Слайд 1Лекция №7
Эндогенные психические заболевания
Шизофрения
История учения
Этиология и патогенез
Роль генетического фактора в развитии заболевания
Диагностические указания
Клинические формы
Лечение и реабилитация больных
шизофренией
Слайд 2Шизофрения - устойчивая проблема психиатрии:
довольно распространенное заболевание (примерно 10 человек
на 1000
населения)
чаще всего поражает людей в цветущем, работоспособном возрасте 16-30
лет)
во
многих случаях приводит к инвалидизации человека, резко затрудняет
социальную адаптацию.
Слайд 3Важность знания клиники шизофрении для врача любой специальности связана с
тем, что целый ряд форм шизофрении является комплексом соматических расстройств,
и такие больные обращаются за помощью в первую очередь не к психиатру, (в то же время - чем раньше при шизофрении оказывается специальная помощь - тем она более эффективна).
Слайд 4Историческая справка
Морель еще в 1857 году описал самостоятельное наследственное
заболевание, начинающееся в юношеском возрасте и оканчивающееся слабоумием. Он называл
его «ранним слабоумием» и рассматривал как один из этапов дегенерации.
Кальбаум в 1874 году описывал психоз с мышечным оцепенением - кататонию, а Теннер в 1871 году описывал как самостоятельное своеобразное заболевание гебефрению с исходом в слабоумие.
Слайд 5Маньян в 1878 году описывал- бредовое заболевание с неблагоприятным исходом.
В
1892 году Э. Кренелин на основании изучения динамики психоза у
нескольких десятков тысяч больных, выдвинул понятие «раннее слабоумие» объединив все варианты психоза, описанные до него, в качестве самостоятельных заболеваний.
Этим было положено начало нозологического подхода в психиатрии.
Слайд 6Наиболее существенными критическими оценками учения о раннем слабоумии были:
неправомерность утверждения
только раннего начала болезни
фатального, неизбежного исхода в слабоумии.
содержание самого понятия
слабоумия при этом заболевании.
Что касается третьего: dis при шизофрении отличаются от того, как «слабоумие» определяют в общей психопатологии (стойкое, необратимое уменьшение прежде всего интеллекта).
В случаях шизофрении интеллектуальные функции изменяются своеобразно и неповторимо: происходит не только их дефицит, сколько дезинтеграция, нарушение внутреннего единства.
Слайд 7Изменения личности
Изменения личности определяются:
снижением эмоциональности
снижением активности личности, утратой волевых
побуждений, поведенческих реакций
резким снижением энергетических потенциалов
аутизмом
Слайд 8Отмечается особое изменение отношения личности к окружающему миру, при формально
сохраненном интеллектуальном балансе.
В ряде случаев, при окончании остро начавшегося
процесса, у части больных столь незначительные изменения психики, что они способны продолжать социально полезную деятельность.
Слайд 9В связи с вышесказанным, в 1911 году термин «раннее слабоумие»
был заменен термином «шизофрения» (в ряде монографий упоминалась как «болезнь
Блейлера»).
Он положил в основу определения шизофрении не принцип исхода, а психопатологическое содержание, подчеркивая, что «шизофрения» объединяется «схизисом» - как расщепление психики.
Слайд 10Согласно определению "МКБ -9" шизофрения определена как «шизофренические психозы»
—
группа психозов, при которых наблюдаются
существенные расстройства личности,
характерное искажение
мышления,
чувство воздействия посторонних сил,
бред, который может быть причудливым,
расстройства восприятия,
аффективные реакции, неадекватные реальной ситуации,
аутизм, обычно при сохранности ясного сознания и интеллектуальных способностей.
Слайд 11При шизофрении наблюдаются почти все психопатологические симптомы и синдромы, (которые
проходили в разделе общей психопатологии).
Исключения:
1) расстройства памяти (амнестический синдром);
2) эпилептиформные припадки;
3) снижение интеллекта (слабоумие), столь характерные для органических поражений головного мозга;
Слайд 12Однако ни один симптом или синдром не может являться специфическим
только для шизофрении.
Только (перечисленные выше) своеобразные изменения личности (снижение энергетического
потенциала, эмоциональное обеднение, усиление аутизма) - специфические изменения, цементирующие все понятия шизофрении.
Слайд 13Этиология и патогенез
Несмотря на достижения психиатрии в области нейробиологии
шизофрении и установление ключевых механизмов действия антипсихотических средств, причины и
сущность данного заболевания остаются недостаточно понятными.
Существуют две основные группы теорий этиопатогенеза шизофрении:
I биологические теории
II теории психогенеза.
Слайд 14Биологические теории
а) Дофаминовая теория: (основана на информации о двух
группах психофармакологических данных)
Клинически эффективные нейролептики разных групп - имеют общую
способность блокировать постсинаптические Д-2 рецепторы, причем, чем они выше, тем выше их клиническая эффективность.
Агонисты дофамина (типа амфитамина) могут вызывать психозы, схожие с параноидной шизофренией.
В соответствии с этой гипотезой, предпологается, что при шизофрении:
Повышается активность дофаминовой системы мозга
Увеличивается выделение дофамина
Увеличяение дофаминовой нейротрансмиссии
Гиперчувствительность дофаминовых рецепторов
Слайд 15б) аутоинтоксикационные теории - их развитие связано с обнаружением в
организме больных шизофренией разнообразных (белковых низкомолекулярных) токсических субстанций, дающих нейрогенные
эффекты.
Действительно, присутствие таких веществ в физиологических жидкостях больных шизофренией очевидно, однако остается неясным, являются ли они первичным элементом биологических нарушений при шизофрении, или такая интоксикация - результат нарушения центральных механизмов регуляции метаболизма, (вторичный элемент).
Слайд 16в) серотониновая теория - недостаточность серотонинэргической нейротрансмиссии (родилась при анализе
наблюдений за давлением ЛСД - который является блокатором серотониновых рецепторов)
Слайд 17г) Норадренергическая гипотеза
- предполагает, что в основе распространения шизофрении
лежит дегенерация норадренергических нейронов (в основном наблюдение за эффектами 6-оксидофамина,
нейротоксина, поражающего норадренергические нейроны).
По мнению авторов, дефицит норадренергической трансмиссии острых состояний при шизофрении, так и развитие дефектных состояний.
Слайд 18д) В последе время усилился интерес с глютаминэргической системе (дисфункция
при шизофрении), а также ГАМК-эргической системе (гипоактивность при шизофрении).
Слайд 19Иммунологические гипотезы
сначала происходит выработка в организме больных шизофренией антител
против мозговых антигенов.
Затем, развивая теорию, ученые обнаружили при шизофрении два
генетически детерминированных нарушения:
1) наличие антитимоцитарных антител;
2) снижение функции Т- лимфоцитов - супрессоров.
Все это приводит к активизации гуморального иммунитета с образованием антител к компонентам нервной ткани.
Слайд 20Дезонтогенетическая теория.
Сущность:
влияние генетических, токсических, вирусных и т.д. факторов в
перинатальном периоде провоцирует определенные структурные изменения мозга,
это ведет:
к
незрелости клеточных систем, искажению их развития,
к образованию «ошибочных связей»в НС (без глубоких морфологических дефектов)
Такие отклонения на клеточном уровне, по мнению авторов теории - основа для распространения шизофрении.
Слайд 21Генетическая гипотеза
- изучение семей пробандов, страдающих шизофренией, убедительно
показало накопление в них случаев психозов и аномалий личности или
«расстройств шизофренического спектра».
В таких семьях помимо выраженных случаев манифестных психозов, описана широкая гамма переходных форм болезней и промежуточных вариантов (вялотекущие формы, шизоидные психопатии).
Главный вопрос состоит в том, как наследственное предрасположение определяет манифестную шизофрению, и через какие конкретные биологические механизмы осуществляется ее патогенез при разных формах.
Слайд 22Национальная Российская классификация дифференцирует шизофрению в зависимости от:
1) типа
течения;
2) степени прогредиентности;
3) синдромальной характеристики.
Слайд 23Шизофрения:
I. непрерывнотекущая (прогредиентная)
1. глубокопрогредиентная (злокачественная):
а) параноидная
б) пататоническая
в) гебефреническая
г) простая.
2. среднепрогредиентная (параноидная):
а) бредовый вариант
б) галлюцинаторный вариант
3. малопрогредиентная (вялотекущая):
а) неврозоподобная
б) психопатоподобная
в) простая
Слайд 24II. Рекуррентная (периодическая):
1. с разными видами приступов
2. с однотипными приступами.
III.
Приступообразно-прогредиентная:
1. злокачественная
2. близкая к параноидной
3. близкая к вялотекущей.
IV. особые
формы шизофрении:
1. паранойяльная
2. Фебрильная
3. атипичный затяжной пубертатный приступ.
Слайд 25В отличие от отечественной систематизации шизофрении, (основанной на клинико-динамических характеристиках),
МКБ-10 основана в основном на синдромальном принципе.
Слайд 26Общие диагностические указания:
эхо мысли, вкладывание и (или) отнятие мысли, передача
мысли на расстоянии.
бред овладения, воздействия, бездействия, относящийся ко всему телу
или конечностям, мыслям, действиям, ощущениям; бредовые восприятия.
Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы голосов, идущих из разных частей тела.
устойчивые бредовые идеи, совершенно невозможные по содержанию, не свойственные культуральной среде.
Слайд 275. устойчивые галлюцинации разных сфер чувств, в сопровождении нестойкого
полуоформленного бреда с неясной аффективной окраской, или устойчивыми идеями в
течение недель или месяцев.
6. разорванность мыслей или «параллельные мысли», выраженные в несвязной речи или неологизмах.
7. Кататонические расстройства (возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.
8. негативные симптомы (не обусловленные депрессией или лечением нейролептиками):
1) апатия
2) бедность или неадекватность эмоциональных реакций
3) социальная отгороженность
4) социальная непродуктивность.
Слайд 289. Достоверные и выраженные изменения общего качества поведения, проявляющееся:
а) потерей интересов
б) бесцельностью
в) погруженностью в собственные переживания
(аутизмом).
Обычным требованием, достаточным для диагноза, является наличие одного четкого или двух менее четких симптомов из группы 1-4, или 2 симптомов из группы 4-8
10. Продромальные нарушения:
а) утрата обычных интересов
б) пренебрежение правилами личной гигиены
в) генерализованная тревога
г) легкие депрессивные расстройства (преимущественно депрессивного характера)
Слайд 29К типам клинических форм шизофрении относят в МКБ-10:
а) непрерывный
б)
эпизодический с нарастающим дефектом
в) эпизодический со стабильным дефектом
г)
эпизодический ремиттирующий.
Слайд 30Характер ремиссии в МКБ-10:
а) полная ремиссия
б) неполная ремиссия
в)
отсутствие ремиссии
г) другой тип ремиссии.
Слайд 31Параноидная форма (диагностические критерии):
критерии, общие для групп шизофрении (1-10)
бред преследования,
воздействия, отношения, особого предназначения, телесных
изменений, ревности.
слуховые галлюцинации: вербальные (угрожающего и/или
императивного характера) невербальные (смех, свист и т.д.)
галлюцинации обонятельные, тактильные, вкусовые, общего чувства, реже - зрительные.
Слайд 32неотчетливо выраженные эмоциональные, волевые, речевые, кататонические расстройства.
в острых состояниях нарушения
мышления могут затушевывать бредовые и/или галлюцинаторные переживания.
возраст начала - обычно
третий десяток жизни.
типы течения:
эпизодический (с полной или неполной ремиссией)
непрерывный.
Слайд 33Гебефреническая форма (диагностические критерии)
общие для групп шизофрении (1-10).
возраст начала
- подростковый (15-25 лет)
злокачественное течение с быстрым развитием негативных симптомов.
выраженные
нарушения поведения, влечений, побуждений.
неадекватный, уплощенный, нередко приподнятый аффект (дурашливость).
разорванное мышление и речь.
указанные признаки должны наблюдаться не менее 2-3 месяцев.
типы течения - эпизодический или непрерывный.
Слайд 34общие для групп шизофрении (1-10).
обязательные и доминирующие расстройства:
а)
ступор
б) возбуждение с беспорядочными движениями
в) застывание
г)
негативизм
д) ригидность
е) восковая гибкость
ж) зхолалия, вербигерация.
для неконтактных больных с кататоническими нарушениями диагноз устанавливается условно (с учетом других возможных причин развития кататонии).
Кататонические симптомы могут сопровождаться онейроидными переживаниями (кататоническими при рекуррентной шизофрении)
типы течения - приступообразно прогредиентный или непрерывный.
Кататоническая форма (диагностические критерии)
Слайд 35Недифференцированная форма (диагностические критерии)
общие для групп шизофрении (1-10).
наличие полиморфных психотических
состояний (кататоно-галлюцинаторных, бредовых и т.д.)
такие состояния - не отвечают критериям:
а) параноидной, гебефренной,
кататонической шизофрении
б) резидуальной шизофрении, или постшизофренической депрессии.
Слайд 36Постшизофреническая депрессия
у больного наблюдались общие диагностические критерии (1-10) не
менее 12 предыдущих месяцев.
присутствие отдельных симптомов шизофрении не доминирует в
состоянии
больного.
симптомы депрессии отвечают соответствующим критериям и наблюдаются по крайней мере две недели.
Слайд 37Остаточная (Резидуальная) шизофрения
(диагностические критерии)
отчетливые негативные симптомы шизофрении (соответствуют понятию стойкого
шизофренического
дефекта в том числе конечного состояния):
а) снижение психомоторной и
другой активности
б) речевое оскудение
в) оскудение мимики
г) снижение способности к самообслуживанию
д) снижение социальных контактов.
наличие в прошлом хотя бы одного ясно очерченного эпизода, соответствующего критериям, общим для шизофрении (1-10).
период, как минимум 1 год, когда интенсивность и частота ярких психотических симптомов минимальна и на первое место выступают негативные симптомы.
Слайд 38Простая шизофрения
(диагностические критерии)
постепенно усиливаются негативные симптомы шизофрении, сходные с
предыдущими грубыми изменениями поведения.
отсутствие сведений о сколько-нибудь четко очерченных психотических
эпизодах.
Слайд 39Другой тип шизофрении
диагноз для:
ипохондрической,
сенестопатической,
детской,
атипичной форм шизофрении.
Слайд 40Расстройствам которые в отечественном варианте МКБ-9 относятся к вялотекущей или
малопрогредиентной шизофрении, в МКБ-9 соответствуют (в зависимости от конкретных проявлений:
1. латентная шизофрения
2. шизофреническая реакция
3. псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения
4. псевдопсихопатическая шизофрения
5. «бедная симптомами» шизофрения
6. шизотическое расстройство личности.
Слайд 41Лечение и реабилитация при шизофрении
Прежде всего используется психофармакотерапия, подразделяющаяся:
активная (купирующая проявления болезни в период ее манифестации, приступа)
поддерживающая
(сохранение улучшения, стабилизация состояния).
профилактическая (удлинение ремиссии и предотвращение рецидива).
Слайд 42Помимо психофармакотерапии, используются другие биологические методы терапии:
электросудорожная
инсулинкоматозная.
Слайд 43Сегодня существует огромное количество психофармакологических средств (постоянно выделяются новые, особенно
нейролептики), в том числе пролонгированного действия, что позволяет совершенствовать лечение,
преодолевать терапевтическую резистентность).
Слайд 44Основные методы лечения различных форм шизофрения:
1) непрерывно текущая злокачественная (наиболее резистентная
к терапии):
В выборе тактики ориентируются не на возможность излечения
больных, а на снижение выраженности их психотических расстройств, их дезактуализацию.
Для воздействия на полиморфную кататоно-гебефренную, кататоно-галлюцинаторную, кататоно-галлюциторно-параноидную симптоматику, необходимы мощные антипсихотики, со способностью воздействовать и на расстройства негативного круга.
Слайд 45Рекомендуется использовать:
1) производные фенотиазина:
(аминазин) в суточных дозах -
600-800 мг.
2) бутирофеноновые соединения:
галоперидол - 30-40 мг в день,
мажептил - 10-40 мг в сутки,
стелазин - 40-60 мг в сутки.
Во избежание развития при их длительном применении побочных эффектов (вплоть до дискинезии) - необходимо одновременно назначение корректоров (типа циклодола).
Слайд 46При лечении прогредиентной (параноидной) шизофрении выбор психофармакотерапии зависит от формы
(непрерывной, приступообразной) и стадии болезни.
При непрерывном течении (с выраженной клиникой
как бредовой, так и галлюцинаторной её разновидностей) эффект наступает только после длительного непрерывного лечения.
Слайд 47Назначать необходимо высокие дозы нейролептиков:
а) с выраженным антипсихотическим действием (топрал,
триседил, галоперидол)
б) избирательным антибредовым или антигаллюцинаторным действием (стелазин,
этаперазин).
Для повышения эффективности терапии, используются разные сочетания этих нейролептиков и путей их введения.
Слайд 48На этапах усложнения галлюцинаторно-бредовых расстройств, психического автоматизма, указанные выше нейролептики
необходимо комбинировать с нейролептиками седативного действия (внутримышечно аминазин до 300
мг в день, тизерцин 200-300 мг в день, клозепин 100 -150 гр в день).
Эффективность терапии повышает и добавление солей лития, бензодиазепиновых транквилизаторов.
Слайд 49При лечении приступообразно - проградиентной (шубообразной) шизофрении в первую очередь
необходимо быстро купировать остроту состояния с одновременным и последующим
редуцированием актуальности галлюцинаторно-бредовых расстройств.
Слайд 50Выбор конкретной психофармакологической тактики зависит от структуры бредового психоза и
механизмов его образования:
а) если острые бредовые и галлюцинаторные расстройства
развиваются после экзогенной провокации, определяются аффектом страха, тревоги, то купирование острого психоза происходит критически, в течение 1-3 дней, (реже -1-2 недель), без резкого повышения интенсивной терапии.
Показаны нейролептики с выраженным общим седативным влиянием:
галоперидол 5-10 мг в умеренных, подчас малых суточных дозах.
Слайд 51б) если галлюцинаторно-бредовые расстройства определяются механизмами аутохтонного развития приступа с
параноидом и тенденцией к парафренизации, то требуется комбинация седативных нейролептиков
с препаратами антибредового, антипсихотического действия, (купирование таких приступов проводится парентеральным введением более высоких доз нейролептиков:
галоперидол 15-30 мг в сутки,
трифлуперазин 15-20 мг в сутки).
Редукция бредовых расстройств наступает в гораздо более поздние сроки (от 3-4 недель до 2-3 месяцев).
Слайд 52Лечение шизоаффективных вариантов рекуррентной шизофрении учитывая остроту характерных состояний (выраженная
растерянность, нарастающая генерализация расстройств от аффективной до чувственного бреда и
онейроида), на первых этапах предполагает использование нейролептиков с выраженным седативным эффектом.
В дальнейшем возможно присоединение умеренных доз стелазина (до 20 мг в сутки) или галоперидола (до 15 мг в сутки).
В случае их неэффективности можно снизить остроту состояния и психомоторное возбуждение с помощью клозепина (азалептин) до 200 мг в день внутримышечно.
Слайд 53При шизоаффективных вариантах сочетание галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств с циркуляторным
аффектом обуславливает комбинирование:
а) нейролептиков седативного действия (тизирцин),
б)
препаратов антибредового и антигаллюцинаторного действия (стелазин, респирадон), а также:
в) нейролептиков выраженного антипсихотического действия с седативным эффектом (галоперидол, топрал) с:
1) антидепрессантами (при депрессивном аффекте)
2) солями лития, (при маниакальном аффекте).
Слайд 54Лечение вялотекущей шизофрении ведется в основном психотропными средствами, у больных
с преобладанием клинической картины неврозоподобных и истерических расстройств,
подключают психотерапию.
Слайд 55Методика лечения определяется активностью болезненного процесса:
а) в активном периоде
болезни выбор терапии определяется тяжестью процессуальной симптоматики,
лекарственные средства подбираются в
зависимости от структуры психических расстройств,
в случаях резистентности прибегают к интенсивной терапии (парентеральному внутримышечному, внутривенно-капельному введению)
б) в период стабилизации болезненного процесса, болезненные процессы закрепляются в структуре личности и нечувствительны к психофармакотерапии.
Слайд 56В таких случаях эффект лекарственных
средств направлен на:
1) снижение эмоционального напряжения
интенсивности резидуальных невротических расстройств.
2) снижение вегетативной симптоматики, мнительности, сенситивности,
отсюда вытекает сочетание малых доз нейролептиков с транквилизаторами и антидепрессантами.
