ЛЕКЦИЯ №19 Артериальная гипертензия

человек)
30 – 40% больных АГ не знают о наличии у

них заболевания
Ежегодный экономический ущерб – 6.7 млр. руб
Причины
Недостаточное выявление и лечение
Плохая информация населения о АГ
Отсутствие мотивации для своего здоровья
Лечение без воздействия на факторы риска

Федерации свыше 50 млн. пациентов больны артериальной гипертонией и только

7,3% из них лечатся эффективно! Какому риску подвержены пациенты с нелеченной артериальной гипертонией: · Минимум 50% таких пациентов угрожает ХСН · 40% инсультов развивается на фоне неэффективно леченной АГ

факторам:
 
1. Повышение общего периферического сопротивления (ОПСС) сосудов. Данный показатель

во многом зависит от симпатических норадренергических импульсов.
 
2. Насосная функция сердца, его ударная функция, реализуемая через такой показатель как минутный объем крови (МОК).
 
3. Объем циркулирующей крови (ОЦК).

центров
гуанфацин
клофелин
метилдофа
моксонидин

нейроны→угнетение сосудодвигательного центра→угнетение эфферентных преганлионарных волокон→снижение работы сердца→снижение АД ,

активация вагуса→снижение силы сердечных сокращений→снижение АД , снижение продукции ренина.
внесинаптические α2-АР→снижение выброса НА и адреналина мозговым слоем надпочечников , седативный эффект (потенциирует наркотики, алкоголь) ,↓ Т тела, повышение аппетита, запоры (за счёт снижения секреции желез ЖКТ)
задержка Na+ в организме, действует на имидазолиновые рецепторы (I1) в солитаром тракте.
Свойства:↓АД, ↓ЧСС, ↓ВГД и оказывает седативное действие.
Показания: ГБ и купирование гипертонических кризов. В глазной практике — при лечении некоторых форм глаукомы.
Таб 0,075 мг и 0,15 мг; 0,01%-ного раствора в ампулах по 1 мл в упаковке по 10 штук; 0,125, 0,25 и 0,5%-ного раствора в тюбиках-капельницах по 1,5 мл в упаковке по 2 штуки. время действия 6-12 ч (применяют 2-3 раза в сутки)

АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА клофелин (Гемитон; Катапресан; Клонидин)

50 штук.
Препарат вызывает ↓тонуса кровеносных сосудов, ↓АД, седативный эффект.
Показания: ГБ,

по 1-2 таблетки 2-4 раза в день после еды, до 8 таб в сутки. Макс эффект от 1 дозы через 4-6 часов и продолжается в течение 1-2 суток. Действие развивается на 2-5-й день приема. При длительном приеме эффект значительно ↓, что требует ↑дозы или сочетания с другими препаратами. Недопустима резкая отмена препарата ввиду возможного ↑АД вплоть до криза. Физическая нагрузка ↓эффект допегита.
Побочные: вызывает задержку воды , что → к отекам на лице и конечностях, при 1 дозе возможно → парадоксальной реакции — временного ↑АД. У кормящих женщин часто ↑лактация. У пожилых: ↓АД с явлениями сосудистой недостаточности (головокружения, обмороки). тошнота, рвота, головная боль и незначительное ↑ температуры тела.
Противопоказания: тяжелые заболевания печени (острый гепатит, цирроз), феохромоцитома, беременность. Относительные: профессии, требующие быстроты реакции (пилоты, водители и пр.).

ренина
нет седативного эффекта
применяется 1 раз в сутки
Отрицательные

черты:
сухость во рту, Головная боль, головокружение, сонливость, нарушение снаКожная сыпь, зуд, ангионевротический отек
Имимдазолиновые рецепторы.
I1: мембраны нейронов ствола мозга, хромаффинные клетки, почки, ТЦ
I2: м/х и мембраны нейронов коры, почки, печень, ТЦ, плацента
Моксонидин избирательно взаимодействует с имидазолиновыми I1-рецепторами, расположенными в стволе мозга, что приводит к снижению симпатической активности.
Моксонидин обладает высоким сродством к имидазолиновым I1-рецепторам. Уменьшает резистентность тканей к инсулину.
Влияние на гемодинамику: снижение систолического и диастолического артериального давления (АД) при однократном и продолжительном приеме моксонидина связано с уменьшением прессорного действия симпатической системы на периферические сосуды, снижением периферического сосудистого сопротивления, в то время как сердечный выброс и частота сердечных сокращений (ЧСС) существенно не изменяются.
Однако следует соблюдать осторожность, назначая Физиотенз® беременным женщинам. Моксонидин проникает в грудное молоко. Кормящим матерям рекомендуется прекратить грудное вскармливание в период лечения или не принимать препарат.
Максимальная суточная доза, которую следует разделить на 2 приема, составляет 0,6 мг.

препарат выбора при феохромоцитоме (блок внесинаптических α2-АР)
Празозин
α1-АБ
снижает ОПС,

силу сердечных сокращений, продукции ренина
время действия 8-10 ч, максимальный эффект через 4 ч
не купирует гипертензивных кризов
 

количества побочных эффектов, неселективности)
вводятся внутривенно
используются при хирургических операциях

на сердце

продукцию ренина
снижают АД
Отрицательные черты:
большое латентное время, большое время

полуэлиминации вызывают необходтмость в комбинации с другими лекарственными веществами
октадин вызывает ортостатическая гипотензия (синдром «первой дозы»)

упаковке по 10 штук. Каждая таблетка содержит по 0,0001 г

резерпина и 0,01 г дигидралазина.
Лечебные свойства. Лечебное действие препарата обусловлено входящими в его состав веществами. Резерпин оказывает сосудорасширяющее и успокаивающее действие. Ди-гидралазин также расширяет сосуды, особенно мозговые и почечные. В целом препарат понижает артериальное давление.
Показания к применению. Адельфан применяется для лечения легких и средней тяжести форм гипертонической болезни. Правила применения. Адельфан назначают внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды. При недостаточном эффекте врач может повысить разовую дозу. После достижения необходимого эффекта (уровня рабочего давления) дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей — по 1—2 таблетки в день. Побочные эффекты и осложнения. При применении адельфана могут появиться общая слабость, сонливость, головокружения, возможна тошнота. В процессе лечения препаратом может развиться отечность слизистой носа.
Противопоказания. Применение адельфана противопоказано при тяжелой печеночной и сердечной недостаточности. Осторожно следует назначать препарат при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при эпилепсии, паркинсонизме, депрессии.
Адельфан-эзидрекс-К
Синонимы. Трирезид-К—Triresid-K; Тринитон.
Лекарственные формы. Адельфан-эзидрекс-К является омнлексным препаратом, выпускается в драже, содержащем резерпин 0,0001 г, дигидралазин — 0,01 г, дихлотиазид 0,01 г и хлорид калия — 0,6 г. Трирезид-К аналогичен по составу адельфану-эзидрекс-К, но отличается меньшим содержанием калия хлорида — 0,35 г. Препарат выпускается в драже в упаковке по 40 штук.

и пресинаптических α-АБ фентоламин, тропафен
блокаторы постсинаптических α1-АБ празозин, доксозозин
β-АБ: β1,β2-АБ

анаприлин (пропранолол)
преимущественно β1-АБ: атенолол, талинолол, метопролол
β,α-АБ: лабеталол, карведиол

объёма, минутного объёма
блок пресинаптических β-АР сосудов, снижение выделения НА
угнетение β-АР

ЮГА почек, снижение продукции ренина
угнетение центральных звеньев СНС
снижение тонуса периферических сосудов→снижение АД

релаксирующего фактора (NO). Понижение АД обусловлено уменьшением сердечного выброса, ОЦК,

ОПСС, торможением образования ренина, частичной потерей чувствительности барорецепторов. Гипотензивный эффект обычно развивается через 1-2 нед (иногда в течение 1 мес) и достигает оптимума через 4 нед.
Показания
Эссенциальная артериальная гипертензия (для монотерапии или в сочетании с др. антигипертензивными средствами), ИБС.
Противопоказания
Гиперчувствительность к небивололу, печеночная недостаточность, беременность и лактация. Бета-блокаторы противопоказаны при: кардиогенном шоке, синдроме синусового узла, AV-блокадах II-III стадии, склонности к бронхоспазмам, бронхиальной астме, брадикардии < 50 уд/мин, гипотонии, тяжелых нарушениях периферического кровообращения.
С особой осторожностью требуется назначение препарата при AV-блокаде I степени, нарушениях периферического кровообращения, стенокардии Принцметала, хронических обструктивных респираторных заболеваниях, псориазе, гипертиреозе, диабете (маскирование симптомов гипогликемии).
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия
Головная боль, головокружение, усталость (слабость), парестезия (ощущение "мурашек" на коже), тошнота, диарея или запор.
С особой осторожностью назначают пациентам старше 75 лет (со сравнительно малой ЧСС). При сопутствующей ИБС прекращать терапию необходимо постепенно - в течение 1-2 нед. С осторожностью применяют при сахарном диабете (возможна маскировка признаков понижения содержания глюкозы в крови - нервозность, дрожь, сердцебиение), при гиперфункции щитовидной железы (маскируется повышение ЧСС), при склонности к аллергии (возможно усиление реакции на пыльцу и др. аллергены).

в том числе с метаболическими нарушениями (ожирение, ↓толерантности к глюкозе).

↓риск развития ИБС. Прием у лиц с N АД не↓АД. Лечение АГ мягкой, умеренной ст. тяж. (в сочетании с ↓АГ ЛС - тиазидные диуретики, β-АБ, БКК, ИАПФ, ДГПЖ).




Празозин 1-20 мг/сут

гипертензивном кризе
при хронической сердечной недостаточности (препятствует дилятации левого желудочка)

Отрицательные черты:
аллергия
металлический привкус
рефлекторное повышение ЧСС
сухой кашель (67 %)
лейкопения
Эналаприл (ренитек) 10 – 20 мг/сутЭналаприл
образование активных метаболитов (длительное время действия)
нет SH-групп (меньше побочные эффекты)

↓содержания АТII в плазме крови,→ ↓секреции альдостерона. АПФ фермент инактивирует

брадикинин, ↓АПФ → ↑активности циркулирующей и калликреин-кининовой системы, ↑система простагландинов. П → активный метаболит периндоприлат. П ↓ПСС, → к ↓(АД) без изменения (ЧСС). П эффективный препарат для лечения АГ любой степени тяжести. Отмечается ↓систолического и диастолического АД в положении лежа и стоя. ↓АД эффект сохраняется в течение 24 часов. ↓АД достигается достаточно быстро. Макс ↓АД эффект развивается через 4-6 часов после приема 1 дозы препарата. Нормализация АД наступает в течение месяца и сохраняется постоянно. Нет синдрома «отмены». П оказывает сосудорасширяющее действие, способствует восстановлению эластичности крупных артерий и структурных деформаций мелких артерий, а также ↓гипертрофию ЛЖ. П+тиазидный диуретик оказывает аддитивное синергетическое действие. Комбинированное применение ингибитора АПФ и тиазидного диуретика → к ↓риска развития гипокалиемии на фоне приема диуретиков.

значимые эффекты ангиотензина II, реализующиеся через рецепторы типа ATI, независимо

от источника или пути синтеза ангиотензина II. Это приводит к ↑плазменных конц. ренина и ангиотензина II и ↓плазменной конц. альдостерона. ↓АД носит дозозависимый характер.
Ирбесартан до 300 мг 1 раз в сутки, ↓ АД через 3-6 часов, эффект 24 часа. Метаболиты выводятся из организма с желчью, с мочой.
Осторожно: при стенозе аортального или митрального клапана, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП), дегидратации, ↓Na+, диарее, рвоте, двустороннем стенозе почечных артерий, хронической сердечной недостаточности III-IV стадии (по классификации NYHA), ишемической болезни сердца и/или атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга, гиперкалиемии, тяжелой печеночной недостаточности .

II – фермент, разрушающий брадикинин.
↓ОПСС, ↓концентрацию в крови адреналина 

и альдостерона,
↓ (АД), ↓постнагрузку, диуретический эффект. ↓давление в МКК. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, ↑толерантность к физической нагрузке у пациентов  с ХСН.
Фармакокинетика: быстро абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность - около 33%. Имеет эффект "первого прохождения" через печень, метаболизируется путем карбоксилирования при участии изофермента 2С9 цитохрома Р450 с образованием активного метаболита. Связь с белками плазмы крови – 99 %. Максимальной конц. через 1 ч, активного метаболита 3 - 4 ч. Период полувыведения 1,5 - 2 ч, а его основного метаболита 6 - 9 ч, соответственно. Около 35 % дозы выводится с мочой, около 60 % - через кишечник. После приема  ↓АД максимально  через 6 часов. Максимальный  ↓АГ  эффект  через 3 - 6 недель   приема  препарата.

Показания: АГ, ↓риска развития сердечно-сосудистых заболеваний , смертности у пациентов с АГ и ГЛЖ; ХСН (в составе комбинированной терапии); защита почек у пациентов с СД 2 типа с протеинурией – замедление прогрессирования ХПН.

Противопоказания:↑ чувствительность к компонентам препарата; ↑К+; дегидратация; беременность и период лактации; возраст до 18 лет .

обладает высоким сродством к подтипу AT1 рецептора ангиотензина II, через

который реализуется действие ангиотензина II. Он вытесняет ангиотензин II из связи с R, не обладая действием агониста в отношении этого R. Он образует связь только с подтипом AT1 R ангиотензина II. Связывание носит длительный характер. Не обладает сродством к другим рецепторам, в том числе к АТ2 рецептору. Телмисартан приводит к ↓уровня альдостерона в крови, не блокирует ренин в крови и ионные каналы, не блокирует АПФ (киназу II), который инактивирует брадикинин. Это позволяет избежать побочных эффектов, связанных с действием брадикинина.
В дозе 80 мг полностью блокируют гипертензивный эффект ангиотензина II. Действие препарата продолжается более 24 часов и еще определяется через 48 часов. ↓АГ ↓систолическое и диастолическое давление, не влияя на ЧСС.   При резкой отмене АД возвращается к исходному уровню без синдрома отмены.
Показания: АГ
Противопоказания: Повышенная чувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата, Беременность, период лактации, Нарушения проходимости желчевыводящих путей, Выраженные нарушения функции печени, Выраженные нарушения функции почек, Наследственная непереносимость фруктозы.

в день, энап-н, энап-HL по ½-1 таб 1-2 раза в

день.

Ca-каналов: фенигидин (нифедипин),дилтиазем

активаторы K-каналов: миноксидил, диазоксид

донаторы NO:
Na нитропруссид

различные лекарственные

вещества:
апрессин
дибазол
сульфат магния

ампулах по 20 мг в 1 мл.
Апрессин (гидралазин) расширяет мелкие

артерии, вызывает постепенное ↓АД.

Показания: Гипертоническая болезнь, гипертонические кризы. Назначают в таблетках или драже внутрь после еды 2-4 раза в день. Апрессин комбинируют с мочегонными препаратами и пропранололом. Он входит в состав комбинированных препаратов: адельфана, трирезида.
Побочные: головная боль, сердцебиение, потливость, ↓аппетита, тошнота, заложенность носа, слезотечение, отеки, ревматоидный артрит, васкулиты, красная волчанка. При длительном применении задерживает соли натрия и воду, поэтому эффективность апрессина может↓. Редко проявление повышенной чувствительности к препарату, когда терапевтические дозы могут оказаться токсичными. Причина в наследственной особенности данного больного.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, красная волчанка. язвенная болезнь желудка, ИБС, выраженный атеросклероз, заболевания периферических нервов, снижение выделительной функции почек.

с ФП), МПТ, ДВЖТ, ЖТ, развивающейся на фоне ↓магния и

дигиталисной интоксикации.
Схема введения: 10 мл 25% раствора MgSO4 растворяют в 100 мл 5% глюкозы и вводят в течение 10-60 мин, затем следует инфузия из расчета каждый час по 0,5-1 г.
Терапию Mg необходимо проводить у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, у больных с истощением, диабетом, ↓калиемией, принимающих дигоксин, гентамицин, петлевые диуретики.
Mg не рекомендуется для рутинного применения в острой стадии ИМ и при остановке сердца, если не установлен его дефицит.
Применяют при ГБ при кризе в/в или в/м по 5-10 мл 25% раствора. Часто иньекции осложняются абсцедированием.

1.25 – 2.5 мг/сут

Петлевые диуретики
Фуросемид (лазикс) 20 – 200

мг/сут

Калийсберегающие диуретики
Спиронолактон (верошпирон) 25 – 100 мг/сут

клеток
минимальное время действия→применяется при гипертензивном кризе (капельное введение)
Омопатрилат
ингибитор

вазопептидаз
АПФ-снижение концентрации АТ II
нейтрофильной эндопептидазы – перевод вазоактивных пептидов в неактивные метаболиты
вазодилятация, повышение экскреции Na+, препятствует гипертрофии левого желудочка
снижает АД, кардиопротективное действие

на группы:
фенилалкиламины (верапамил, галлопамил и др.);
1,4-дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин, нимодипин,

амлодипин, лацидипин, фелодипин, никардипин, исрадипин);
бензотиазепины (дилтиазем, клентиазем);
дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин);
диариламинопропиламины (бепридил).
От влияния на тонус симпатической нервной системы и ЧСС, антагонисты кальция делят на 2 подгруппы 
- рефлекторно ↑ (производные дигидропиридина)
↓(верапамил и дилтиазем, по действию во многом сходны с бета-адреноблокаторами на ЧСС).
В отличие от дигидропиридинов (обладающих незначительным (-) инотропным эффектом)
фенилалкиламины и бензотиазепины обладают (-) инотропным (↓сократительной способности миокарда) и (-) хронотропным (замедление ритма сердца) действием.

верапамил (Изоптин, Финоптин) — производные фенилалкиламина; б) нифедипин (Фенигидин, Адалат, Коринфар, Кордафен,

Кордипин) — производные дигидропиридина; в) дилтиазем (Диазем, Дилтиазем) — производные бензотиазепина.
Второе поколение: a) группа верапамила: галлопамил, анипамил, фалипамил; б) группа нифедипина: исрадипин (Ломир), амлодипин (Норваск), фелодипин (Плендил), нитрендипин (Октидипин), нимодипин (Нимотоп), никардипин, лацидипин (Лаципил), риодипин (Форидон); в) группа дилтиазема: клентиазем.
По сравнению с БКК первого поколения, БКК второго поколения имеют бóльшую продолжительность действия, более высокую тканевую специфичность и меньше побочных эффектов.
У представителей БКК третьего поколения, которые в России не зарегистрированы (нафтопидил, эмопамил, лерканидипин), имеется ряд дополнительных свойств, например альфа-адренолитическая и симпатолитическая активность.

умеренно уменьшает частоту приступов стенокардии. Препарат не вызывает у больных

сердцебиения, не снижает работы сердца.
Показания: стенокардия, предсердной тахикардии, гипертонической болезни.
Правила применения. Препарат в основном назначают внутрь, начиная с 30 мг (1 — 1/2 таблетки) 2 — 3 раза в день, дозу по указанию врача постепенно увеличивают до 360 мг в день (соответственно 6 таблеток по 60 мг, 3 таблетки по 120 мг). Дневную дозу дробят на 2 — 3 приема. Максимум действия достигается через 3 часа, эффект длится 8 часов. Курс лечения должен быть не менее 4 недель.
Побочные : нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, головные боли, приливы к лицу, появление отечности на ногах. После прекращения приема препарата эти явления проходят.
Противопоказания. Применение препарата противопоказано при низком артериальном давлении, урежении сердечного ритма (брадикардия) до 60 и меньше ударов в минуту, сердечной недостаточности, шоке, предсердно-желудочковой блокаде сердца, беременности и кормлении грудью.

(I1) мозговых и периферических вазомоторных структур и почек. Связывание рилменидина

с имидазолиновыми рецепторами (I1) ингибирует симпатомиметическую активность, что ведет к ↓АД, за счет ↓ОПСС. Не влияет на сердечную функцию, не ведет к задержке натрия и воды, не нарушает физиологической реакции, проявляющейся изменениями ЧСС в ответ на физическую нагрузку, не влияет на почечный кровоток, клубочковую фильтрацию или фильтрационную фракцию, на углеводный и жировой метаболизм, в том числе у больных сахарным диабетом I и II типов.
Показания: Артериальная гипертензия
Побочные: астения, сердцебиение, бессонница, сонливость, повышенная усталость при физических нагрузках, эпигастральные боли, сухость во рту, диарея, кожная сыпь и, в исключительных случаях, похолодание конечностей, ортостатическая гипотензия, чувство страха, депрессия, зуд, периферические отеки, судороги, тошнота, запор и приливы.

ß-блокаторы – ИБС, тахиаритмии
ИАПФ – СН, дисфункция ЛЖ, после

ИМ, диабетическая нефропатия
Антагонисты Са – стенокардия, пожилые
люди, систолическая гипертония
Альфа-блокаторы – гипертрофия простаты

Антагонисты рецепторов ангиотензина II – непереносимость ИАПФ

β-АБ(только в 3 триместре)

Противопоказаны ИАПФ.

При кризе: сульфат магния, гидралазин,

лабетолол

расстройств периферического кровообращения (мозгового, коронарного,почечного)

cito в/в до нормального АД за 1 –

2 часа
Препараты: нитропруссид Na, нитроглицерин, фентоламин, арфонад, лабетолол, гидралазин, антагонисты Са, ß-АБ.

os
Нифедипин 10 – 20 мг под язык
Клофелин 0.1 – 0.2

мг внутрь
Каптоприл 25 мг под язык