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней. Добавление висмута трикалия дицитрата ценно тем, что резистентность H. pylori к нему не формируется.

2. Квадротерапия без препарата висмута, которая включает ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазол (500 мг 3 раза в сутки).

дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со

стандартной).
2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитроми-цином до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.
3. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.
4. Включение пробиотиков, в том числе комбинированного пробиотика, содержащего Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis, Lactobacillus rhamnosus, приводит к повышению ее эффективности и снижению частоты возникновения нежелательных явлений, включая развитие C.difficile-ассоциированной болезни.
5. Включение ребамипида в дозе 100 мг 3 раза в сутки. Продолжительность курса постэрадикационной терапии ребамипидом составляет 4–8 нед.

трикалия дицитратом (см. слайд номер 15) применяют также как основную

схему терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.

Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям!!!

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам.

5-НТ3-рецепторы
Блокируют рецепторы триггерной зоны рвотного центра - устраняют тошноту, рвоту
Увеличивают

тонус сфинктера пищевода, ускоряют прохождение пищи по пищеводу - предотвращают изжогу, дискомфорт в эпигастрии, желудочно-пищеводный рефлюкс
Повышают тонус гладкой мускулатуры желудка, расслабляют сфинктер привратника, повышают двигательную активность верхних отделов тонкой кишки - ускоряют опорожнение желудка, препятствуют пилорическому и дуоденальному рефлюксу
Применение:
- при задержке эвакуации содержимого желудка (атония, гипотония, дискинезия)‏
- рефлюкс-эзофагит, дуодено-гастральный рефлюкс
- как противорвотное средства

обусловленной инфекцией, лучевой и фармакотерапией, нарушением диеты
Побочное действие: - спазмы

кишечника, запор или диарея
-сухость во рту, жажда
- экстрапирамидные расстройства
- гиперпролактинемия
Блокаторы центральных М-ХР и Н-ХР рецепторов - Дименгидринат (Драмина), Прометазин (Пипольфен)
Применяются при вестибулярных нарушениях
Побочное действие: периферическое М-холиноблокирующее действие
Блокаторы 5-НТ-рецепторов — Ондансетрон, Трописетрон
Применяются при лучевой и химиотерапии опухолей
Побочное действие: головная боль, головокружение, диарея, абдоминальная боль, редко — коллапс, шок

(жиры) до ЖК и глицерина
Амилаза — расщеплет полисахариды (крахмал, гликоген),

практически не действует на растительную клетчатку
Протеазы — расщепляют белки

В состав препаратов могут входить:
Гемицеллюлоза — расщепляет растительные полисахариды
Желчные кислоты — увеличивают секрецию ПЖ и желчи, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря
Лекарственные формы: таблетки с кишечнорастворимой оболочкой; кишечнорастворимые микрогранулы и микросферы (обеспечивают максимальное приближение процессов пищеварения к физиологическим)

и всасывания:
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ — хронический панкреатит, муковисцидоз
Нарушение желчевыделения
Неинфекционная диарея
Расстройства

пищеварения у здоровых лиц при погрешности в питании
Нарушение жевательной функции
Длительная иммобилизация

NB! Препараты, содержащие компонент - желчные кислоты - не применяются при заболеваниях поджелудочной железы, печени, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишечника, диарее.

форте
Ликреаза
Трифермент
Креон
Панцитрат
Панкреофлат (+диметикон)‏

000 )
Оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции

Эффективен в

лечении синдрома мальабсорбции при недостаточности поджелудочной железы

Эффективен у всех групп пациентов независимо от пола и возраста

Кислотоустойчивые минимикросферы обеспечивают идеальную фармакокинетику препарата

гемицеллюлозу

Фестал
Дигестал
Энзистал
Панзинорм (+ компоненты желудочного сока)‏

Препараты, содержащие протеолитические ферменты грибкового

и растительного происхождения (ананаса, папайи)
Юниэнзим
Пепфиз

Энзимы растительного и грибкового происхождения более устойчивы в кислой и щелочной средах, сохраняют активность при более широком диапазоне рН, чем животные.

пересчете на единицы липазы. Начальные дозы в единицах активности липазы:
Дети

до 1 года - 2000 ЕД во время кормления
Дети 1-6 лет - 4000-8000 ЕД во время основных и 4000 ЕД во время дополнительных приемов пищи
Дети 7-12 лет - 4000-12000 ЕД с едой
Взрослые - 4000-16000 ЕД с едой (при выраженной внешнесекреторной недостаточности - 20000-30000ЕД).

Назначение > 30000 ЕД липазы нецелесообразно.

2 раза чаще мужчин.
Виды желчных камней:
- холестериновые
- билирубиновые (пигментные)

Факторы

риска:
Ожирение
Высококалорийная диета
Похудание (мобилизация ХС из тканей, повышение его секреции в желчь)
ЛС (фибраты, эстрогены)
Женский пол (действие эстрогенов). После 60 лет половые различия нивелируются
Беременность (пересыщение желчи холестерином, застой желчи)
Возраст
Заболевания печени
Сахарный диабет

протока сместившимся камнем, повышение давления в желчном пузыре, интенсивные сокращения).
Желчную

колику может спровоцировать обильная еда после длительного воздержания (и даже обычная пища).
Камненосительство — конкременты в желчном пузыре не вызывают неприятных ощущений (60-80%).

Профилактика развития желчной колики при камненосительстве:
Нормализация массы тела
Физическая активность
Исключение жирной пищи и сладостей
Регулярный прием пищи каждые 3-4 часа
Исключение длительных периодов голодания
Прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5л в день)

условиях:
На ранних стадиях заболевания
Чистые холестериновые некальцифицированные камни, единичные, мелкие (до

15 мм)
При сохраненной сократительной функции желчного пузыря
Неосложненное течение заболевания
Больным с высоким операционным риском

После прекращения лечения часто бывают рецидивы (50%).

кислота (УДХК)

Механизм действия:
Тормозят синтез холестерина в печени, уменьшают его секрецию

в желчь
Уменьшают всасывание ХС из кишечника
Повышают растворимость ХС в желчи, тормозят его кристаллизацию
Повышают объем секретируемой желчи

Показания:
- Холестериновые камни в желчном пузыре
- Первичный билиарный цирроз
- Токсические поражения печени
- Алкогольные поражения печени

— 1-2 года (у больных с ожирением камни растворяются медленнее,

старые ХС камни полностью не растворяются).
УДХК — 8-10 мг/кг/сут перед сном, с достаточным количеством жидкости.
Контроль - холеграфия или УЗИ.

Побочные эффекты:
Диарея или запор
Тошнота
Боль в эпигастральной области
Аллергические реакции

Противопоказания:
- острые воспалительные заболевания ЖП, желчных протоков, кишечника
- обструкция желчных путей

15 – 30 мин до еды?
2. Какие ЛС применяют

при недостаточной секреторной функции желудка?
3. Почему натрия гидрокарбонат не рекомендуется применять в качестве антацида?
4. Какую роль антациды и М-холиноблокаторы играют в лечении хронического панкреатита?
5. Какие показания для назначения контрикала, в чем особенности его введения?
6. Каков механизм действия кислоты дегидрохолевой?
7. Каковы показания для слабительных ЛС?
8. В каких случаях противопоказано назначение касторового масла?
9. Какие слабительные действуют преимущественно на толстый кишечник?
10. Почему не рекомендуется длительное применение слабительных, действующих на весь кишечник?
11. Какие ЛС применяют при кишечной колике?
12. Какие ЛС применяют при атонии кишечника?