ЛЕКЦИЯ 9

- к.м.н., преподаватель ГБПОУ «КОМК» Катков Е.В.
МСвечернее
МДК 02.01 СУ при

различных заболеваниях и состояниях. Клиническая фармакология

недостаточности
4. Подходы в лечении сердечной недостаточности
5. Фармакодинамика сердечных гликозидов
6. Фармакодинамика

негликозидных кардиотоников
7. Фармакотерапия при ОСН и ХСН

уменьшение сердечного выброса, которое ведет к ухудшению кровоснабжения органов и

тканей и нарушению их функций.

Распространенность ее в неорганизованной популяции составляет 5,5% по «мягким» критериям или 2,3% по жестким критериям (исследование ЭПОХА, 2002).

в сторону утяжеления):
I стадия
IIА стадия
IIБ стадия
III стадия

2. На функциональные классы

(на фоне лечения могут меняться как в одну, так и в другую сторону):
I ФК
II ФК
III ФК
IV ФК

3. С учетом поражения того или иного отдела сердца:
- левожелудочковая
- правожелудочковая
- тотальная

4. С учетом изменения фазы сердечного цикла:
- систолическая. Связана с нарушением сократительной способности миокарда (например, при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе и др.)‏
- диастолическая. Связана с уменьшением наполнения ЛЖ из-за нарушения податливости (например, при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите или выраженной циркулярной гипертрофии миокарда ЛЖ) – 20% от всех случаев СН
- систоло-диастолическая

* Общество специалистов по сердечной недостаточности, 2002

2. Снизить нагрузку на миокард

Негликозидные кардиотоники

действием и используются для лечения сердечной недостаточности, связанной с дистрофией

миокарда разной этиологии.

«Яды в малых количествах – самые эффективные лекарства, а полезные препараты в чрезмерных дозах ядовиты» William Withering, 1789 г.

фармакокинетику сердечных гликозидов: интенсивность всасывания в желудочно-кишечном тракте, связывание их

с белками плазмы крови, основной путь и скорость элиминации, продолжительность действия.
► Агликоны (их химическая структура, а также количество гидроксильных групп в их молекуле) определяют фармакодинамику сердечных гликозидов, т.е. их фармакологические эффекты и способность растворяться в воде или жирах.

наперстянки шерстистой
- дигоксин
2. Гликозиды строфанта Комбе
- строфантин К
3.

Гликозиды ландыша майского
- коргликон (новогаленовый препарат)‏

работающий с затратой энергии), которая в норме способствует транспорту ионов

Na+ из клетки и ионов К+ в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na+,К+-АТФазы содержание Na+ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К+ снижается.
2. Концентрация внеклеточного Na+ снижается, это приводит к нарушению функции Na+/Ca2+ - обменника (нарушается обмен внеклеточного Na+ на внутриклеточный Са 2+).

2+ через потенциалзависимые кальциевые каналы мембраны.
4. Дополнительно: увеличивается выход Са

2+ из саркоплазматического ретикулума в цитоплазму.
5. В результате уровень Са2+ в цитоплазме повышается. Ионы Са2+ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина.

(отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных

гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникают сино-кардиальный и кардио-кардиальный рефлексы: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.
С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

терапевтическую дозу (доза насыщения) и поддерживающую дозы сердечных гликозидов.
Полная терапевтическая

обеспечивает оптимальный клинический эффект.
Поддерживающая доза составляет ту часть полной терапевтической дозы, которая подвергается элиминации в течение суток (рассчитывается по формуле).
Схемы назначения: медленное насыщение, быстрое насыщение, умеренно быстрое насыщение.
Чаще используют медленное насыщение сердечными гликозидами (самый удобный и наименее опасный в плане развития интоксикации). Больные получают СГ внутрь в фиксированной дозе, примерно соответствующей поддерживающей. Содержание СГ в крови медленно нарастает и через 5-8 дней в организме находится полная терапевтическая доза, а суточная элиминация полностью восполняется поддерживающей дозой (уравновешенное состояние).

пациентов, при быстром насыщении её частота возрастает до 40-50%. Сердечные

гликозиды (дигоксин) характеризуются малой широтой терапевтического действия.

Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные (см. табл. 1, фазы предтоксическая и токсическая) и внекардиальные.

тошнота и рвота, спастические боли в животе, диарея.
Неврологические проявления: утомление,

головная боль, мышечная слабость, страх, бред, галлюцинации, судороги, микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.
Другие (редко встречающиеся): тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм.

лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность

к ним.
2. Назначить физические антагонисты: активированный уголь или другие сорбенты.
3. Коррекция гипокалигистии (низкий уровень калия в клетке): калия хлорид и/или калия и магния аспарагинат (панангин или аспаркам).
4. Назначение противоаритмических препаратов в зависимости от вида нарушения ритма (лидокаин или атропина сульфат).
5. Электроимпульсная терапия при нарушении сердечного ритма (если неэффективна медикаментозная терапия).

мкг/кг/мин)‏
2. Добутамин
3. Левосимендан (Симдакс) повышает чувствительность сократительных белков

к Ca2+ путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе, увеличивает силу сердечных сокращений, не влияет на расслабление желудочков. Открывает АТФ-чувствительные K+-каналы в гладких мышцах сосудов, и т.о. вызывает расслабление системных и коронарных артерий и вен. Является селективным ингибитором ФДЭ III in vitro. У больных с СН положительный инотропный и вазодилатирующий эффекты ведут к увеличению силы сердечных сокращений и снижению как пред-, так и постнагрузки, не влияя при этом на диастолическую функцию.
4. Милринон* (внутрь и в/в).

* В России не зарегистрирован

Показания для назначения:
- Острая сердечная недостаточность
- Хроническая сердечная недостаточность, декомпенсация

аритмии.

Левосимендан:
- Частые (1-10%): снижение Hb, гипокалиемия, головная боль,

головокружение, снижение АД, ишемия миокарда, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия, желудочковая тахикардия, тошнота, рвота.
- Нечастые (0.1-1%): трепетание предсердий.

Милринон: тошнота, рвота, желтуха, артериальная гипотония.

- диуретики
- сердечные гликозиды
- антагонисты альдостерона
2. Дополнительные ЛС

( их эффективность и безопасность требует уточнения):
- блокаторы рецепторов ангиотензина II
- ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат)‏
3. Вспомогательные ЛС (их применение обусловлено определенными сопутствующими заболеваниями):
- нитраты
- антагонисты кальция
- антиаритмические (III класса)‏
- негликозидные инотропные стимуляторы
- антиагреганты
- антикоагулянты непрямого действия
- статины
- глюкокортикоидные средства
- цитопротекторы (триметазидин)‏

* Разделены на группы в зависимости от степени доказанности эффективности их действия

- диуретики
- сердечные гликозиды
- антагонисты альдостерона
2. Дополнительные ЛС

( их эффективность и безопасность требует уточнения):
- блокаторы рецепторов ангиотензина II
- ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат)‏
3. Вспомогательные ЛС (их применение обусловлено определенными сопутствующими заболеваниями):
- нитраты
- антагонисты кальция
- антиаритмические (III класса)‏
- негликозидные инотропные стимуляторы
- антиагреганты
- антикоагулянты непрямого действия
- статины
- глюкокортикоидные средства
- цитопротекторы (триметазидин)‏

* Разделены на группы в зависимости от степени доказанности эффективности их действия

недостаточность»?
2. Как классифицируют сердечную недостаточность?
3. Какие заболевания приводят к развитию

сердечной недостаточности?
4. Как современные подходы в лечении сердечной недостаточности реализуют?
5. Какова фармакодинамика сердечных гликозидов?
6. Какова фармакодинамика негликозидных кардиотоников?
7. Какие фармакологические группы ещё применяют при фармакотерапии ОСН и ХСН?