ЛЕКЦИЯ 5. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

УЗЛОВ.

узлов.

генерализованный туберкулез легких, который возникает при проникновении МБТ через слизистую

оболочку при воспалительном процессе полости рта и челюстей.
Слизистая оболочка полости рта малочувствительна к туберкулезной инфекции

Первичный аффект в полости рта практически никогда не возникает.

Туберкулезная волчанка
Милиарно-язвенный
Колликвативный (возникает очень редко)

наблюдается:
в области кожи лица;
в слизистой оболочке полости рта;
в лимфатических узлах

челюстно-лицевой области.

цвета, тестоватой консистенции, покрытых потускневшим эпителием.
Иногда бугорки сливаются в

сплошные инфильтраты.
Бугорки часто распадаются и образуют язвы.
Язвы имеют неровные, изъеденные края, дно язвы покрыто грануляциями, которые при зондировании легко кровоточат.
Течение процесса медленное, бугорки и язвы смогут держаться многие месяцы и годы.
Постепенно происходит их рубцевание, которое приводит к обезображиванию лица.

зонда)
Региональные лимфатические узлы увеличены, плотные и болезненные
Проба Манту

положительна
В язвах MBT обнаруживают очень редко
Гистологически: типичные туберкулезные гранулемы с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.
Казеозный некроз отсутствует или слабо выражен.

Туберкулезная волчанка

МБТ выделяются с мокротой и внедряются в слизистую оболочку в

местах травм (по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо).
На месте внедрения развиваются туберкулезные бугорки, после распада которых образуются язвы.
Язвы болезненные, неглубокие, с подрытыми мягкими краями. Дно и края имеют зернистое строение, покрыты желтовато-серым налетом.
Вокруг язвы иногда можно обнаружить мелкие абсцессы - зерна Треля.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные.
Гистологически: туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом. В препаратах обнаруживают МБТ.

различных видов лимфаденопатий и в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом составляет

50%.

В 31,6% наблюдений отмечают сочетание туберкулёза периферических лимфатических узлов с другими локализациями

к первичному периоду туберкулеза, т. е. является самостоятельным заболеванием.
При

генерализованных формах туберкулеза могут встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты.
Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.
В общей структуре внелегочного туберкулеза у впервые выявленных больных эта локализация занимает одно из первых мест.

в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы (75— 80%), реже—паховые

(5%) и подмышечные (15—20%).
У ВИЧ-инфицированных лиц нередко поражаются периферические лимфатические узлы.

— казеозная:
• III стадия — абсцедирующая;
IV стадия — свищевая (язвенная)

детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со специфическим

процессом во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого.
Выделяют: инфильтративную, казеозно-некротическую и индуративную формы туберкулеза периферических лимфатических узлов.
При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом.
Казеозно-некротическая форма характеризуется некрозом лимфатического узла с нагноением и образованием свищей .
Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих тканей .

мес после заражения, но иногда — спустя годы.
В небные

миндалины, передние шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы Mycobacterium tuberculosis попадает из первичного очага инфекции в верхних сегментах легких или в брюшной полости.
Поражение паховых, локтевых и подмышечных лимфоузлов у детей наблюдается редко и представляет собой регионарный лимфаденит на фоне туберкулеза кожи или костно-суставного туберкулеза.
На ранних стадиях заболевания лимфоузлы увеличиваются постепенно.
При пальпации они плотные, но не твердые, не спаянные между собой, безболезненные. В то же время они обычно спаяны с кожей или подлежащими тканями.
Поражение чаще одностороннее. По мере прогрессирования болезни затрагиваются все новые лимфоузлы, и все они сливаются в единый конгломерат.

увеличение и болезненность лимфатических узлов
Чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов

протекает хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных группах.
Проявляются явления интоксикации:
повышение температуры тела,
бледности кожных покровов,
быстрой утомляемости,
потливости,
снижении аппетита.
Рентгенограмма грудной клетки обычно не изменена, хотя иногда на ней видны увеличенные внутригрудные лимфоузлы.
В ряде случаев болезнь протекает тяжело, с высокой лихорадкой, быстрым увеличением, болезненностью и флюктуацией шейных лимфоузлов.
Иногда инфекция проходит без лечения, однако чаще в пораженных лимфоузлах начинается казеозный некроз.
Капсула лимфоузла разрывается, и микобактерии распространяются на соседние лимфоузлы. Кожа над увеличенными лимфоузлами краснеет, становится тонкой и блестящей. Возможно образование наружного свища, который требует хирургического вмешательства.

мягкие, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с

окружающими тканями.
Иногда ткань лимфатического узла подвергается казеозному перерождению и гнойному расплавлению
в воспалительный процесс вовлекается капсула лимфатического узла и формируется единый конгломерат, спаянный с кожей и окружающими тканями.
При пальпации отмечается болезненность и флюктуация.
Кожа над конгломератом увеличенных лимфатических узлов гиперемируется и вскрывается, в результате чего формируется свищ, имеющий бледные отечные края.
По затихании процесса воспалительные изменения исчезают, свищи закрываются и на их месте формируются рубцы.
Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы.
Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают.

диагноз .
Чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с

последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата

через 3-4 месяца от начала заболевания

лимфогенной диссеминации инфекции.
У взрослых заболевание может рассматриваться как вариант

первичного туберкулеза при отсутствии ВИЧ-инфекции.
увеличение лимфоузлов чаще всего на шее с одной или с двух сторон

Туберкулез периферических лимфатических узлов

подтверждается цитологическим, гистологическим и бактериологическим исследованием.
Дифференциальная диагностика проводится с:
Острыми неспецифическими

лимфаденитами
Лимфогранулематозом
Инфекционном мононуклеозом
Лейкозами

группу кожных заболеваний, прямо или опосредованно вызываемых микобактериями туберкулёзного комплекса.

Каждое из них является местным проявлением туберкулёза как общего заболевания целостного организма.
Туберкулёз кожи представляет собой синдром кожного поражения при туберкулёзе наряду с другими эволюционно сложившимися синдромами внелёгочного туберкулёза.
Несоответствие между клинической картиной разнообразных форм и патогенетическими представлениями о периодах развития болезни не позволяет разработать единую общепринятую классификацию туберкулёза кожи.

различающихся по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу.
встречается во

всех странах.
Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как правило, вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов.
Первичное поражение кожи - туберкулезный шанкр - наблюдается крайне редко из-за свойственной коже барьерной функции.

неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий туберкулеза.
В возникновении туберкулезного поражения важное

значение имеют:
гормональные дисфункции,
состояние нервной системы,
витаминный баланс,
расстройство водного и минерального обмена
сосудистые нарушения.
социальные условия быта,
характер питания,
производственные вредности и климатическим факторам.
уровень иммунологических и аллергических реакций организма.
Известно, что нередко развитию туберкулеза предшествуют перенесенные инфекционные заболевания, истощающие иммунные механизмы и сопровождающиеся сенсибилазцией.

и он плохо поддаётся лечению, что приводит к накоплению контингентов

больных.
Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно, приводя к заметным косметическим дефектам и даже к обезображиванию. Свыше 80% всех случаев туберкулёза кожи диагностируют в сроки более 5 лет от начала заболевания.
Причина этого в том. что врачи общей сети и даже фтизиатры крайне мало осведомлены о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения туберкулёза кожи.

кожи в результате аллергического («параспецифического» по А.И. Струкову) иммунного воспаления,

преимущественно в виде аллергического васкулита, называемые диссеминированным, гиперергическим кожным туберкулёзом и классифицированные Ж. Дарье как «туберкулиды

(очаговый)
диссеминированный туберкулез кожи.
К наиболее часто встречающимся локализованным формам

относят:
туберкулезную волчанку,
скрофулодерму (колликвативный туберкулез кожи),
бородавчатый и язвенный туберкулез кожи,
индуративную эритему Базена.
Группу диссеминированного туберкулеза кожи составляют:
милиарный туберкулез,
лишай золотушных,
папулонекротический туберкулез.

и проба с зондом.
Симптом яблочного желе:
При надавливании предметным стеклом

на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе.
Проба с зондом (феномен Поспелова):
При надавливании на кожу пуговчатым зондом, он легко проваливается в люпому.
Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются.
В язвах микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень редко, даже при многократных исследованиях.

молодом возрасте, нередко страдающие одной из форм туберкулеза (туберкулез легких,

лимфатических узлов, скрофулодерма, папулонекротический туберкулез).
Проявлению заболевания способствуют сопутствующие расстройства кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен), частое охлаждение нижних конечностей, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах.
Осенью и зимой возможны рецидивы заболевания.
Индуративная эритема клинически проявляется плотными, глубоко расположенными, медленно увеличивающимися узлами или плоскими обширными инфильтратами синюшно-красного цвета, размером от лесного ореха до томата.
Узлы (от 2-4 до 10 и более) залегают глубоко в коже и подкожной клетчатке;
пальпация их слегка болезненна.
Располагаются, как правило, симметрично, преимущественно на голенях, реже на бедрах, ягодицах, верхних конечностях.
Достигнув максимума развития (через несколько недель или месяцев), узлы начинают регрессировать, оставляя после себя кольцевидную атрофию и пигментацию.
В части случаев очаги при слиянии подвергаются центральному расплавлению с образованием безболезненных фистулезных изъязвлений с подрытыми краями,
После заживления язв остаются западающие пигментированные рубцы.
Без лечения заболевание длится месяцами и даже годами, рецидивируя в холодное время года.

возрасте.
Первичная скрофулодерма возникает на любом участке кожи вследствие гематогенного

заноса МБТ в кожу (одиночное поражение)
Вторичная скрофулодерма регистрируется значительно чаще и развивается при переходе инфекции с пораженных туберкулезом лимфатических узлов, реже костей, суставов.
Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями, покрыты грануляциями и некротическими массами

Скрофулодерма (колликвативный туберкулёз)

узлов, которые в дальнейшем абсцедируют с образованием фистул и язв.

Состояние больных удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.
После заживления язв на коже и в подкожной клетчатке остаются характерные атрофичные рубцы звездчатой формы

по результатам бактериологического и морфологического исследования.
Диагностика

на организм относится, прежде всего, применение специфических противотуберкулезных химиопрепаратов и

витаминов, климатотерапии, физиотерапевтических процедур и средств, повышающих реактивность организма. Местное лечение:
гигиеническое содержание и санация полости рта;
вскрытие внутрикостных очагов, выскабливание из них грануляций, удаление секвестров, иссечение свищей, освежение краев язвы и т. Д.
Лечение должно проводиться длительно, с повторением курсов специфической терапии. После клинического выздоровления больной должен оставаться под диспансерным наблюдением на протяжении 2 лет.
Прогноз заболевания на современном этапе — благоприятный.