Лекция: Ревматоидный артрит

сопровождающееся преимущественным поражением периферических суставов и развитием в них эрозивно-деструктивных

изменений.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Встречаемость РА в популяции – 0,6-1,3%, у близких родственников пациентов – 3-5%. Соотношение мужчин и женщин 1:3.

Этиология неизвестна
Предрасполагающие этиологические факторы:
-   генетическая предрасположенность (носительство антигенов гистосовместимости HLA-DR1, HLA-DR4);
-   триггерная функция некоторых вирусов у предрасположенных к РА индивидуумов:
вирус Эпштейн-Барра;
лимфотропный Т-клеточный вирус;
человеческий парвовирус В19;

моноцитами и плазматическими клетками
гиперплазия ворсин синовии, пролиферация синовиальных клеток с

отложением фибрина на синовиальной оболочке

Паннус – агрессивная грануляционная ткань, состоящая из активно пролиферирующих синовиальных клеток фибропластического типа, макрофагов и новообразованных капилляров.


 

патологии

Т-лимфоцитов и недостаточный контроль синтеза антител

Синтез В-лимфоцитов, агрегированных IgG

Образование антител

к агрегированным иммуноглобулинам – ревматоидных факторов (РФ)

Взаимодействие Ig и РФ и образование ИК

Активация системы свертывания

Выделение лимфокинов

Активация комплемента

Хемотаксис

Повреждение клеток

Освобождение медиаторов воспаления

Синовит, внесуставные проявления

опорно-двигательного аппарата
Внесуставные проявления
Артрит
Поражение околосуставных мягких тканей
Общие
Системные
Осложнения

длительность болезни 6 месяцев – 1 год
Развернутая стадия: длительность болезни

> 1 года при наличии типичной симптоматики РА
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов.

нестойкое поражение суставов по типу моно-, олиго-, полиартрита. Это затрудняет

диагностику.
 
Типичным для РА является: симметричное поражение ПФ, ПМФ суставов 2х, 3х, 4х пальцев кистей и 2-5х плюснефаланговых суставов стоп.

суставы и шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстной сустав.  
Развивается припухлость и

болезненность в суставах, в дальнейшем – суставные деформации, подвывихи, анкилозы. 
Утренняя скованность – вынужденное ограничение движений, важный диагностический признак РА (если ее продолжительность составляет более 1 часа).

артериит, ливедо-ангиит)
Васкулит других органов
Нейропатия (мононеврит, полиневрит)
Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой,

выпотной)
Генерализованная амиотрофия, миопатия
Генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия
Гломерулонефрит (по данным биопсии)
Сухой синдром, эписклерит

Классический, но редкий вариант ревматоидного васкулита

ревматоидного фактора;
наличие антицитруллиновых антител (АЦЦП)
повышение провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 (ИЛ-1),

фактора некроза опухоли альфа (ФНОα);

с преимущественно супрессорной активностью (CD 8+) и увеличение количества Т-лимфоцитов

с преимущественно хелперной активностью (CD4+);

(по Штейнброкеру, модифицированная):
Околосуставной остеопороз
Остеопороз + сужение суставной щели, могут быть

единичные эрозии (до пяти)
Признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи суставов
Признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

(припухлость и/или болезненность при объективном
исследовании) (0—5 баллов)
1 крупный

сустав
2—10 крупных суставов
1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
>10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0—3 балла, требуется как минимум 1 тест)
Отрицательны
Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза)
Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)

балл, требуется как минимум 1 тест)
Нормальные значения СОЭ и СРБ
Повышение

СОЭ или уровня СРБ
D. Длительность синовита (0—1 балл)
< 6 нед
≥6 нед

(М06.0)
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти (М05.0)
Болезнь Стилла, развившаяся у

взрослых (М06.1)
Вероятный ревматоидный артрит (М05.9, М06.4, М06.9)

деятельность; ограничена: профессиональная деятельность
Сохранено: самообслуживание; ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
Ограничены:

самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки),

АЦЦП (-), ФКII.
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФКIII, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
Ревматоидный артрит вероятный (М06.9), олигоартрит, серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФКI.

патогенезе или рекомбинантных препаратов: антител к ФНО (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт).

Антитела к интерлейкинам – ИЛ-1, ИЛ-6 (тоцилизумаб), ИЛ-10 и др.
Создание моноклональных антител (МАТ) к различным рецепторам Т-лимфоцитов (абатацепт): СД3, СД4, СД5,СД52 и др.
Создание МАТ к рецепторам (СД20) В-лимфоцитов ритуксимаб (МабТера)

медиаторов иммунного воспаления, модулирование апоптоза синовиальных клеток и тем самым

сдерживание развития синовиальной гиперплазии.

с развитием системных проявлений

остеомиелит, туберкулез, ВИЧ)
Злокачественные новообразования
Беременность и лактация

формах РА.
Две инфузии по 500мг или 1000мг с интервалом в

2 недели.

введение – по
3 мг/кг внутривенно капельно на 250 мл

0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки; затем в той же дозе через 2 нед и 6 нед; далее – каждые 8 нед.
Адалимумаб (Хумира) – 40 мг подкожно каждые 2 нед
Блокаторы CD20-рецепторов В- лимфоцитов:
Ритуксимаб (Мабтера): две внутривенные инфузии по 1000 мг с интервалом 2 нед между инфузиями (1-й и 15-й день). Для профилактики инфузионных реакций возможно введение 100 мг метилпреднизолона за 30 мин до инфузии ритуксимаба.
Проведение повторных курсов через 6–12 мес

синтеза адреналина
уменьшение продукции антител (пульс-терапия)
снижение функции тучных клеток и гистамина

(противовоспалительный и противоаллергический эффект)
уменьшение синтеза белков, гиалуронидазы и проницаемости мембран (противовоспалительный эффект)
уменьшение пролиферации фибробластов, торможение процессов грануляции и образования рубцовой ткани
подавляют миграцию лейкоцитов в очаг воспаления путем снижения экспрессии молекул адгезии на мембранах эндотелиальных клеток, стимулированных ИЛ-1

васкулиты, синдром Шегрена
Метилпреднизолон 1000 мг/сут 3-5 дней в/в капельно.
Метилпреднизолон

1000 мг/сут + циклофосфан 1000 мг (в 1ый или 3ий день)

риск рака желудка (амидопирин, анальгин – образование канцерогенных соединений)
Гематологические нарушения

- цитопении: агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения
Кожные реакции
Нефропатии – гипоизостенурия, полиурия, как проявления тубулоинтерстициального нефрита, снижение клубочковой фильтрации с задержкой жидкости и повышением АД
Психические и неврологические нарушения заторможенность, сонливость, головная боль, депрессия
Идиосинкразия «аспириновая астма», ангионевротический отек, анафилактический шок
Поражение печени
Задержка жидкости – отеки, АГ.