Лекция на тему : Рак желчного пузыря и желчевыводящих протоков : клиника,

клиника, диагностика, лечение.
Студент 4 курса педиатрического
факультета Омаров О.З.

печени, второе по частоте ЗНО печени после гепатоцелюллярного рака. Развивается

из эпителия внутрипеченочных желчных протоков (около 10% всех холангиокарцином (ХК))

2. Внепеченочная холангиокарцинома :

Воротная (проксимальная, хиларная холангиокарцинома, опухоль Клацкина) – холангиокарцинома области конфлюэнса долевых печеночных протоков. Наиболее частая форма холангиокарцином. (50-60%)

Дистальные холангиокарциномы (10-20%) - часть авторов располагает их от конфлюэнса до Фатерова соска [de Groen P. C. et al.], другие источники – между конфлюэнсом и верхней границей поджелудочной железы [Lim J. H. et al.]

Выделяют также мультифокальный рост ХК (менее 5% всех ХК)

100000 населения
Страны с эндемичными зонами по отношению к паразитарным инвазиям

печени имеют большую встречаемость внутрипеченочной ХК

В Тайланде, где приблизительно 7 млн. человек инфицированы описторхиями, заболеваемость достигает 87 чел. на 100000.

холангит (больше для стран Запада и Америки)
Паразитарные инвазии печени -

Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus и др. (чаще в эндемичных районах – Дальний Восток и страны Юго-Восточной Азии, некоторые территории РФ)
Болезнь Кароли (врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков) и болезнь Крона, НЯК
Длительный холедохо- и/или гепатолитиаз
Аденомы и папилломатоз гепатикохоледоха
Радионуклеидные и химические канцерогены (торий, радон, нитрозамины, диоксин и т.д.) и др.

холангит (больше для стран Запада и Америки)
Паразитарные инвазии печени -

Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus и др. (чаще в эндемичных районах – Дальний Восток и страны Юго-Восточной Азии, некоторые территории РФ)
Болезнь Кароли (врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков) и болезнь Крона, НЯК
Длительный холедохо- и/или гепатолитиаз
Аденомы и папилломатоз гепатикохоледоха
Радионуклеидные и химические канцерогены (торий, радон, нитрозамины, диоксин и т.д.)

– на начальном этапе.
Воспалительные цитокины, выпущенные в билиарную микросреду способствуют

канцерогенезу, передавая сигналы выживания (IGF-1) внутрь клетки и способствуя генетическим абберациям вследствии избыточного образования NO (оксислительный стресс)
Индуцируемая активация синтазы оксида азота (iNOS) воспалительными цитокинами способствует оксидативному стрессу за счет образования избытка оксида азота
Репарационные ферменты ДНК чувствительны к нитрозилированию, опосредованному окисью азота, поэтому активация iNOS приводит к ингибированию репаративных белков ДНК
Окислительный стресс за счет образования окистеролов (продукты окисления желчного холестерина) активирует сигнальный путь Hedgehog, известный своим участием в пролиферации, инвазии и миграции опухолевых клеток. Также окистеролы спосбны активировать рецепторные тирозинкиназы эпидермального фактора роста (EGFR)

ключевых качесвт

– внутрипротоковая форма
1
2
3

в паренхиму печени, не врастает в крупные ветви портальной триады.

Метастазы дает в поздних стадиях.

2. Перидуктально-инфильтративная форма – распространяется вдоль желчного протока, сужает его и приводит к проксимальному расширению протоков. Распространяется по ходу желчных протоков.


3 – Внутрипротоковая форма - Распространяется вдоль слизистой оболочки. «Шелушение» опухолевых клеток при выделении муцина может способствовать образованию вторичной опухоли из этих клеток. Может перейти в инвазивную форму.

Гистология – более 90 процентов ХК это высоко- и умереннодифференцированные и муцин-продуцирующие аденокарциномы.

:

Желтуха
Болевой синдром
Возможно повышение t при присоединении

холангита

При внутрипеченочной ХК эти жалобы как правило более характерны для распространенного процесса.

Чем выше локализация опухоли - тем больше ее размеры и более поздние сроки
проявления

При внепеченочной локализации эти признаки
проявляются раньше вследствие быстрой обструкции
и возникновения блокирования оттока желчи

В запущенных формах заболевания проявляются при-
знаки раковой интоксикации (усталость, недомогание,
потеря в весе и т.д.)

развернутый биохимический и клинический анализ крови,
рентгенография органов

грудной клетки
УЗКТ брюшной полости
МРТ или КТ для оценки распространенности процесса,
МР-холангиография для оценки состояния желчных протоков. МР-холангиография по
своей информативности превосходит ЭРХПГ и РКТ, которые, не всегда могут отличить
первичный склерозирующий холангит от ХЦР
Исследование опухолевых маркеров – РЭА, СА-19-9, АФП. Эти онкомаркеры низкоспецифичны
ЭГДС и колоноскопия
Лапароскопия для исключения метастазов по брюшине,
Морфологическое подтверждения диагноза необходимо до начала лечения. Морфология может быть получена при биопсии через холангиостому, эндоскопически или тонкоигольной чрескожной биопсии.

для холестаза и цитолиза:

- умеренном повышении АСТ, АЛТ ,

ГГТП (гамма-глютамилтранспептидаза)

- значимой гипербилирубинемии, в основном за счет прямой фракции

- отчетливом увеличении уровня ЩФТ.

- Длительная обструкция общего печеночного или общего желчного протока может
привести к дефициту жирорастворимых витаминов, гипокоагуляции, гипо и диспро- теинемии – коагулограмма перед операцией

желчного происхождения(например, фенотип цитокератина СК7+ СК20-).
Дополнительное иммуногистохимическое исследование биоптата с

окраской на цитокератины 7 и 20, как правило, позволяет дифференцировать холангиокарциному от других видов аденокарциномы.

озер», расширения могут достигать кистоподобного состояния

(1), после в левый долевой проток (2)
1
2

жизни пациентов является хирургическое
лечение.
Особенности резекции печени при холангиоцеллюлярном раке:
♦

Врастание узловой формы ХЦР во внутрипеченочную портальную триаду является основной причиной внутриорганного метастазирования и на основании этого рекомендуется выполнять только анатомические резекции печени.
♦ Опухоль часто распространяется на долевые протоки, что иногда требует их резекции с формированием билиодигестивных анастомозов,
♦ Лимфодиссекция является обязательной процедурой. При лимфодиссекции
производится удаление следующих групп лимфоузлов - клетчатка с лимфоузлами в области печеночно-двенадцатиперстной связки, панкреатодуоденальной зоны, по ходу общей печеночной артерии.
♦ Выполнение предоперационной химиоэмболизации позволяет повысить остаточный
объем печени у пациентов с предполагаемым пострезекционным объемом печеноч-
ной паренхимы <25% и позволяет снизить послеоперационную дисфункцию печени.

ЧЧХС и т.д.) до операции.



По результатам мета-анализа (A.M.Horgan, и соавт.

2012) 22 клинических исследований (более 6700 больных) в группе адъювантной химиотерапии отмечено статистически незначимое увеличение продолжительности жизни (ОР=0.74) в сравнении с оперативным
лечением. Преимущество адъювантной терапии было достоверным для случаев с метастазами в регионарные лимфоузлы (N1, p=0.04: ОR=0,49) или при нерадикальной резекции (R1, p=0,02, ОR=0,36). (Также Поляков А.Н., 2016)

продолжительность жизни больных.
Для пациентов пожилого возраста, отягощенных сопутствующей патологией оправдана
монотерапия

гемцитабином.

резекция печени,
 Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы; при выявлении метастазов

в
лимфатических узлах после хирургического лечения ХЦР общая выживаемость была низкой, и медиана составила 14.1 месяцев.
 Инфильтративная форма роста.
 Врастание в воротную вену,
 Множественные очаги,
 Значительное повышение СА-19-9.

При показателе менее 40% оставшейся паренхимы печени оправдано выполнение
эмболизации правой

ветви воротной вены. Резекция печени возможна через 3 недели после
данной процедуры с учетом контрольного измерения остающегося объема печени.

Некоторые дистальные ХК требуют выполнения ПДР

классификации Bismuth-Corlettе :

анастомозов и предупреждения стенозирования можно использовать транспеченочные дренажи

неоперабельным больным при отсутствии
внепеченочных осложнений
Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для оценки

эффективности. Определенные перспективы имеет комбинация системной химиотерапии + ФДТ

в структуре онкозаболеваний ЖКТ.
В странах Евросоюза заболеваемость раком желчного пузыря

и внепеченочных желчных протоков составляет 3,2 и 5,4 случаев на 100000 населения среди мужчин и женщин соответственно.

По данным разных авторов сочетается с ЖКБ в 80-100% случаев.

Среди всех пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, рак ЖП развивается у 0,3–3,5%.

Причем заболеваемость раком ЖП среди женщин в 2–5 раз выше, чем среди мужчин.

Аденома, папилломатоз желчного пузыря
Ожирение
Семейный анамнез рака желчного пузыря
«Фарфоровый»

желчный пузырь (пузырь с обызвествленными стенками)

частой. В запущенных формах опухоль распространяется на печень, элементы гепатодуоденальной

связки, ободочную кишку и ее брыжейку и двенадцатиперстную кишку.  ● Узловая форма встречается реже, опухоль имеет относительно четкие границы и растет в просвет пузыря или внепузырно.  ● Папиллярный рак ЖП представляет папиллярное образование, растущее в просвет ЖП. Инвазия субсерозного слоя органа резко повышает вероятность лимфогенного и гематогенного метастазированию.
Наиболее частые гистологические формы – аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Недифференцированный рак встречается в 8–10% случаев рака ЖП.
РЖП относится к быстропрогрессирующим опухолям

вскрытии у 60-90%. Наиболее часто происходит инвазия в 4,5 сегменты

● Лимфагенное метастазирование – 68,1%

● Частота метастазов по брюшине составляет около 60% (случайно диагно-стированные)

● Гематогенно - метастазы в печень чрезвычайно характерны для рака ЖП и отмечаются у 50–85% больных. Далее по частоте пораженных метастазами органов отмечают легкие и плевру — от 4,8 до 34,3% больных.

находкой во время холецистэктомии. Симптомы :
Боли в эпигастрии с

эпицентром в правом подреберье (87,2 % больных)
Снижение аппетита, похудание (76,4%)
Тошнота и рвота (35,8%)
В запущенных случаях отмечается желтуха, кожный зуд




[Лелянов А.Д. и др. Диагностика и оперативное лечение рака желчного пузыря, 2011]

(повышение билирубина, ЩФ, ГГТП)
и свидетельствуют об инвазии в печень и

вне-
печеночные желчные протоки (обструкция).
Возможно повышение CEA и CA 19-9

Методами выбора являются КТ, УЗИ, МРТ,
Биопсия

Возможно дополнительное обследование с
Помощью ЭРХПГ, мультиспиральной КТ,
лапароскопии

(повышение билирубина, ЩФ, ГГТП)
и свидетельствуют об инвазии в печень и

вне-
печеночные желчные протоки (обструкция).
Возможно повышение CEA и CA 19-9

Методами выбора являются КТ, УЗИ, МРТ

Возможно дополнительное обследование с
Помощью ЭРХПГ, мультиспиральной КТ,
лапароскопии

образования 
● По данным УЗИ это обычно гиперэхо-
генное образование

без акустической тени
● Инфильтративный рост в печень
● Слабое накопление контраста  
● Поражение лимфатических узлов 
● Холестаз во внутрипеченочных желчных
протоках

при доброкачественных образованиях желчного пузыря (полипы и т.д.), для дифференциальной

диагностики
можно использовать ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография)

с РЖП должно включать холецистэктомию, включая одномоментную резекцию печени и

лимфаденэктомию (лимфатические узлы ворот печени, желудочно-печеночной связки, задние дуоденальные лимфоузлы) с или без резекции желчного протока.

Лечение при случайной интраоперационной находке рака желчного пузыря :

В случае обнаружения рака желчного пузыря в момент операции, должно быть
интраоперационно проведено стадирование заболевания и выполнена расши-
ренная холецистэктомия, включающая резекцию печени и лимфаденэктомию
единым блоком, с или без удаления желчного протока. Решение должно быть
принято в зависимости от резектабельности и экспертной оценки хирурга.

После лапароскопического подтверждения полной резектабельности, выпол-
нение повторной радикальной резекции особенно

рекомендовано у пациентов
с T1b стадией карциномы (опухоль поражает мышечный слой), а также паци-
ентам с более поздними стадиями.

• У пациентов с T1a стадией заболевания (опухоль распространяется на соб-
ственную пластинку), которым была выполнена резекция желчного пузыря
без нарушения его целостности, выполнение повторной резекции не показало
лучших отдаленных результатов. Таким пациентам показано только динамиче-
ское наблюдение [III, B].
В связи с тем, что и при опухолях желчного пузыря локорегионального рецидива после выполнения хирургического вмешательства достигает 60%, должно быть рассмотрено назначение локорегиона-льной адъювантной терапии